Методические рекомендации для преподавателей по проведению практических занятий

Задача 5

1.Открытый артериальный проток.
2.Консультация хирурга. Лечение хирургическое – перевязка или рассечение протока после его прошивания у детей старше 6 месяцев, желательно до развития необратимых изменений в сосудах легких.
3.Ангиография (контрастное вещество, введенное в аорту, интенсивно заполняет легочную артерию и ее ветви).
4.С септальными пороками.
5.Старше 6 месяцев.
6.Жалобы на одышку, неактивное сосание, частые ОРВИ, бронхиты, пневмонии в связи с обогащением малого круга кровообращения.

Задача 6

1.ВПС ДМПП (овальное окно).
3.Обогащение малого круга кровообращения.
4.При рождении ребенка в системе легочной артерии падает (поэтому может не быть клиники). В левых отделах сердца с этого времени давление выше, чем в правых отделах. Перепад давления сопровождается сбросом крови в правые отделы сердца и легочную артерию с увеличением объема малого круга кровообращения.
5.Декомпенсированная стадия.
6.Кардиолог, хирург.
7.Гликозиды назначаются при острой сердечной недостаточности, курсы витаминов, АТФ, К, глютаминовая кислота.


Тема: Семиотика органов мочевыделения.
Цель занятия: Изучить возрастные особенности АФО органов выделительной системы у детей, выработать у студентов навыки по целенаправленному сбору анамнеза, по методике обследования органов мочевой системы у детей, выявлению и интерпретации семиологии и результатов лабораторно-инструментальных обследований у нефрологических больных.
Общее время занятия: 5 часов
Оснащение:
Стенд «Детская нефрология»
Таблицы: «Схема строения нефрона», «Основные показания лабораторного исследования детей» и «Нефротический и нефритический синдромы»
Альбом «Основные почечные синдромы и семиотика нефропатий у детей»
Рентгенограммы с различными вариантами строения почек и изменениями почек при различных патологиях
Подбор анализов крови, мочи больных с нефропатологией.
Набор тестов для исходного и заключительного контроля, ситуационные задачи
Место проведения занятия: учебная комната №1, №2 нефрологическое отделение ЯОДКБ .
План проведения занятия:
10-00-10-10. Программированный контроль по теме.
10-10-11-30. Собеседование со студентами по заданной теме. Во вступительном слове преподаватель отмечает, что заболевания почек в детском возрасте занимают второе место по частоте после ОРВИ. Особенностью детской нефрологии является большая частота врожденной и наследственной патологии почек. Наследственный и врожденный характер их должен заподозрить: и терапевт у больного у ХПН, гипертонией, стигмальными знаками соединительной ткани, и хирург-травмотолог – у больных с грубыми деформациями скелета, и отоларинголог – у глухонемых и тугоухих, и окулист – у больных с нарушениями зрения, и акушер-гинеколог – у беременных с нефропатиями. Проводится исходный программированный контроль. Затем разбираются следующие контрольные вопросы.

1. Строение нефрона	Нефрон – структурная единица почки, который состоит из клубочка и системы канальцев. Клубочек покрыт Боушеновской капсулой (Б.К.). В корковом слое почки расположены основная часть клубочков, в мозговом слое – система канальцев (проксимальный и дистальный отдел, петля Генле).
2. Строение мочевыводящих протоков	Дистальные канальцы переходят в собирательные трубочки (пирамиды), затем в выводные протоки, протоки заканчиваются в сосочках, который открывается в чашечках и лоханку.
3. Что образует почечный фильтр	Почечный фильтр, который осуществляет фильтрацию и диффузию плазмы образуют: 1/ клетки эндотелии капилляров клубочка 2/ эпителиальные клетки внутреннего листка Б.К. (подоциты) и расположенная между ними базальная мембрана (Б.М.) Между трабекулами (ножками) подоцитов заключено пространство, которое собирается с просветом Б.К. туда и поступает клубочковый фильтрат. Через почечный фильтр в почечные канальцы поступает вода с белками, минеральные элементы, электролиты, глюкоза. Клубочковый фильтрат – это первичная моча, той же концентрации, что и плазма, РН – 7,4
4. Что такое клубочковая фильтрация (КФ). Функция канальцев	К.Ф. - это кол-во миллилитров профильтрованной плазмы за 1 минуту в первичную мочу. Реабсорбация через мембрану клетки благодаря ферментам, фосфалипидам, белкам. В проксимальном отделе реабсорбируется белок, аминокислоты и 80% воды. В дистальном отделе и собирательных трубочках осуществляется КШР (бикарбонаты, вода, электролиты). Это поддержание обеспечиваются способностью клетки почечного эпителия секретировать НСО3, ионы водорода, аммиак, кислые валентности.
5. АФО почек у детей	К моменту рождения морфологическое созревание почек еще не закончено. Размеры почек относительно больше по отношению их масс к массе геля. Строение в первые годы жизни дольчатое. Корковый слой развит недостаточно, его созревание заканчивается к 3-5 годам. Число клубочков как у взрослых, но они менее зрелые. Объем клубочковой фильтрации снижен. Недостаточное развитие канальцев.
6. Особенности почек у детей раннего возраста	У детей младшего возраста (до 2 лет) размеры почек относительно больше по отношению к массе тела. Строение почек в первые годы жизни дольчатое. Почки более выражены, т.к. жировая капсула выражена слабо. Корковый слой развит недостаточно, клубочки менее зрелые. Недостаточно развиты почечные канальцы, юкстагломерулярный аппарат не сформирован. В результате фильтрующая поверхность почки в несколько раз меньше, ниже фильтрационные давление, К.Ф. к одному году достигает показателей взрослого.
7. Что предрасполагает к застою мочи	Более низкое расположение почек, относительно большой размер и более широкие лоханки и мочеточники, недостаточная дифференцировка, функциональные системы, особенно канальца – повышенная ранимость и усиленное слущивание эпителии слизистой оболочки, легкое информирование мочевыводящих путей -несовершенство парциальых функций почек, особенно тубулярного аппарата.
8.Предрасполагающие ф-ры к нарушению гомеостаза у маленьких детей	Грудное вскармливание компенсирует незрелость почечной ткани в раннем детстве. Для детей, находящихся на искусственном вскармливании, предрасполагающими моментами является: 1. Недостаточное введение жидкости, 2. Перегрузка белком. 3. сдвиг КШР в кислую сторону (метаболический ацидоз), 4. сниженная активность ферментов, участвующих в выведении водородных ионов (канальциевый ацидоз)

Ассистент демонстрирует перед студентами особенности обследования мочевыделительной системы у ребенка. При исследовании органов мочевыделения у детей большое внимание уделяется наследственной предрасположенности, составлению генеалогического древа, определению типа наследования, отмечая при этом не только заболевания почек у родственников, но и болезни нестабильности мембран, патологию костей, глаз, слуха.
При сборе анамнеза жизни активно выявляется патология беременности ( в т.ч. повышение А/Д, теки, патологические анализы мочи), недоношенность, выкидыши, мертворожденность; в постнатальном периоде – асфиксия новорожденного, гнойно-септические заболевания в первые недели жизни ребенка. При осмотре ребенка важно отметить признаки хронической недостаточности, интоксикации (бледность, сухость кожи и слизистых, периорбитальные тени и пр.), костные деформации, стигмы дизэмбриогенеза, отечный синдром, сердечно-сосудистый). Пальпация почек проводится при положении ребенка на спине, с согнутыми коленями, левая рука при этом располагается на поясничной области ребенка и оттесняет почку вперед навстречу правой руке, пальпирующей почку через стенку живота, которая располагается ниже реберной дуги. При исследовании мочевого пузыря используется тихая перкуссия по срединной передней линии от пупка книзу. Выявляется наличие болезненности по ходу мочеточников и в поясничной области (симптом Пастернацкого).
11-30 – 12-00. Самостоятельная работа студентов с больными проводится группами по 2-3 человека. Для курации подбираются больные с различной патологией мочевыделительнй системы. Студентам выдается методическая разработка с картой курации больных, где указана последовательность осмотра больного и задачи курации по теме.
12-00 – 12-15. Перерыв
12-15 – 13-25. Обсуждение курируемых больных. При осмотре и обследовании курируемых больных ассистент активно привлекает студентов всей группы с целью оценки, интерпретации анамнестических данных, методики исследования, заключения по результатам обследования. В процессе совместного осмотра и разбора курируемых больных большое значение уделяется обработке практических навыков, выявлению семиотики, ее диагностической значимости, а также интерпретации вспомогательных методов, лабораторно-инструментального исследования.
При объективном осмотре детей разбираются основные клинические синдромы: интоксикационный, болевой отечный, дизурический, синдром дизэмбриогенеза, гипо- или гипертензии; мочевой.

1. 
   синдром интоксикации может протекать у детей с самой различной клинической окраской. При вяло текущем процессе интоксикация проявляется астенией ребенка, бледностью кожи, синевой под глазами, понижением питания, субфебрильной температурой. Иногда интоксикация проявляется как «гриппоподобное» состояние, однократные подъемы температуры до 38 и более без видимой причины. Интоксикация может нарастать бурно в виде токсикоза: появляется головная боль, тошнота, рвота, температура до 39-40, озноб. У детей грудного возраста преобладает интоксикация по типу токсикоза с эксикозом и отставанием физического развития. Синдром дизурических расстройств нередко проявляется учащением или урежением мочеиспускания, энурезом (ночным и дневным), резкими болями при мочеиспускании и др.
   
2. 
   Отечный синдром. Отеки обычно располагаются на лице, появляются утром и к вечеру уменьшаются. До развития видимых отеков около 2-3 литров жидкости может задерживаться в мышцах, в подкожной клетчатке. Скрытые отеки выдвигаются с помощью пробы Мак-Клюра.
   
3. 
   Сердечно-сосудистый синдром у детей встречаются реже, чем у взрослых. А.Д. редко превышает возрастную норму больше, чем на 1о-40 мм рт.ст. Отмечается расширение границ сердца, приглушение тонов, систолический шум или «нечистый» первый тон на верхушке, акцент 2 тона на аорте (в случае гипертонии), изменение сердечного ритма. На ЭКГ снижение зубца Р, смещение интервалов ST, удлинение электрической систолы, изменение зубца Т, увеличение печени.
   

Самым информативным методом в диагностике болезней мочевой системы является анализ мочи. Для сбора мочи у новорожденных детей первых месяцев жизни используют колбы, пробирки, которые прикрепляют к промежности. Можно подкладывать плоское блюдо или тарелки. Предварительно проводят тщательный туалет половых органов. Для воспалительных процессов в мочевой системе характерным является L-урия в сочетании с бактериурией (посев мочи должен проводится из средней струи). Чаще обнаруживается Гр-отрицательная флора (до 85% e/coli), реже смешанная флора. Одновременно определяется чувствительность выделенной микрофлоры к антибактериальным средствам (степень бактерии 100 и более м.т в 1 мл мочи является диагностическим критерием). Цитологическая характеристика лейкоцитурии (нейтрофильная, лимфоцитарная) имеет значение для дифференцировки бактериального и абактериального процесса. Для гломерулярного поражения в мочевом осадке характерна гематурия, протеинурия (в т.ч. цилиндрурия). Обменных дисметаболических нефропатий характерно наличие кристаллурии (солей оксалатов, фосфатов, уратов). Кол-во выделительной мочи также имеет диагностическое значение. Расчет выделенной мочи проводится в зависимости от выпитой жидкости: увеличение суточного кол-ва мочи в 1,5 раза и более – полиурия, уменьшение суточного кол-ва мочи до 20-30% - олигурия.
Биохимические исследования определяют сохранность почечных функций: остаточный азот, мочевина, креатинин, холестерин, КШР, белковые фракции. Исследование клиренса эндогенного креатинина, пр. Реберга выявляет фильтрационную функцию почки. Проба Зимницкого – концентрационные колебания плотности мочи, соотношение дневного и ночного диуреза. Функциональное состояние почек определяется также по результатам радиоизотопного исследования (ренография, динамическая сцинтиграфия). Результаты в/в пиелографии оцениваются положением и размером почек, наличием патологических рефлексов и деформаций, изменению в чашечно-лохановой системе и различных обструктивных процессов.
*В случае дефицита времени заключение по курируемому больному с оформлением диагноза, плана диагностических и лечебных мероприятий подается в письменном виде на следующий день.
13-25 – 13-50. Заключительный контроль, решение ситуационных задач по теме; интерпретация результатов обследования по данным историй болезни нефрологических больных.
Воспитательное значение занятия: Закрепление у студентов практических навыков общения с ребенком и его родителями
Темы УИРС и НИРС:
УИРС предусматривает написание учебной истории развития ребенка с оценкой состояния органов мочевыводящей системы, выявлением факторов риска, в т.ч. по нефропатологии.
НИРС: «Возрастные особенности функции почек у детей».
Список литературы:
- Исаева Л.А. (ред.) «Детские болезни», М., Медицина, 2оо2
- Лекционный материал
Факультативная
«Пропедевтика детских болезней», Мазурин, Воронцов, С-Пт, 2000г.
«Детские болезни», Шабалов Н.П., 2007г., С-Пт.

Исходный контроль по теме «АФО органов мочевыделения»

Билет № 1 (9)
1. В понятие нефрон входят:
а) клубочек и система канальцев б) проксимильный и дистальный канальцы
в) клубочек г) проксимильный и дистальный канальцы, петля Генле
2. Число мочеиспусканий у новорожденных:
а) 10-15 б) 15-20 в) 20-25
3. Какой из перечисленных методов исследования характеризует концентрационную функцию почек:
а) пр. Реберга б) пр. Зимницкого в) пр. Нечипоренко г) пр. Мак-Клюра-Олдрига
4. Олигурия - это:
а) уменьшение количества выделенной мочи до 10-15%
б) уменьшение количества выделенной мочи до 20-30%
в) полное прекращение мочеиспускания
г) уменьшение количества выделенной мочи до 40-50%

Билет № 2 (10)

1. Мочевой пузырь у грудных детей расположен:
а) ниже, чем у взрослых б) выше, чем у взрослых в) на уровне сонного сочленения
2. Число клубочков у новорожденных по сравнению с взрослыми:
а) меньше б) больше в) такое же
3. По анализу мочи по Нечипоренко можно судить:
а) об оксалурии б) о бактериурии в) об уратурии г) о лейкоцитурии
4.При цистографии уточняются все перечисленные данные за исключением:
а) наличия рефлюксов б) состояния уретры
в) функционального состояния почек г) количества остаточной мочи

Билет 3 (11)

1.К возрастным особенностям развития мочеточников у детей относятся:
а) гипотонус мышечных волокон мочеточника б) извилистость мочеточника
в) гипертонус мышечных волокон мочеточника
г) хорошо развитые эластичные волокна мочеточников
2. Емкость мочевого пузыря у ребенка одного года:
a) до 150 мл б) до 200 мл в) до 300 мл г) до 350 мл
3.Клубочковую фильтрацию характеризует:
а) пр. Зимницкого б) пр. Мак-Клюра-Олдрича в) пр. Реберга г) пр. Нечипоренко
4. Ренография позволяет выявить:
а) раздельную функцию почек б) состояние функции канальцев почек
в) отсутствие одной из почек г) все перечисленное

Билет № 4 (12)

1. Какую функцию выполняет клубочек?
а) фильтрационную б) реабсорбционную
в) секреционную г) на 4-й неделе внутриутробного периода
2. Емкость мочевого пузыря у новорожденного:
a) до 30 мл б) до 50 мл в) до 75 мл г) до 100 мл
3. С помощью пр. Мак-Клюра-Олдрига определяют:
а) клиренс эндогенного креатинина б) концентрационную функцию почек
в) скрытые отеки г) осмолярность мочи
4. Показаниями к проведению в/в пиелографии является:
а) симптомы интоксикации б) недоношенность
в) аномалии развития урогенитальной области г) признаки соеденительнотканной дисплазии

Билет № 5 (13)

1. Какую функцию выполняют канальцы?
а) фильтрационную б) реабсорбционную в) секреционную г) гормонорегулирующую
2. Морфологическое созревание почки заканчивается:
а) к 3-5 годам б) в 6-7 лет в) в 10-11 лет г) в 12 лет
3. Какой из перечисленных показателей не характеризует фильтрационную способность почек:
а) клиренс эндогенного креатинина б) креатинин крови
в) уровень мочевины крови г) осмолярность мочи
4. Показаниями к проведению ангиографии является все перечисленное, за исключением:
а) стойкого повышения артериального давления б) подозрение на патологию сосудов почек
в) подозрение на опухоль почек г) дизурии
Билет № 6 (14)
1. Количество клубочкового фильтрата у детей до года по сравнению с взрослыми:
а) увеличено б) уменьшено в) относительно такое же
2. Возрастными особенностями мочевого пузыря у грудных детей являются:
а) расположен выше, чем у взрослых б) расположен ниже, чем у взрослых
в) более развита слизистая оболочка г) менее развита слизистая оболочка
д) овальная форма е) круглая форма
3. В осадке мочи в норме содержится:
а) лейкоциты б) сахар в) белок г) цилиндры гиалиновые д) эритроциты
4. Сцинтография выявляет:
а) раздельную функцию почек б) топографию почек
в) размеры почек г) все перечисленное

Билет № 7 (15)

1. Какую функцию выполняют канальцы?
а) фильтрационную б) реабсорбционную в) секреционную г) гормонорегулирующую
2. Число мочеиспусканий у новорожденных:
а) 10-15 б) 15-20 в) 20-25
3.Клубочковую фильтрацию характеризует:
а) пр. Зимницкого б) пр. Мак-Клюра-Олдрича в) пр. Реберга г) пр. Нечипоренко
4. Олигурия - это:
а) уменьшение количества выделенной мочи до 10-15%
б) уменьшение количества выделенной мочи до 20-30%
в) полное прекращение мочеиспускания
г) уменьшение количества выделенной мочи до 40-50%

Билет № 8 (16)

1. Число клубочков у новорожденных по сравнению с взрослыми:
а) меньше б) больше в) такое же
2. Емкость мочевого пузыря у ребенка одного года:
a) до 150 мл б) до 200 мл в) до 300 мл г) до 350 мл
3. В осадке мочи в норме содержится:
а) лейкоциты б) сахар в) белок г) цилиндры гиалиновые д) эритроциты
4. Ренография позволяет выявить:
а) раздельную функцию почек б) состояние функции канальцев почек
в) отсутствие одной из почек г) все перечисленное

Эталоны ответов на тесты исходного контроля «АФО органов мочевыделения»

Билет №1 (9) 1. а 2. в 3. б 4. б
Билет №2 (10) 1. б 2. в 3. б 4. б
Билет №3 (11) 1. а,б 2. б 3. в 4. г
Билет №4 (12) 1. а 2. б 3. в 4. г
Билет №5 (13) 1. б,в 2. б 3. г 4. г
Билет №6 (14) 1. в 2. а,г 3. г,д 4. д
Билет №7 (15) 1. б,в 2.в 3. е 4.б
Билет №8 (16) 1. в 2. б 3. а,г,д 4. г

Заключительный тестовый контроль по теме «АФО мочевыделительных органов»

Билет №1 (9)
1. Преобладание нейтрофилов в мочевом осадке свидетельствует:
а) о пиелонефрите б) о тубуло-интерстциальном нефрите
в) о гломерулонефрите г) о наследственном нефрите
2. К вудущим симптомам нефрологической формы ? относятся все перечисленное, за исключением:
а) нейрогенного синдрома б) абдоминального синдрома
в) протеинурия более 3г/л г) олигурии д) сердечно-сосудистый
3. Тубулоинтерстициальный нефрит может развиться при:
а) обменных нарушениях б) вирусной инфекции
в) на фоне почечного диэмбриогенеза г) всего перечисленного
4. Наследственный нефрит (с-м Альпорта) протекает со следующими симптомами:
а) гематурией б) лейкоцитурией в) тугоухостью г) интоксикацией

Билет №2 (10)

1.Для цистита характерны следующие симптомы:
а) интоксикация б) гипертермия в) боли при мочеиспускании
г) боли в поясничной области д) лейкоцитурия е) бактериурия
2. Нефротический синдром характеризуется:
а) выраженной протеинурией б) гипопротеинемией в) гипертензией
г) гиперлипидемией д) отеками е) гематурией
3. Диагноз «гипероксалурия» ставится на основании:
а) общего анализа крови б) общего анализа мочи в) биохимического анализа крови
г) биохимического анализа мочи д) посева мочи
е) антикристаллообразующей способности мочи ж) коагулограммы
4. При рахитоподобных заболеваниях первые изменения в крови касаются уровня:
а) кальция б) калия в) фосфора г) щелочной фосфатазы д) магния

Билет №3 (11)

1.Лабораторные изменения, наиболее характерные для пиелонефрита:
а) бактериурия б) гематурия в) цилиндрурия г) протеинурия д) лейкоцитурия е) азотемия
2. Острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом характеризуется:
а) умеренным отеком б) лейкоцитурией в) протеинурией г) азотемией
д) гематурией е) гиперлипидемией ж) гипертензией
3. Мочевой синдром при первичной гипероксалурии характеризуется
а) гематурией б) бактериурией в) протеинурией г) лейкоцитурией
4. В клинике фосфат. диабета отмечаются:
а) задержка роста б) гипотрофия в) вальгусная деформация костей конечностей
г) варусная деформация костей конечностей д) полиурия е) мышечная гипотония

Билет №4 (12)

1. 
   При гломерулонефрите поражается:
   

а) интерациальная ткань почек б) клубочек
в) канальцы, чашечно-лоханочный аппарат, интератиций
г) корковое и мозговое вещество почек д) слизистая оболочка мочевого пузыря

2. 
   Для пиелонефрита характерны:
   

а) симптомы интоксикации б) повышение температуры
в) боли при мочеиспускании г) боли в поясничной области д) отеки
3. Для смешанной формы хронического гломерулонефрита характерны:
а) гипотония б) выраженные отеки в) гипертония г) незначительные отеки
д) гиперлипидемия е) нормальный уровень холестерина ж) гематурия
4. Наиболее частой причиной острой почечной недостаточности у детей раннего возраста является:
а) пиелонефрит б) гломерулонефрит в) гемолитико-уремический синдром г) отравление

Билет №5 (13)

1. Для пиелонефрита характерны:
а) симптомы интоксикации б) повышение температуры в) боли при мочеиспускании
г) боли в поясничной области д) отеки
2. При нефротической форме гломерулонефрита отеки имеют следующие характеристики:
а) отеки распространенные б) пастозность век и голеней в) отеки «мягкие» г) отеки «плотные»
3. При нарушении обмена пуринов поражение почек обусловлено избыточным поступлением в почки:
а) оксалатов б) уратов в) цистина г) триптофана д) метионина
4. Острая почечная недостаточность характеризуется:
а) анемией б) олигурией или анурией в) билирубинемией г) тромбоцитопенией
д) протеинемией е) азотемией ж) гиперхолестеринемией
Билет №6 (14)
1.Для диагностики инфекции мочевой системы меньшее значение имеет:
а) общий анализ мочи б) анализ мочи на бактериурию
в) пр. Нечипоренко г) определение мочевины в крови
2. Нефротический синдром характеризуется:
а) выраженной протеинурией б) гипопротеинемией в) гипертензией
г) гиперлипидемией д) отеками е) гематурией
3. Для наследственного нефрита (с-ма Альпорта) характерны:
а) гематурия б) лейкоцитурия в) тугоухость г) интоксикация
д) прогрессирующее снижение функции почек
4. Для диагностики тубулоинтерсмициального нефрита необходимо исследовать все перечисленное, кроме: а) обмена пуринов б) тубулярной функции почек
в) морфологии почечной ткани г) количества билирубина в крови
Билет №7 (15)
1. Нефротический синдром характеризуется:
а) выраженной потеинурией б) гипопротеинемией в) гипертензией
г) гиперлипидемией д) отеками е) гематурией
2. Для пиелонефрита характерны:
а) симптомы интоксикации б) повышение температуры
в) боли при мочеиспускании г) боли в поясничной области д) отеки
3. Тубулоинтерстициальный нефрит может развиться при:
а) обменных нарушениях б) вирусной инфекции
в) на фоне почечного диэмбриогенеза г) всего перечисленного
4. Наследственный нефрит (с-м Альпорта) протекает со следующими симптомами:
а) гематурией б) лейкоцитурией в) тугоухостью г) интоксикацией
Билет №8 (16)

1. 
   Лабораторные изменения, наиболее характерные для пиелонефрита:
   

а) бактериурия б) гематурия в) цилиндрурия г) протеинурия д) лейкоцитурия е) азотемия
2. При гломерулонефрите поражаются:
а) интерстициальная ткань почек б) клубочек
в) корковое и мозговое вещество почек г) канальцы, чашечно-лоханочный аппарат
3. Наиболее частой причиной острой почечной недостаточности у детей раннего возраста является:
а) пиелонефрит б) гломерулонефрит в) гемолитико-уремический синдром г) отравление

4. 
   Для цистита характерна следующие симптомы:
   

а) интоксикация б) гипертермия в) боли при мочеиспускании
г) боли в поясничной области д) лейкоцитурия е) бактериурия

Эталоны ответов «АФО органов мочевыделения». Заключительный контроль.

Билет №1 (9) 1. а 2. б 3. г 4. а,в

Билет № 2 (10) 1.в,д,е 2.а,б,г,д 3.б,г,е 4.а,в,г

Билет № 3 (11) 1. а,д 2. а,в,д,ж 3. а,в,г 4.а,г,е

Билет № 4 (12) 1.б 2.а,б,г 3.б,в,д,ж 4.в

Билет № 5 (13) 1. а,б,г 2. а,в 3. б 4. б,е

Билет № 6 (14) 1.г 2.а.б,г,д 3.а,в,д 4.г

Билет № 7 (15) 1.а,б,г,д 2.а,б,г 3.г 4.а,в

Билет № 8 (16) 1.а,д 2.б 3.в 4.в,д,е

Ситуационные задачи по теме «АФО органов мочевыделения»

Задача №1
Ребенок, 9 лет, поступил в клинику с жалобами на головную боль, отечность лица, голеней, появление мочи цвета «мясных помоев». Ребенок от 1 беременности, 1 срочных родов. Мать ребенка страдает хроническим тонзиллитом. Раннее развитие без особенностей. Грудное вскармливание до 3-х месяцев, далее переведен на вскармливание коровьим молоком. До 2-х лет отмечались проявления экссудативно-катарального диатеза. Ребенок часто болеет ОРВИ. С 4-х лет состоит на диспансерном учете в связи с хроническим тонзиллитом. Настоящее заболевание началось через 2 недели после перенесенной ангины. При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые. Отмечается отечность лица, пастозность голеней, стоп. Зев гиперемирован, миндалины увеличен до 2-3 степени, разрыхлены, налетов нет. В легких - дыхание везикулярное. Тоны сердца несколько приглушены, систолический шум на верхушке. АД 130/95 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень – у края реберной дуги. Почки не пальпируются. С-м Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон. Суточный диурез 300-400 мл, моча красного цвета.
ОАК: Нв – 125 г/л, Эр – 4,3х10¹²/л , Z 14,3х10⁸/л, п/л 63, с – 62, э – 5, л – 22, м – 5, СОЭ – 25 мм/час.
ОАМ: кол-во – 60,0 мг, цвет – красный, прозрачн. – неполная, р.1 – 7,2, отн.плотность 1023, эпителий – 1-26 п/зр, белок –0,99 г/л, эритроциты покрыв. все п/зр, лейкоциты – 2-3 в п/зр, цилиндры зерн. 3-4 п/зр.
Биохимический ан.крови: общий белок – 67 г/л, альбумины – 53%, глобулины – α₁ 3%, α₂ 17%, β 12%, φ 15%, мочевина – 173,2 ммоль/л, креатинин – 0,127 ммоль/л, калий – 5,2 ммоль/л, натрий – 141,1 ммоль/л, холестирин – 6,0 ммоль/л, С-реактивный белок – 2 ед. Биохимия мочи: суточная протеинурия 200 мг/сут., суточная оксалурия – 160 ммоль/л/сут. Клиренс по эндогенному креатинину – 60 мл/мин
УЗИ почек: почки увеличены в размерах, контуры ровные. Отмечается повышение эхогенности паренхимы. Лоханки щелевидной формы.
Задание:

7. 
   Выделите основные синдромы заболевания.
   
8. 
   Опишите их генез.
   
9. 
   Выделите факторы риска и причины заболевания.
   
10. 
    Проведите анализ приведенных данных обследования.
    
11. 
    Дополнительные методы обследования для диагностики заболевания.
    
12. 
    Какие исследования характеризуют функциональное состояние почек?
    
13. 
    Проведите дифференциальный диагноз основных синдромов.
    

Задача №2
Ребенок, 2 лет, поступил в клинику с жалобами на отеки, редкое мочеиспускание. Ребенок от 1 беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Масса при рождении 3500 г, длина 52 см. С рождения находился на искусственном вскармливании. С 3-х мес. отмечались проявления экссудативно-катарального диатеза. Часто болеет ОРВИ. Прививки – по возрасту. Наследственность не отягощена. После перенесенной неделю назад ОРВИ на лице, конечностях, животе появились распространенные отеки, стал редко мочиться. При поступлении состояние расценено как тяжелое. Ребенок вялый, апатичный. Аускультативно: дыхание проводится во все отделы, ослаблено в задне-нижних отделах, рассеянные разнокалиерные влажные хрипы. Границы сердца: правая – на 1 см кнаружи от правого края грулины, левая – на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны приглушены. ЧСС 120 уд/мин, АД 80/40 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме, выражены симптомы асцита. Печень выступает до 5 см из под края реберной дуги. Диурез 100-150 мл/сут.
ОАК: Нв – 111 г/л, Эр – 4,2х10¹²/л , Z 13,1х10⁸/л, п/л 5, с – 45, э – 2, л – 43, м – 2, СОЭ – 32 мм/час.
ОАМ: реакция – кислая, белок –4,8 г/л, Z 3-5 в п/зр, цилиндры геалиновые 5-6 в п/зр, зерн. 3-4 в п/зр.
Биохимический ан.крови: общий белок – 35 г/л, альбумины – 45%, глобулины – α₁ 5%, α₂ 15%, β 10%, φ 25%, мочевина – 6,2 ммоль/л, креатинин – 0,065 ммоль/л, калий – 4,5 ммоль/л, кальций – 1,8 ммоль/л.
Биохимия мочи: суточный белок 6,7 г/л., суточная оксалурия – 135 ммоль/л/сут
Задание:

1. 
   Выделите основные синдромы заболевания.
   
2. 
   Опишите их генез.
   
3. 
   Выделите факторы риска заболевания.
   
4. 
   Проведите анализ приведенных данных обследования.
   
5. 
   Дополнительные методы обследования для диагностики заболевания.
   
6. 
   Какие исследования характеризуют функциональное состояние почек?
   
7. 
   Проведите дифференциальный диагноз основных синдромов.
   

Задача №3
Мальчик, 10 лет, поступил в клинику с жалобами на изменения в анализах мочи (эритроцитурия), снижение слуха. Ребенок от 2 беременности, протекавшей с токсикозом, вторых срочных родов. Масса при рождении 2800 г, длина 50 см. Период новорожденности протекал без особенностей. До года находился на грудном вскармливании. Раннее развитие без особенностей. Перенес ветряную оспу в 2 года, ОРВИ до 2-3 раз в год.
Брат (ребенок от первых родов) умер в возрасте 11 лет от почечной недостаточности, страдал снижением слуха с 3 лет. У дяди (по линии отца) – заболевание почек, тугоухость. В 3 года после перенесенного ОРВИ в анализах мочи выявлены гематурия, протеинурия до 0,99 г/л (ранее анализы мочи не сдавали). С диагнозом хронический гломерулонефрит, гематурическая форма мальчик неоднократно лечился в стационаре, эффекта от проводимой терапии не было. Отмечалось отставание в физическом развитии.
При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, масса тела 20 кг при росте 121 см. Подкожно-жировой слой развит плохо. Отеков, пастозности нет. АД 105/60 мм рт.ст. Отмечаются стигмы дизэмбриогенеза: гипертелоризм, эпикант, высокое небо, аномальная фора ушных раковин, девиация мизинцев, сандалевидная щель и синдактелия 2 и 3 пальцев на ногах. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Чес 88 уд/мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень – по краю реберной дуги. Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого – отрицательный. Диурез 900-1000 мл/сут.
ОАК: Нв – 110 г/л, Эр – 3,5х10¹²/л , лейкоциты 8,5х10⁹/л, п/л 2, с/я – 66, э – 1, л – 23, м – 8, СОЭ – 10 мм/час.
ОАМ: белок –0,9 г/л, лейкоциты 6-75 в п/зр, эритроциты покрывают все п/зр, относит. плотность - 1007.
Пр. Зимницкого: d 1002-1008, ДД 300 мл, НД 600 мг
Биохимический ан.крови: общий белок – 70 г/л, альбумины – 45%, мочевина – 6,8 ммоль/л, креатинин – 0,098 ммоль/л, холестерин – 5,3 ммоль/л, калий – 4,1 ммоль/л, натрий – 135 ммоль/л.
Аудиометрия: выявлено снижение слуха на высоких частотах
Консультация окулиста: миопия
УЗИ почек: размеры почек соответствуют возрасту. Отмечается пиелоэктазия обеих ЧЛС, расщепление ЧЛК справа.
Задание:

1. 
   Выделите основные синдромы заболевания.
   
2. 
   Проведите анализ данных анализа.
   
3. 
   Интерпретация приведенных данных обследования.
   
4. 
   Оцените физическое развитие ребенка.
   
5. 
   Какие исследования характеризуют функциональное состояние почек?
   
6. 
   При каких заболеваниях мочевой синдром характеризуется значительной эритрацитурией?
   
7. 
   Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
   

Задача №4

Девочка, 6 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в животе, учащение мочеиспускания, подъем температуры до 39^оС. Заболела 3 дня назад, когда поднялась температура до 39-39,5^оС, появились боли в животе и пояснице, учащение мочеиспускания, отмечалась рвота. Из анамнеза жизни известно, что девочка от 1 беременности, протекавшей с токсикозом второй половины (нефропатия), первых срочных родов. Масса при рождении 3200 г, длина 51 см. Раннее развитие без особенностей. С рождения находился на искусственном вскармливании. Прививки – по возрасту. Часто болеет ОРВИ (5-6 раз в год), с 3-х лет наблюдается с диагнозом: хронический тонзиллит. В 2 года перенесла острую кишечную инфекцию, дисбактериоз. У мамы девочки – хронический пиелонефрит.
При поступлении состояние средней тяжести. Девочка вялая, капризничает. Кожные покровы бледные, чистые, отмечаются периорбитальные тени, небольшая пастозность век. Стигмы дизэмбриогенеза: гипертелоризм, высокое небо, аномальная фора ушных раковин, девиация мизинцев, сандалевидная щель и синдактилия 2 и 3 пальцев на ногах.
Зев не гипермирован: миндалины увеличены до 2 размера, рыхлые. Дыхание ведикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Чес 88 уд/мин. АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации умеренная болезненность в боковых частях живота. Печень – по краю реберной дуги. Область почек не изменена. Симптом Пастернацкого – резко положительный с обеих сторон. Диурез до 600 мл/сут. Моча мутная. Стул оформлен.
Общий анализ крови: Нв – 112 г/л, Эр – 4,0х10¹²/л , лейкоциты 15х10⁹/л, п/я 7%, с – 65%, л – 19%, м – 9%, СОЭ – 30 мм/час.
Общий анализ мочи: кол-во – 60 мл, прозрачность – неполная, реакция – щелочная, белок –0,099 г/л, эпителий 5-6 в п/зр, лейкоциты 25-30 в п/зр, эритроциты 8-10 в поле зрения, относительная плотность – 1012, слизь+++, бактерии++.
Посев мочи на флору: E coli 100 тыс.м.т в 1 мл
Пр. Зимницкого: d 1008-1015, ДД 300 мл, НД 300 мг
Биохимический ан.мочи: суточные оксалаты – 165 ммоль/л/сут.
УЗИ почек: размеры почек соответствуют возрасту. Отмечается двусторонняя пиелоэктазия (1,2х1,0); расщепление ЧПС с обеих сторон, усиление эхосигнала от паренхимы почек.
Задание:

1. 
   Выделите основные синдромы заболевания.
   
2. 
   Выделите факторы риска и причины заболевания
   
3. 
   Проведите анализ приведенных данных обследования.
   
4. 
   Дополнительные методы исследования для диагностики заболевания?
   
5. 
   При каких заболеваниях в мочевом синдроме ведущей является лейкоцитурией?
   

Задача №5

Девочка, 10 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в животе, учащение мочеиспускания, подъем температуры до 38^оС. Девочка от 1 беременности, протекавшей без особенностей, первых срочных родов. Масса при рождении 3200 г, длина 52 см, закричала сразу. Грудное вскармливание до 3-х месяцев, далее переведена на вскармливание простыми смесями. До года перенесла рахит, дисбактериоз, отмечались «немотивированные» подъемы температуры. Наблюдается в связи с частыми ОРВИ, хроническим тонзиллитом. Бытовые условия – неудовлетворительные (семья живет в комнате сырой коммунальной квартиры). Бабушка и тетя по мнению мамы страдают заболеваниями почек, у мамы – хронический пиелонефрит.
Впервые изменения в анализе мочи в виде лейкоцитурии выявлены в 3 года при оформлении ребенка в дет.сад. Обследование не проводилось. В дальнейшем - в 5 и 6 лет на фоне ОРВИ отмечалась лекоцитурия, с 5 лет – энурез, эпизоды дневного недержания мочи, по поводу чего лечилась у невропатолога, без эффекта.
При поступлении состояние средней тяжести. Девочка вялая, снижен аппетит. Кожные покровы бледные, выражены периорбитальные тени. Зев умеренно гипермирован. Миндалины увеличены, рыхлые. Дыхание ведикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Чес 88 уд/мин. АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации умеренная болезненность над лоном. Печень – по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Диурез 800-900 мл/сут. Моча мутная. Стул – склонность к запорам.
Общий анализ крови: Нв – 92 г/л, Эр – 3,2х10¹²/л , лейкоциты 12х10⁹/л, п/я 6%, с – 67%, л – 20%, м – 9%, СОЭ – 20 мм/час.
Общий анализ мочи: прозрачность – неполная, реакция – щелочная, белок –0,033 г/л, эпителий 4-5 в п/зр, лейкоциты покрывают все поле зрения, эритроциты 2-3 в поле зрения, относительная плотность – 1010, слизь+++, бактерии+++.
Посев мочи на флору: Protei, E coli до 150 микр.т в 1 мл
Пр. Зимницкого: d 1008-1015, ДД 300 мл, НД 300 мг
Биохимический ан.мочи: суточный оксалан – 135 ммоль/л/сут.
Смыв на энтеробит: - яйца остриц
УЗИ почек: размеры почек не изменены. Отмечается расщепление ЧПС с обеих сторон, пиелоэктазия до 1,5х1,8 с обеих сторон, после микции пиелоэктазия справа увеличилась до 2,5х2,0 см. Остаточная моча (~20 мл)
Цистоскопия: слизистая мочевого пузыря неровная, отмечаются множественные гранулезные образования. Устье правого мочеточника…..
Задание:

1. 
   Выделите основные синдромы заболевания.
   
2. 
   Выделите предрасполагающие и причинные факторы заболевания
   
3. 
   Проведите анализ приведенных данных обследования.
   
4. 
   Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза?
   
5. 
   При каких заболеваниях мочевой синдром характеризуется лейкоцитурией, бактериурией?
   
6. 
   Какие исследования характеризуют функциональное состояние почек?