3 боб акушерлик қон кетишлари

3 БОБ
АКУШЕРЛИК ҚОН КЕТИШЛАРИ


1-мавзу.Нормал жойлашган йўлдошнинг муддатидан аввал кўчиши

1. 
   Таърифи, этиологияси ва НЙМК хавф омиллари
   

Туғруққача қон кетиши (ҳомиладорликнинг 2-нчи ярмида қон кетиши) – бу ҳомиладорликнинг 22 ҳафтасидан сўнг ва туғруқ бошлангунча генитал трактдан қон кетиши. Ҳомиладорликнинг 2-нчи ярмида қон кетишига кўпинча нормал жойлашган йўлдошнинг муддатидан аввал кўчиши ва йўлдошнинг туғруқ йўлига тушиб қолишисабаб бўлади. Ҳомиладорликнинг 2-нчи ярмида қон кетиши даврийлиги 2-5% ни ташкил этади. Қон кетишининг ушбу турини, кўпинча олдиндан билиб бўлмайди, аёлнинг аҳволи эса қон кетишидан аввал, қон кетаётганда, ёки қон кета бошлаганда ёмонлашади.
Туғруқ кучлари таъсири остида, ёки қорин бўшлиғи органларининг жароҳатланиши, шу жумладан, йўл-транспорт ҳодисалари оқибатида олинган жароҳатлар натижасида бачадоннинг ёрилиши ҳам туғруққача ялпи қон кетишига сабаб бўлиши мумкин, аммо бу камдан кам учрайди.

Нормал жойлашган йўлдошнинг муддатидан аввал кўчиши (НЙМК) – бу бачадон танаси ва тубида жойлашган йўлдошнинг ҳомила туғилишидан аввал кўчишидир (ҳомиладорлик пайтида, туғруқнинг биринчи ва иккинчи даврларида).

Эпидемиология:

1. 
   НЙМК учраши даврийлиги – барча ҳомиладорликнинг 0,5-1,5%
   
2. 
   НЙМК нинг 60% гача бўлган қисми ҳомиладорликнинг 37 ҳафтасигача бўлган даврда учрайди
   

НЙМКнинг 1/3 ҳолати ялпи қон кетишига, геморрагик шок ва ДВС-синдромга сабаб бўлади

3. 
   НЙМК да оналар ўлими 1,6 дан 15,6% гача бўлган ҳолатни ташкил этади
   
4. 
   НЙМК перинатал ўлимнинг 30-50% га сабаб бўлади (ҳар иккинчи ҳомила нобуд бўлади)
   

НЙМК этиологияси
Нормал жойлашган йўлдошнинг муддатидан аввал кўчишининг бирламчи сабабини ҳар доим ҳам аниқлаб бўлмайди.
Кўпинча йўлдошнинг кўчишига оғир, ҳар доим ҳам клиник аниқланмаган патологик ҳолатларнинг якуний босқичи деб қараш керак, уларнинг патогенезида васкулопатия (қон томирлари деворларининг шикастланиши) муҳим аҳамиятга эга.
Бачадон-плацентар комплекс соҳасидаги томирга оид бузилишлар ҳар қандай бошқа қўшимча таъсир остида йўлдошнинг кўчишига олиб келадиган мойилликка оид омиллар ҳисобланади: механик жароҳатланиш, қоринга йиқилиш, унга зарб берилиши, автоавария, кучли йўтал ва ҳ.з. каби.
Ҳомиладорлик пайтида НЙМК га қуйидагилар сабаб бўлади:

1. 
   соматик патология (турли хил генезисга эга артериал гипертензия, гломерулонефритлар, пиело­нефритлар, эндокринопатиялар);
   
2. 
   аутоиммун ҳолатлар (антифосфолипидсиндром, тизимли тери сили), бу эса оналик ва ҳомила тўқималарининг иммун конфликтига сабаб бўлиб, битиб кетмаслик реакциясига олиб келиши мумкин;
   
3. 
   аллергик реакциялар (доривор воситаларга, плаз­мага, декстранларга, оқсилли препаратларга, гемотрансфузияга);
   
4. 
   бачадаоннинг ривожланиш аномалиялари (икки шохли, эгарсимон) ва шишлар (миомалар). Йўлдош миоматоз тугунлар соҳасида жойлашганда НЙМК эҳтимоли ошади.
   

Туғруқ пайтида НЙМК қуйидаги ҳолларда кузатилиши мумкин:

1. 
   кўп сувлилик, сув кетиб қолиши пайтида;
   
2. 
   кўп ҳомилаликда, биринчи ҳомила туғилганидан сўнг, бунда бачадон ичи ҳажми кескин камаяди ва бачадоннинг яққол қисқариши кузатилади;
   
3. 
   киндик қисқа бўлганда ва ҳомила пуфаги кеч ёрилганда, бунда ҳомила ҳаракатланганда йўлдош қисқа киндик билан тортилиши туфайли кўчади, ёки бачадон бўйи тўлиқ очилганда ҳам ҳомила қобиғи ёрилмаслиги туфайли кўчиши мумкин;
   
4. 
   утеротоник воситалар юборилиши туфайли бачадоннинг гиперстимуляцияси туфайли;
   
5. 
   НЙМК ка акушерлик операциялари: ташқи акушерлик бурилиши, амниоцентез сабаб бўлиши мумкин.
   

Йўлдошнинг кўчиши децидуал қобиққа қон қуйилишидан бошланади, ва бу децидуал қобиқнинг бачадоннинг тўрсимон қобиғидан кўчишига сабаб бўлади. Томирларнинг ёрилиши кучайиб бориши оқибатида гематома ҳосил бўлади, ва йўлдошнинг ушбу участкаси кўчишига, унинг сиқилиши ва деструкциясига олиб келади.

Йўлдошнинг кичик участкасида бошланган кўчиш, кейинчалик у ёки бу сабабларга кўра давом этмаслиги мумкин; қон қуйқаси аста-секин зичлашади ва қисман сўрилиб кетади, йўлдош кўчган жойда инфарктлар ва туз чўкиндилари ҳосил бўлади. Туғруқдан сўнг йўлдош синчиклаб текширилганда уларни осонлик билан топиш мумкин.
Айрим ҳомиладор аёлларда йўлдошнинг кўчиши тезлик билан кенгайиб бориши мумкин. Бачадон чўзилгани сайин гематома ўсиши оқибатида миометриянинг контрактиль лаёқати камаяди, бунинг натижасида йўлдош кўчиши соҳасидаги йўлдош майдонининг томирлари тортилмайди ва улардан қон кетиши давом этиши мумкин. Тўпланиб бораётган қон бачадон деворидан қобиқлани кўчиради ва жинсий йўллардан ташқарига оқади.
Қон ташқарига йўл топа олмаса, бачадон девори билан йўлдош орасида гематома шаклида тўпланиб боради (1 расм). Бунда қон “йўлдошга ҳам, миомерияга ҳам сингиб боради, бу бачадон деворларининг ҳаддан зиёд чўзилишига олиб келади. Бундай чўзилиш шунчалик жиддий бўлиши мумкинки, бачадон деворида ёриқлар пайдо бўлиб, сероз қобиғигача ва ҳатто унинг устига ҳам тарқалиб кетади. Бунда бачадон девори тўлиқ қонга тўйинади, ва у бачадон олди ҳужайраларига, қатор ҳолларда эса – сероз қобиғи ёриқларидан қорин бўшлиғига сингиб кетиши мумкин. Бундай патологик ҳолат бачадон-плацентар апоплексия деб аталади. У илк бор A.Couvelaire томонидан таърифланган ва "Кувелер бачадони" деб аталади. Кувелер бачадонида туғруқдан сўнг кўпинча миометриянинг қисқариш лаёқати бузилган бўлади, ва бу атонияга, ДВС-синдром ривожланишига, ялпи қон кетишига олиб келади.

1-расм.

Марказдаги НЙМК ретроплацентар гематома ҳосил бўлиши билан бирга (гематома стрелка билан кўрсатилган)