Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017

 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002071 
1. 
ХОБЛ, тяжёлое течение, в фазе обострения. Эмфизема лёгких. 
Дыхательная недостаточность 3 степени. Хроническое лёгочное сердце в фазе 
декомпенсации. Недостаточность кровообращения IIБ по правожелудочковому типу, 3 
функциональный класс. Асцит. 
2. 
У больного имеются экзогенные факторы риска ХОБЛ - индекс курящего человека 25 
лет, работа на вредном производстве. 
Длительное течение заболевания, проявляющегося продуктивным кашлем с частыми 
обострениями, симптомы необратимой обструкции верхних дыхательных путей, дыхательной 
недостаточности, хронического лёгочного сердца с застойной сердечной недостаточностью по 
правожелудочковому типу. Наличие нейтрофильного лейкоцитоза, гипертермии, гнойной мокроты 
свидетельствует о фазе обострения ХОБЛ. Имеются рентгенологические признаки, характерные для 
ХОБЛ - диффузное усиление лёгочного рисунка, проявления эмфиземы лёгких. На ЭКГ - признаки 
перегрузки правого желудочка. В клиническом анализе крови - вторичный эритроцитоз, что 
свидетельствует о существовании длительной выраженной гипоксемии. 
3. 
Дыхательная недостаточность 3 степени. 
Эмфизема лёгких. 
Вторичные бронхоэктазы (?) 
Хроническое лёгочное сердце в фазе декомпенсации. 
Недостаточность кровообращения 2б по правожелудочковому типу, 3 функциональный 
класс. Асцит. 

---

Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017 
160 
Вторичный эритроцитоз. 
Согласно шкале mMRC у больного очень тяжёлая одышка, которая делает невозможным 
выход из дома и возникает при минимальной физической нагрузке, что соответствует 3 степени 
дыхательной недостаточности. 
О хроническом лёгочном сердце в фазе декомпенсации свидетельствует застойная 
сердечная недостаточность, гепатомегалия, асцит, признаки перегрузки правых отделов сердца на 
ЭКГ. Вторичный эритроцитоз свидетельствует о выраженной гипоксемии. 
4. 
Ведущее значение в диагностике ХОБЛ имеет исследование функции внешнего 
дыхания. Обязательным является определение следующих показателей: жизненная ёмкость лёгких 
(ЖЕЛ), фиксированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), объём форсированного выдоха за 
первую секунду (ОФВ1) и значение ОФВ1/ФЖЕЛ. Критерием диагноза ХОБЛ является величина 
отношения ОФВ1/ФЖЕЛ<70%. 
Компьютерная томография грудой клетки помогает уточнить не только характер эмфиземы, 
но и обнаружить бронхоэктазы. 
Эхокардиография позволит уточнить состояние правых отделов сердца и определить 
лёгочную гипертензию и степень её выраженности. 
Цитологическое исследование мокроты даёт информацию о характере воспаления и его 
активности. 
Необходимо проведение бактериоскопического и бактериологического исследования 
мокроты с использованием современных методик (ПЦР, ДНК диагностика). 
5. 
При ХОБЛ тяжёлой степени базисной терапией является регулярное лечение 
длительно действующими бронходилататорами: 
формотерол, сальметерол (по 1 ингаляции 2 раза в день), индакатерол (по 1 ингаляции 1 раз 
в день), тиотропия бромид (по 1 ингаляции 1 раз в день), гликопиррониум (по 1 ингаляции 1 раз в 
день). 
Так как у больноо ХОБЛ тяжёлого течения, то ему показана тройная терапия: 
тиотропия бромид + серетид или симбикорт или фостер. При наличии вязкой мокроты 
показана муколитическая терапия. Наиболее эффективен амброксол (лазолван). В связи с 
обострением ХОБЛ показана парентеральная терапия системными глюкокортикостероидами в 
среднетерапевтических дозах (эквивалентно 30-40 мг пренизолона), сроком не более 2 недель с 
постепенной полной отменой. Показана антибактериальная терапия респираторными 
фторхинолонами (левофлоксацин, моксифлоксацин). Коррекция гипоксии с помощью 
оксигенотерапии.