Ответы к ситуационным задачам для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017

 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002061 
1. 
Миокардитический кардиосклероз. Синдром слабости синусового узла: синдром 
тахикардии-брадикардии. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма. Синоатриальная 
блокада 2 степени. Синдром Морганьи-Адамса-Стокса. 
2. 
У больной с миокардитом в анамнезе имеют место комбинированные нарушения 
ритма и проводимости: пароксизмальная фибрилляция предсердий (ЭКГ1) и стойкая синусовая 
брадикардия, синоатриальная блокада 2 степени (ЭКГ 2), что является проявлением синдрома 
тахикардии-брадикардии (синдром Шорта) как одно из клинических проявлений синдрома слабости 
синусового узла на фоне органического поражения миокарда вследствие миокардитического 
кардиосклероза. На ЭКГ 2 наблюдается выпадение отдельного сердечного цикла с удлинением 
интервала P-P во время паузы вдвое. Был однократно эпизод кратковременной потери сознания, 
который можно расценить как синдром Морганьи-Адамса-Стокса. 
3. 
Следует проводить дифференциальный диагноз с ваготонической дисфункцией 
синусового узла. У пациентов среднего возраста ваготоническая дисфункция синусового узла, как 
правило, является следствием висцеро-висцеральных рефлексов, и в её основе лежат хронические 
заболевания внутренних органов. В ЭКГ-картине у таких пациентов превалирует синусовая 
брадикардия, отсутствуют резкие переходы от брадикардии к тахикардии, эпизоды синоатриальной 
блокады и синдром Морганьи-Адамса-Стокса. У больной нет данных за хронические заболевания 
внутренних органов, но есть органическое поражение миокарда после перенесённого миокардита. 
4. 
С целью уточнения диагноза показана чреспищеводная электрокардиостимуляция с 
медикаментозной денервацией. При проведении последней наиболее важные показатели – время 
восстановления функции СУ (интервал от последнего электрического стимула при прекращении 
ЭКС до первого самостоятельного синусового сокращения) и корригированное время 
восстановления функции СУ (разница между временем восстановления функции СУ и R-R 
интервалом, предшествующим ЭКС). Значение первого из них не должно превышать 1500 мс, а 
второго – 525 мс как на фоне исходного ритма, так и после медикаментозной денервации. 

---

Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017 
157 
5. 
У больной – синдром слабости синусового узла с нарушениями ритма, требующими 
назначения антиаритмических препаратов, которое в условиях нарушенной проводимости 
невозможно. Это является абсолютным показанием к постоянной электрокардиостимуляции в 
режиме DDDR. Учитывая, что у больной – синдром тахикардии-брадикардии, показана 
одновременная имплантация антиаритмического устройства – кардиовертера. В дальнейшем на 
фоне постоянной ЭКС возможно назначение антиаритмических препаратов.