Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017

 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002075 
1. 
Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, тип I, острейшая стадия. 
Желудочковая экстрасистолия 3 (Lown, Wolf). Сердечная недостаточность II функционального 
класса (Killip). 
2. 
Критерии инфаркта миокарда: 
наличие биомаркеров некроза кардиомиоцитов в сочетании хотя бы с одним из следующих 
признаков: 
симптомы ишемии; 
эпизоды подъёма сегмента ST на ЭКГ или впервые возникшая полная блокада левой ножки 
пучка Гиса. 
У больного с предшествующим анамнезом ишемической болезни сердца, стенокардии 
напряжения развивается клиническая картина острого коронарного синдрома в качестве первичного 
коронарного события. На ЭКГ - достоверные признаки повреждения миокарда передней стенки 
левого желудочка с охватом верхушки, маркеры некроза миокарда. 
3. 
Желудочковая экстрасистолия 3 градации (Lown, Wolf). В условиях электрической 
нестабильности миокарда у больного в остром периоде инфаркта миокарда желудочковая 
экстрасистолия высоких градаций является триггером жизнеопасных желудочковых аритмий. 
Сердечная недостаточность II функционального класса (Killip) - у больного имеются 
одышка, акроцианоз, влажные хрипы в нижних отделах лёгких. 
4. 
Экстренная коронароангиография. 
Непрерывный мониторинг ЭКГ, АД, СИ. 
Экстренная эхокардиография с допплерографией. 

---

Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017 
163 
Рентген грудной клетки. 
Маркеры повреждения миокарда в динамики. 
КОС крови в динамике. 
Креатинин крови, глюкоза, липидный спектр. 
5. 
Основные лечебные задачи: 
купирование болевого синдрома; 
торможение процесса тромбообразования в коронарной артерии; 
восстановление кровотока по коронарной артерии и профилактика её ретромбоза; 
гемодинамическая и нейрогуморальная разгрузка сердца. 
Для купирования болевого синдрома у больного с развивающимся отёком лёгких 
предпочтительно внутривенное медленное введение морфина 2-4 мг. 
Ингаляция кислорода (со скоростью 2-8 литров в минуту) – при сохраняющейся ишемии 
миокарда и явном застое в лёгких. 
Бета-блокаторы липофильные показаны всем пациентам с ОКС, признаками дисфункции 
левого желудочка (снижение смертности больных, ограничение зоны инфаркта, уменьшение 
частоты нарушений ритма, снижение частоты разрывов миокарда). 
Аспирин показан всем больным с ОКС, начальная доза 150-300 мг (без кишечнорастворимой 
оболочки), затем 75-100 мг/с (I-A). 
Ингибиторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов (Тикагрелол, Прасугрель, Клопидогрель) 
должны быть назначены всем больным с ОКС в дополнении к Аспирину, как можно раньше, при 
отсутствии 
противопоказаний 
(высокий 
риск 
кровотечений). 
Продолжительность 
комбинированного лечения 12 месяцев. 
Тикагрелол (180 мг начальная доза, 90 мг 2 раза в день - поддерживающая доза) 
рекомендуется всем пациентам среднего и высокого риска коронарных событий (например - 
высокий уровень тропонинов). 
Применение антикоагулянтов рекомендуется всем больным в дополнение к 
антитромбоцитарной терапии. 
Больным с ИМ с подъёмом сегмента ST, поступающим в больницу с возможностью ЧКВ, 
должно быть выполнено ЧКВ в течение 90 минут после первого контакта с медицинским 
работником: ангиопластика и стентирование инфаркт-ассоциированной коронарной артерии. 
Если коронарное вмешательство не может быть выполнено в течении 120 минут от первого 
контакта с медицинским работником - показано проведение тромболизиса с последующим 
выполнением коронарографии: незамедлительно при неэффективном тромболизисе и в сроки 3-24 
часа при эффективном тромболизисе с проведением ангиопластики и стентирования инфаркт-
ассоциированой артерии, если сохраняется функционально значимый стеноз.