Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

196
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Влагалище,
сухож.сшбт
Пространствачер&
образнш мышц -*
Если инъекция производится под сильным давлением, то разрывается
вертикальная часть septi intermuscularis lateralis, и инъекционная масса про-
никает в лучевое
фасциальное про-
странство ладони
(рис. 55).
На рис. 56 по-
казано распростра-
нение желатины
при инъекции в ла-
теральное про-
странство ладони.
Эксперименты
показывают, что
глубокое срединное
пространство проч-
но отграничено от
лучевого, но клини-
ческие наблюдения
этого не подтверж-
дают. Я постоянно
видел на больных,
что septum inter-
musculare laterale
не представляет
препятствия для
Arcpalmans
sUpttficitttiS
Ligcarptraasv.
Tsndo m. palm. Longi
N. Шпаг is
Art.ulnan
Сухожилия
повешен, сгибателя
Art. radio Us
Рис. 53. Распространение желатины, впрыснутой в
сухожильное влагалище IV пальца и прорвавшей его
проксимальный слепой конец (по Руссель Бэсту).
гноя, легко распро-
страняющегося из
глубокого средин-
ного пространства в лучевое и обратно. Последнее пространство соответ-
ствует возвышению большого пальца (eminentia thenar) и промежутку меж-
ду I и II пястными костями, занятому тыльной межкостной мышцей. Оба эти
фасциальные пространства, лучевое и особенно срединное, очень важны в
патологии флегмон кисти, как это будет видно из приводимых ниже приме-
ров. Гораздо меньшее значение имеет третье фасциальное пространство,
локтевое, занятое мышцами eminentiae hypothenar; и первичные флегмоны,
и затеки из срединного пространства в нем бывают редко.
Флегмоны кисти весьма многообразны по происхождению и анатомичес-
кой локализации нагноения, но самые важные и самые тяжелые из них те,
которые начинаются с гнойного воспаления сухожильных влагалищ. Именно
эти флегмоны переходят, как правило, на предплечье, и маленькое нагное-
ние, начавшееся на пальце, через 1-2 недели превращается в грозную меж-
мышечную флегмону кисти и предплечья. Поэтому надо обратиться к флег-
монам пальцев, к этому исходному пункту флегмон верхней конечности.
Можно ли представить себе что-либо более банальное для хирурга, чем
панариций? Уделяется ли какой-либо другой болезни меньше внимания, чем
панарициям? Не поручается ли везде и всюду лечение их самым младшим
ординаторам? А между тем как важен, как мучителен для больного воспали-
тельный процесс на пальце, и как редко, как поразительно редко можно

---

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА
197
увидеть сознательное и вполне правильное лечение флегмон пальцев среди
практических врачей. В недалеком прошлом лечение согревающими компрес-
Рис. 54. Распространение желати-
ны по червеобразным мышцам на
тыльную поверхность основных фа-
ланг и межпальцевых промежутков;
инъекция произведена в срединное
фасциальное пространство ладони
вблизи основания III пальца (по
Руссель Бэсту).
Рис. 55. Распространение желатины при
инъекции в срединное фасциальное ложе
ладони; вкол иглы произведен вблизи осно-
вания III пальца (по Руссель Бэсту).
При повышении давления желатина может проникнуть
в фасциальное пространство мышц thenar, разрушив
перегородку между этим пространством и срединным
пространством ладони, как было в этом случае.
сами составляло у нас правило, а недостаточный разрез без всякой анесте-
зии или при замораживании эфиром, хлорэтилом — обычное явление в
сельских амбулаториях. Впрочем, в последние годы в советской печати
появился ряд статей о панариции. Панарицию посвящены книги Зайцева,
Рыжих и Фишман.
Всякий панариций в начальной стадии — это флегмона подкожной
клетчатки, начинающаяся на ладонной поверхности, обычно в мякоти ногте-
вой фаланги (panaritium subcutaneum) или на тыльной поверхности, в кож-
ных валиках по краям ногтя или под корнем его (paronychia). Это воспаление
имеет наклонность прогрессировать и переходить в омертвение подкожной
клетчатки. Инфекция, занесенная, например, уколом в мякоть пальца, при-
водит к нагноению в толстом слое подкожной клетчатки, пронизанной всю-
ду вертикально расположенными фиброзными пучками, соединяющими кожу
с надкостницей фаланги или с сухожильным влагалищем. Эти-то переплета-

---

198
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
ющиеся фиброзные пучки, придающие подкожной клетчатке мякоти пальца
ячеистое строение, препятствуют свободному воспалительному припуханию
ее, удерживают воспалительный экс-
судат под давлением, от чего зависят
жестокие боли; это же препятствие
свободному распространению гноя
служит причиной омертвения клет-
чатки и перехода нагноения на фа-
лангу или сухожильное влагалище.
Совершенно ясно, что самый ранний,
глубокий и обширный разрез необхо-
дим при подкожном панариции, и он
имеет совсем не ту цель, какая с ним
обычно связывается в представлении
неопытного врача. Обычно полагают,
что цель эта сводится лишь к откры-
тию пути для выхода гноя, и потому
в начальной стадии панариций не
оперируют, полагая, что гноя еще
нет, или делают короткий и поверх-
ностный разрез, ожидая найти не-
много гноя на небольшой глубине.
А между тем цель разреза состоит
в устранении тех условий, которые
делают всякий подкожный панари-
ций опасным, — в устранении на-
пряжения тканей. Пусть еще нет
гнойного экссудата или количество
его ничтожно, тем не менее разрез
всегда должен начинаться на самой
верхушке пальца, у ногтя, и доходить
до уровня головки средней фаланги,
а в глубину всегда, даже в самых
ранних случаях, непременно до кос-
ти. Этого мало: надо направить нож из этого разреза вправо и влево, парал-
лельно поверхности кожи, и перерезать поперек те фиброзные пучки, кото-
рые повинны в напряжении тканей. Операция, конечно, производится при
полном обезболивании инъекциями к обоим ладонным пальцевым нервам (см.
главу об анестезии).
Эффект такой ранней радикальной операции всегда бывает поразитель-
ным: жестокие боли немедленно прекращаются; воспалительный процесс
чрезвычайно быстро затихает, и устрашающий своей длиной и глубиной раз-
рез заживает почти первичным натяжением, а на его месте остается тонкий,
почти незаметный рубец.
Однако в большинстве случаев нам приходится иметь дело с более
запущенным воспалением, и при широком разрезе мы находим гнойное рас-
плавление и обширное омертвение подкожной клетчатки с ее фиброзными
пучками. Если ограничиться и здесь простым разрезом, то воспалительный
процесс и боли далеко не сразу затихнут, ибо в стороне от разреза, в
Рис. 56. Распространение желатины
при инъекции, произведенной кнару-
жи от срединной линии кисти (по
Руссель Бэсту).
При повышении давления желатина может про-
рвать фаециальную перегородку и распростра-
ниться в срединное фасинальное пространство
ладони.

---

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА 199
дальних ячейках подкожной клетчатки, остается гной, а отторжение омерт-
вевшей клетчатки будет длиться многие недели. Чтобы сразу положить ко-
нец нагноению и сократить в четыре раза продолжительность последующе-
го лечения, надо тщательно удалить ножницами всю омертвевшую клетчат-
ку так, чтобы рана приняла здоровый и свежий вид. Если и этот последний
срок для операции пропущен или если был сделан короткий и неглубокий
разрез, то нагноение почти неизбежно переходит на ногтевую фалангу; ее
надкостница, а затем и костная ткань пропитываются гноем, и вскоре фалан-
га омертвевает. Больной без конца ходит на перевязки, рана лишь уменьша-
ется, грануляции в ней становятся дряблыми и гнилыми, формируется свищ,
из которого постоянно отделяется жидкий гной, а врач все еще не догадыва-
ется, в чем дело. Если бы он прозондировал свищ, то тотчас нашел бы
шероховатую обнаженную кость. Опытный врач, однако, не нуждается в
зондировании, ибо уже чрезмерная длительность болезни после робкого раз-
реза ясно свидетельствует об омертвении фаланги. Ярким и важным призна-
ком костного панариция служит также прогрессирующее, часто безобразное
утолщение фаланги. Достаточно исследовать движения в межфаланговом
суставе, чтобы немедленно найти патологическую боковую подвижность
вследствие перехода нагноения на межфаланговый сустав и разрушения бо-
ковых связок его. Костный панариций уже перешел в суставной, как это
почти всегда бывает, и необходимо немедленно удалить омертвевшую фа-
лангу. Эта операция чрезвычайно проста, и сплошь и рядом, сделав про-
дольный разрез на ладонной стороне фаланги, вы найдете слабо связанную
с окружающими частями или даже вполне секвестрированную косточку. Од-
нако после такого разреза конец пальца нередко принимает безобразную и
непригодную для работы форму, и потому во многих случаях выгоднее сде-
лать типическую или приспособленную к форме и количеству уцелевшей
кожи экзартикулацию ногтевой фаланги.
Менее опасны, чем флегмоны мякоти пальца, нагноения, локализующи-
еся в области корня ногтя. Они почти никогда не переходят на кость и
сустав, но зато весьма нередко дают начало лимфангиитам и лимфаденитам.
Я, кажется, ни разу не видел, чтобы начавшаяся паронихия разрешилась
без нагноения; напротив, нагноение всегда распространяется под кожей, по-
крывающей корень ногтя и края его, а отсюда проникает под ноготь, и предо-
ставленный самому себе воспалительный процесс, весьма болезненный,
длится очень долго, приблизительно около месяца, и затихает лишь тогда,
когда отделится весь ноготь. Я пробовал остановить недавно начавшийся
процесс, отпрепаровывая в виде лоскута воспаленную кожу над корнем ног-
тя и подкладывая под нее марлю. Однако во многих случаях и это оказыва-
лось недостаточным, нагноение проникало все-таки под корень ногтя, и но-
готь приходилось удалять.
Обычно нам приходится оперировать в более поздний период, и тогда
производится типичная операция удаления ногтя. Остроконечную браншу
прямых ножниц вкалывают под ноготь на середине его и рассекают не толь-
ко видимую часть ногтя, но и корень его вместе с покрывающей его кожей.
Правую и левую половины ногтя захватывают пеановским пинцетом и удаля-
ют потягиванием или выкручиванием.
Замечу мимоходом, что такое простое удаление ногтя совершенно недостаточно и никог-
да не достигает цели при так называемом срастании ногтя на большом пальце ноги; здесь после

---

200 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
удаления половины ногтя непременно должна быть вырезана matrix его вплоть до фаланги и
не только в области видимой части, но и под корнем его.
Кроме паронихии, подкожного, костного и суставного панариция, неред-
ко на пальцах и вообще на кисти руки наблюдается гораздо более легкая фор-
ма гнойного воспаления, которая локализуется лишь в толще кожи (рапа-
ritium cutaneum). Гной скопляется при этом между сосочковым слоем кожи и
эпидермисом и отслаивает последний в виде пузыря. Чрезвычайно часто та-
кие гнойные пузыри служат исходным пунктом тяжелых лимфангиитов, но
нет ничего проще, как излечить такой лимфангиит, срезав ножницами гной-
ный пузырь. Это должно быть сделано чрезвычайно тщательно, чтобы не ос-
талось даже самой узкой каемки эпидермиса по краям пузыря, ибо в против-
ном случае нагноение неизбежно будет прогрессировать. Для удаления эпи-
дермиса не нужно никакой анестезии, ибо чувствительные окончания кожных
нервов заложены в сосочках кожи и в эпидермис не проникают.
Весьма нередко содержимое пузырей составляет не желтый гной, а мут-
ная кровянистая жидкость, которая просвечивает через эпидермис и имеет
почти черный цвет. Таких черных пузырей, всегда сопровождающихся лим-
фангиитом, чрезвычайно боятся не только больные, но и несведущие врачи,
принимающие их за сибирскую язву. Стоит, однако, состричь страшный пу-
зырь, и через 2-3 дня болезнь закончится
1
.
Самую опасную и тяжелую из всех форм панариция представляет
panaritium tendinosum. Воспалительный процесс в сухожильном влагалище
может быть первичным, если ранящий предмет, игла или гвоздь, непосред-
ственно проникает в сухожильное влагалище или на последнее лишь вто-
рично переходит гнойный процесс с подкожной клетчатки, надкостницы или
кости. Нагноение быстро распространяется по всему сухожильному влагали-
щу и в большинстве случаев сопровождается жестокими болями. Это
объясняется тем, что в замкнутом влагалище гной находится под высоким
давлением, не имея возможности распространяться. От этой причины зави-
сит высокая температура (39-40°), всегда сопровождающая гнойный тендо-
вагинит. Кроме жестоких самопроизвольных болей и высокой температуры,
весьма важным распознавательным признаком тендовагинита служит невыно-
симая боль при давлении над сухожилием и при самой легкой попытке со-
гнуть или разогнуть палец. Нежные складочки синовиальной оболочки, со-
единяющие сухожилие с его влагалищем (vincula tendinum), легко разруша-
ются нагноением, а в них проходят питающие сухожилие сосуды, и потому
сухожилие неизбежно омертвевает.
Уже сказанное в достаточной мере разъясняет тяжесть и опасность
гнойных тендовагинитов, но главная их опасность состоит в том, что гной,
в конце концов, выходит за пределы сухожильного влагалища, разрушая
стенки его, и распространяется в окружающей клетчатке или межмышеч-
ных промежутках. Наступает грозный момент в течении болезни: начав-
шийся на пальце тендовагинит переходит в опасную для жизни, неудержи-
мо прогрессирующую межмышечную флегмону. Куда же и как распростра-
няется гной из сухожильных влагалищ? Ответ на этот вопрос надо искать,
1
Поразительно благоприятно действует при этом смазывание поверхности corii водным раствором
метиленовой сини 0,3:100; уже через день вы найдете на месте пузыря сухую глубокую поверхность, и
лечение окончено. Так же благоприятно действует метиленовая синь при всех гнойных процессах в
верхнем слое кожи — свежеинфицированных ожогах, пиодермитах, паронихиях (Автор).

---

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА 201
конечно, прежде всего в топографической анатомии. Важнейший в клини-
ческом отношении факт состоит в том, что только с двух крайних пальцев,
большого и мизинца, нагноение может распространиться на предплечье. Ко-
нечно, все пальцы имеют сухожильные влагалища, но на II, III и IV пальцах
эти влагалища доходят только до основания первой фаланги, и в дистальной
половине ладони сухожилия этих пальцев не имеют влагалищ; только в
проксимальной части ладони и в canalis carpalis они снова одеваются сино-
виальным мешком, составляющим общее влагалище для всех них и для сухо-
жилий V пальца; по последним сухожилиям влагалище распространяется на
палец и доходит до основания ногтевой фаланги. Правда, в редких случаях
и сухожильное влагалище IV пальца сообщается с общим синовиальным вла-
галищем, и тогда нагноение последнего может исходить из IV пальца.
Таким образом, при повреждении и инфекции сухожильного влагалища
где-либо на мизинце инфицируется весь обширный синовиальный мешок,
общий для 2-5-го сухожилий. Большая часть этого мешка расположена под
lig. carpi transversum, но проксимальная часть выходит из-под верхнего края
этой связки и слепо оканчивается на 1-2 см выше него.
Описанное сухожильное влагалище в некоторых случаях сообщается с
полостью лучезапястного сустава на уровне ossis hamati, и этим важным ана-
томическим фактом объясняется возможность гнойного воспаления сустава
при тендовагините, начавшемся на мизинце.
Сухожилие большого пальца имеет отдельное влагалище, одевающее его
на всем пути по пальцу, по eminentia thenar и в canalis carpalis. На предпле-
чье оно слепо оканчивается на том же уровне, где и общее влагалище 2-5-го
сухожилий, т. е. на палец выше lig. carpi transversum. На пути в canalis
carpalis тонкие стенки обоих синовиальных мешков соприкасаются, и пото-
му нагноение, первично возникшее в одном из них, легко переходит на дру-
гой. В редких случаях имеется и анатомическое сообщение между ними.
За пределы сухожильного влагалища гной может распространиться где
угодно на всем пути его; однако на пальцах это редко имеет место, так как
здесь синовиальное влагалище подкреплено фиброзным, состоящим из попе-
речных, косых и перекрещивающихся пучков (ligg. annularia, obliqua, cru-
ciata). Я неоднократно наблюдал выхождение гноя из сухожильного влагали-
ща большого пальца на пути его среди мышц eminentiae thenar. Сухожилие
проходит здесь между m. flexor pollicis brevis и т. adductor pollicis, по повер-
хности последней мышцы разливается гной, если он прорвется из влагалища
по пути его в eminentiae thenar. Образуется флегмона лучевого фасциально-
го пространства ладони, но почти всегда дело этим не ограничивается; гной
легко разрушает septum intermusculare и образует затек в глубокой части
срединного фасциального пространства ладони между сухожилиями сгибате-
лей и межкостными мышцами.
В этом же глубоком анатомическом промежутке ладони разливается
гной, если он выйдет за пределы общего синовиального мешка, одевающего
сухожилия II—V пальцев в проксимальной части ладони.
Однако чаще всего прорыв гноя из обоих синовиальных влагалищ (боль-
шого пальца и II—V) происходит в проксимальных концах их, на предплечье,
и тогда неизбежно развивается межмышечная, очень глубокая флегмона
предплечья.

---

202
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Рис. 57 показывает, куда и как распространяется при этом гной. Он
иллюстрирует чрезвычайно важный факт первичной, очень глубокой лока-
лизации гноя на предплечье. На трупе окрашенная жидкость, впрыснутая в
общее сухожильное влагалище И—V пальцев, при повышении давления раз-
ливается так, как показано на рисунке, т. е. преимущественно позади сухо-
жилий глубокого сгибателя пальцев, следовательно, в самом глубоком анато-
мическом промежутке ладони, только что описанном, а на предплечье — по
поверхности квадратного пронатора и по межкостной перепонке.
Весьма важно знать, что такая глубочайшая локализация флегмоны мо-
жет быть в первое время единственной, и в более поверхностных проме-
жутках, как, например, в промежутке между поверхностным и глубоким сги-
бателями пальцев или под фасцией пред-
плечья вы гноя не найдете, тогда как в
membrana interossea он уже есть.
Рис. 57. Распространение в глубо-
ком межмышечном пространстве
предплечья инъекционной массы,
введенной под повышенным давле-
нием в общее сухожильное влагали-
ше II —V пальцев.
1 — m. flexor digitorum sublimis; 2 —
т. flexor digitorum profundus; 3 — сухожи-
лия обоих сгибателей пальцев.
Рис. 58. Глубокий слой обла-
сти предплечья, в котором
образуются затеки при тендо-
вагинитах I и V пальцев.

---

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА 203
На рис. 58 вы видите тот самый глубокий анатомический слой предпле-
чья, в котором образуется этот важнейший затек при тендовагинитах боль-
шого пальца и мизинца. Но могут образоваться и более поверхностные зате-
ки, что объясняется анатомическим строением синовиального влагалища
II—V пальцев. Дело в том, что синовиальный мешок общего влагалища
II—V пальцев не окружает со всех сторон все сухожилия сгибателей паль-
цев, как это обычно представляют, а разделяет-
ся на три слепых с лучевой стороны отделения,
одно из которых расположено впереди сухожи-
лий поверхностного сгибателя, другое — между
ними и сухожилиями глубокого сгибателя, а тре-
тье — позади этих сухожилий (рис. 59). Все три
отделения оканчиваются на предплечье, над lig.
carpi transvcrsum, отдельными слепыми мешка-
Р и с
- °
9
-
C x e v i a с т
Р
о е и и я