Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

Fterares
dfgftorum
Flexor carpi uinatis
Рис. 63. Топографические взаимоотношения в опе-
рационной ране при разрезе в нижней трети пред-
плечья с локтевой стороны (полусхематически)
(объяснение в тексте).

---

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, KMCIM И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНА ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА 207
денная сюда желатина, на большом протяжении отслаивает от локтевой кос-
ти гл. flexor digitorum profundus, а от лучевой — m. flexor pollicis longus.
Рис. 64. Топографические 1ззаимоотношени™в операционной ране при
разрезе в нижней трети предплечья с лучевой стороны (объяснение
в тексте).
Отделенные гноем мышцы после ликвидации флегмоны отлично опять при-
растали к костям. На основании этих наблюдений я стал вскрывать глубо-
кие флегмоны, просто продолжая вверх боковые разрезы Канавела и отсекая
от лучевой кости глубокий сгибатель большого пальца; вместе с последней
мышцей отрезаются и начинающиеся от лучевой кости волокна поверхност-
ного сгибателя пальцев и открывается промежуток между ним и глубоким
сгибателем. Весьма возможно, что отслойка гноем мышц от костей предпле-
чья служит путем для образования глубоких затеков на тыльную сторону
предплечья. При наличии затека на тыльную сторону предплечья разрез дол-
жен пройти насквозь через брюшко m. extensoris digitorum communis. На-
правление, длина и число разрезов определяются только при точном иссле-
довании пальцем и непосредственном осмотре всех гнойных затеков. Для это-
го необходимо раздвигать рану крючками и систематически исследовать все
межмышечные промежутки. Вес затеки и карманы, подкожные и межмы-
шечные, должны быть обязательно вскрыты на всем их протяжении, и под
конец операции предплечье нередко принимает вид анатомического препара-
та мышц, нервов и сосудов. Не бойтесь, однако, этого устрашающего вида:
если вы действительно анатомически правильно сделали операцию и осно-
вательно дренировали марлей и резиновыми трубками все межмышечные
промежутки, то вы будете поражены тем, с какой быстротой пойдет выздо-
ровление и как восстановится в анатомическом и даже функциональном от-
ношении беспощадно, но со знанием дела изрезанная вами рука.
Если, несмотря па анатомически правильное вскрытие всех гнойных за-
теков, не наступает быстрого улучшения, если вообще флегмона протекает с
общими септическими явлениями, то операция на кисти и предплечье долж-
на быть дополнена перерезкой всех лимфатических сосудов, а иногда и под-
кожных вен в верхней трети плеча. Надо сделать большой полукружный
разрез кожи на медиальной стороне плеча, у самой подмышечной ямки, тща-
тельно отпрепарировать плечевую фасцию и осторожно перерезать ее. При

---

208
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
этом будут перерезаны все подкожные лимфатические сосуды верхней ко-
нечности. V. axillaris, обнаженная разрезом фасции, должна быть отпрепаро-
вана, осмотрена и ощупана. Если в ней окажется тромб, то вену необходи-
мо широко вскрыть разрезом. Сосудистое влагалище подмышечных вен и
артерии также должно быть перерезано, так как в нем проходят глубокие
лимфатические сосуды
1
. Вся рана рыхло тампонируется марлей и оставляет-
Рис. 65. Обнажение срединного
нерва на предплечье (по Кадена).
1 — m. flexor digitoriim sublimis; 2 —
т. Flexor pollicis longus.
Рис. 66. Обнажение срединного не-
рва на предплечье (по Кадена).
1 — т. flexor digitorum profundus: 2 —
т. flexor pollicis longus; 3 — n. medianus.
ся совершенно открытой. Эффект такой операции иногда бывает поразитель-
ным: в ране наступает обильное нагноение, так как из перерезанных лим-
фатических сосудов вытекает лимфа или даже гной с множеством микробов,
септические явления быстро идут на убыль, и больной выздоравливает.
От сухих теоретических описаний и схематических указаний обратимся
теперь к живым примерам.
У больного Турсун М., 34 лет, 8 дней тому назад без видимой причины появился гной-
ный пузырь на конце большого пальца правой руки. Вскоре распух и разболелся весь палец, а
затем и вся кисть. Боли не давали спать по ночам. Теперь вся кисть сильно увеличена в
объеме вследствие воспалительного припухания и отека, особенно же заметна припухлость в
1
Разрез в проксимальном отделе плеча, наносимый с целью перерезки лимфатических сосудов, в
настоящее время едва ли целесообразен. Комплексное использование ряда лечебных факторов (опера-
тивное лечение, покой, специфическое лечение антибиотиками, физиотерапия и общеукрепляющее лече-
ние) дает наилучший целебный эффект. При таком лечении не только удаляется гной с находящимися в
нем микробами, но и мобилизуются все реакции организма, проявляющиеся в процессе ликвидации
инфекции (Ред.).

---

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА 209
области большого пальца, eminentiae thenar и на тыльной стороне первого межпястного про-
межутка; здесь кожа красна и лоснится, а при ощупывании определяется резкая болезнен-
ность. Напротив, в области eminentiae hypothenar давление гораздо менее болезненно. В
межфаланговом суставе большого пальца определяется патологическая боковая подвижность и
крепитация изъеденных костных поверхностей. Активные движения пальцев ограничены, но
возможны, пассивное же разгибание мизинца вызывает лишь небольшую боль. В нижней
трети предплечья (на ладонной стороне) также имеются воспалительная припухлость, красно-
та и отек. Общее состояние больного удовлетворительное, температура 37,4-38,5°, пульс 88.
Как объяснить данные исследования? Вполне ясно и несомненно все то,
что относится к большому пальцу. Первоначально кожный панариций рас-
пространился в глубину, перешел на подкожную клетчатку, сустав и сухо-
жильное влагалище; гной разлился по всему влагалищу и у слепого, прокси-
мального конца его, по-видимому, уже вышел за его пределы. Но чем вызва-
на значительная припухлость и болезненность всей ладони, что обозначает
краснота и припухлость в первой межпальцевой складке (между I и II пяст-
ными костями)? Объяснение возможно двоякое. Может быть, нагноение пе-
решло на общее сухожильное влагалище сгибателей II—V пальцев; от этого
может зависеть припухлость и боль в проксимальной половине ладони и на
локтевой стороне нижнего конца предплечья. Однако такому предположе-
нию в значительной мерс противоречит довольно свободная подвижность
мизинца, и потому более вероятным представляется второе объяснение: гной
из сухожильного влагалища большого пальца прорвался наружу в области
eminentiae thenar и разлился в глубине ладони, под сухожилиями; кроме
того, гной обогнул свободный край межкостной мышцы и образовал затек
на тыльной стороне первого межпястного промежутка. Впрочем, распростра-
нение гноя из глубины ладони сюда и вообще на тыльную сторону кисти
возможно и иным путем — вдоль сосудов, прободающих межкостные мышцы
и переходящих с тыльной стороны на ладонную; таковы для первого межпя-
стного промежутка a. radialis, а для остальных — rami communicantes между
аа. metacarpeae volares и аа. metacarpeae dorsales.
Итак, во всяком случае, несомненно, что гной мы найдем не только в
сухожильном влагалище большого пальца, но и в глубине ладони и в пер-
вом межпястном промежутке. Есть ли гной в общем влагалище II—V паль-
цев, неизвестно.
Оперировать глубокие флегмоны кисти всегда следует при обескровли-
вании по Эсмарху, так как профузное кровотечение из воспаленных тканей
очень затрудняет исследование и само по себе небезразлично. Уже поэтому
следует анестезировать не только кисть, но и всю руку. Кроме того, инъек-
ция в срединный нерв над лучезапястным суставом по способу Брауна или
моему очень затруднена воспалительной припухлостью и отеком. Ввиду это-
го я сделал операцию под регионарной анестезией плечевого сплетения по
Куленкампфу.
Прежде всего я удалил ногтевую фалангу большого пальца и скусил
щипцами Листона головку первой фаланги, на которой был сильно изъеден
суставной хрящ; затем вскрыл на протяжении eminentiae thenar сухожиль-
ное влагалище, наполненное гноем; разрез над проксимальным концом его,
на предплечье, оказался очень простым, так как здесь гной уже проложил
себе дорогу под фасцию.
После этого был сделан разрез Канавела на локтевой стороне предпле-
чья, и здесь, прежде всего, неожиданно был найден абсцесс, омывавший

---

210 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
головку локтевой кости, вдоль которой гной распространялся вверх, так что
оказалось необходимым продолжить разрез повыше. Глубже было найдено
скопление гноя между квадратным пронатором и глубоким сгибателем. Такое
распространение гноя на локтевой стороне предплечья возбудило подозре-
ние на воспаление синовиального влагалища второго-пятого сухожилий и
потому я переменил перчатки и скальпель и небольшим разрезом вскрыл это
влагалище на ладони, но оно оказалось здоровым, и разрез был зашит.
Еще один разрез я сделал на ладони, вдоль лучевого края ладонного
апоневроза, ввел через него палец в глубокое фасциальное пространство
ладони и нашел там под сухожилиями большой затек гноя.
Операция закончена вскрытием подкожного и межмышечного гнойника
на тыльной стороне первого межпястного промежутка, причем выяснено, что
он сообщался с глубоким гнойником ладони через край межкостной мышцы.
Через все разрезы введены дренажные трубки или марлевые выпускники.
Итак, наши диагностические предположения вполне оправдались. Из
сухожильного влагалища большого пальца гной вскрылся в двух местах —
в проксимальном слепом конце и по пути сухожилия между m. flexor pollicis
brevis и т. adductor pollicis; по поверхности последней мышцы он разлился
в глубине ладони, а отсюда проник на локтевую сторону предплечья вдоль
локтевой артерии и нерва.
Гнойный процесс после операции быстро затих, раны очистились и пре-
красно заживали. Несмотря на вскрытие здорового сухожильного влагалища
мизинца вторичной инфекции его не было, и через 25 дней больной выписан
с полосками грануляций на месте разрезов. Движения пальцев были очень
ограничены.
Обычная картина тендовагинальной флегмоны такова. Уколу или поре-
зу большого пальца или мизинца больные не придают значения и продолжа-
ют работать, мыть полы, даже не завязав пальца. Через 2-3 дня, а в очень
острых случаях даже на следующий день, палец начинает болеть и распуха-
ет, появляется лихорадка, в тяжелых случаях очень высокая и сопровожда-
ющаяся ознобами; боли все нарастают, становятся невыносимыми и лишают
больного сна. В амбулатории нередко назначают ихтиоловые компрессы или
делают поверхностные разрезы на тыле кисти или где попало на пальце.
В хирургическое отделение больные поступают на 5-8-й день болезни в более
или менее тяжелом состоянии. Они избегают малейших движений больной
рукой или постоянно машут ею, иногда даже кричат от невыносимой боли.
Пальцы согнуты, активное разгибание их невозможно, а пассивное встреча-
ет резкое сопротивление больного, так как вызывает сильную боль.
Поврежденный палец распух, иногда кожа над ним слегка красна. Если
флегмона ограничивается одним сухожильным влагалищем, лучевым или лок-
тевым, то разгибание пальцев все же бывает возможно; при тендовагините
мизинца почти свободны движения большого пальца, а при воспалении си-
новиального влагалища большого пальца разгибание мизинца почти не вызы-
вает боли, Но II—IV пальцы всегда согнуты, и разгибание их всегда вызы-