Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017

 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003303 
1. 
Феохромоцитома. АГ 3 степени. Гипертрофия миокарда левого желудочка. 
Гипергликемия натощак. Риск ССО 4 (очень высокий). 
2. 
Диагноз «Феохромоцитома» установлен на основании кризового течения АГ с 
подъёмами АД до 200/110 мм рт. ст., сопровождающимися характерной клиникой (головной болью, 
головокружением, сердцебиением, чувством беспокойства, страха, дрожью во всем теле, 
потливостью), продолжительностью от нескольких минут до 1 часа и самостоятельным 
прекращение криза. 

---

Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017 
250 
Диагноз подтверждается данными осмотра – кожа бледная, влажная, нормальные значения 
АД вне криза. При обследовании выявлена гипергликемия натощак с повышение глюкозы 
сыворотки до 6,4 ммоль/л, что также характерно для данного заболевания. 
Диагноз «артериальная гипертензия (АГ)» установлен на основании жалоб пациентки на 
нестабильность АД, данных анамнеза (пациентка отмечает повышение АД в течение года); 
установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приема – 200/110 мм рт. 
ст. Степень риска ССО поставлена на основании наличия 3 степени АГ и субклинического 
поражения органов-мишеней – ГМЛЖ (на ЭКГ индекс Соколова-Лайона - 38 мм), факторы риска – 
семейный анамнез. 
3. 
Пациентке рекомендовано проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок 
миокарда, диастолической и систолической функции, состояния клапанного аппарата; УЗИ 
надпочечников и парааортальной области для визуализации образования в проекции 
надпочечников, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием 
для уточнения локализации и размеров образования. Консультация окулиста и проведение 
офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии. 
Лабораторно: натрий и калий сыворотки крови, тест толерантности к глюкозе, HbA1c, 
исследование метаболитов катехоламинов (ванилинминдальной кислоты, метанефрина и 
норметанефрина) в суточной моче, повышение которых свидетельствует о наличии гормонально 
активного образования мозгового вещества надпочечников. 
4. 
Медикаментозное лечение: селективные α-адреноблокаторы. Препараты этой группы 
препятствуют прохождению сосудосуживающих импульсов через адренергические синапсы и 
вызывают за счёт этого расширение артериол и прекапилляров. Кроме того, они улучшают 
углеводный и липидный обмены, повышают чувствительность тканей к инсулину, улучшают 
почечную гемодинамику. Препарат выбора – Доксазозин в дозе 1-2 мг в сутки. В дальнейшем могут 
быть присоединены β- блокаторы. Монотерапия β- блокаторами без достаточной блокады α-
адренорецепторов может привести к резкому повышению АД. 
Рекомендации по немедикаментозной терапии: ограничение тяжёлых физических нагрузок 
(возможны умеренные аэробные нагрузки - ходьба, плавание), минимизировать стрессовые 
ситуации (при необходимости прибегнуть к помощи психотерапевта). 
5. 
Пациентке показано обследование и начало медикаментозной терапии на 
амбулаторном этапе совместно с врачом-кардиологом, затем осмотр врача-хирурга и 
госпитализация в отделение эндокринной хирургии для оперативного лечения. 
С учётом нестабильного течения АГ, участившихся эпизодов повышения АД, пациентка 
нетрудоспособна, ориентировочный срок пребывания на листке нетрудоспособности 5-9 дней. 
Показания для направления в бюро медико-социальной экспертизы отсутствуют. 
В дальнейшем пациентке противопоказана работа, связанная с физическим и умственным 
напряжением средней и тяжёлой степени; напряжением брюшного пресса, вибрацией и 
воздействием профессиональных вредностей, работа в неблагоприятных микроклиматических 
условиях.