Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

гнойник среди разгибающих мышц предплечья; здесь сделан добавочный разрез, но и после
этого положение не улучшилось. Больной был крайне слаб, истошен, почти ничего не ел,
пульс участился до 128 в минуту при температуре 37,4°. Настойчиво рекомендована ампута-
ция плеча, но больной отказался, и и безнадежном состоянии взят родственниками домой.
Правильно ли я поступил в этом случае или заслуживаю сам осуждения
за смерть больного? Правильно лишь в том отношении, что точно исполнил
предписания учебников о лечении флегмон, но неправильно по существу.
Не обладая опытом, я не учел состояния сил больного и вместо необходимой
ампутации произвел консервативную, хотя и очень обширную операцию: я не
знал тогда, что для такой операции нужны не только решимость и энергия,
но и ясные, точные анатомические представления о сущности флегмоны.
Такая ясность представления о том, что происходит в руке больного, необ-
ходима и для решения очень трудного во многих случаях вопроса об ампута-
ции. Яркий пример поможет до некоторой степени разобраться в этом воп-
росе.
Семен У.. 32 лет. 3 недели тому назад порезал косой правое предплечье. Небольшая
ранка на локтевой стороне предплечья, над лучезапястным суставом, нагноилась. Больной
лечился у фельдшера, у которого был 4 раза. Поступил к нам в очень тяжелом состоянии, с
крайне запушенной флегмоной кисти и предплечья. Температура 39.3°. пульс частый и сла-
бый. Боли в ногах, особенно в тазобедренных суставах, настолько сильны, что больной не
может ходить. В день поступления сделаны под бромэтиловым наркозом разрезы на кисти и
предплечье, причем оказалось, что на обеих сторонах предплечья, ладонной и тыльной,
нагноение распространилось до самой межкостной перепонки. На следующий день состо-
яние больного не улучшилось, и потому через 2 дня после первой операции сделана экзарти-
куляция плеча под хлороформно-эфирным наркозом. Операция была начата с высокой ампута-
ции, причем оказалось, что костный мозг плечевой кости подвергся уже гнойному рас-
плавлению. Рана зашита со стеклянным дренажем и марлевым выпускником. Температура пос-
ле операции лишь постепенно понижалась и скоро стала субфебрильпой. Появился упорный
кашель, и на 10-й день после операции обнаружено воспаление правого легкого, вскоре, одна-
ко, разрешившееся. На 12-й день, ввиду продолжавшихся болей в ногах, был сделан прокол
левого тазобедренного сустава и получена прозрачная желтоватая серозная жидкость. На 20-й
день замечена довольно большая флюктуирующая припухлость в правой ягодичной области,
сделан разрез и выпущено много гноя из-под большой ягодичной мышцы. В дальнейшем выздо-
ровление шло без осложнений, но больной долго жаловался на боли в отрезанной руке.
Не ясно ли, что больной погиб бы при всякой консервативной, хотя бы
и очень искусной и решительной операции? Какую пользу могло бы прине-
сти самое основательное вскрытие и дренирование всех гнойных закоулков,
если нагноение распространилось уже на костный мозг плечевой кости, если
имелось уже несомненное общее гнойное заражение, проявившееся в вос-
палении тазобедренных суставов и в метастатической флегмоне ягодицы?
Необходима ли ампутация при всякой тяжкой и запущенной флегмоне?
Да, для неопытного и не вполне знакомого с анатомией врача — это почти
правило. Но чем опытнее хирург и чем глубже его топографоанатомические

---

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА 195
и патологоанатомические знания о флегмонах, тем шире может он приме-
нять консервативные операции даже при самых тяжелых флегмонах. Если
еще нет общего гнойного заражения и дальних пе-
реносов, если все пути распространения нагное-
ния и все затеки будут систематически прослеже-
ны строго анатомическими разрезами, то больной
быстро выздоровеет, а хирург получит гораздо
большее удовлетворение, чем от разных редкост-
ных и эффектных операций. Итак, все дело сво-
дится к анатомическому изучению флегмон. Рас- Рис. 52. Фасциальные про-
смотрим же флегмоны кисти и осложняющие их странства ладони (схема)
флегмоны предплечья с этой точки зрения. (объяснение в тексте).
Для понимания дальнейшего изложения необходимо остановиться на
некоторых специальных чертах анатомии ладони и пальцев, значение кото-
рых для флегмон кисти впервые разъяснил Канавел (Kanavel) в своей изве-
стной книге «Infections of the hand», вышедшей в 1925 г. и привлекшей
внимание хирургов всех стран к флегмонам пальцев, кисти и предплечья.
На ладони, как это выяснено инъекциями гипсовой кашицы, существует
три отдельных фасциальных пространства, отмеченных на схеме (рис. 52)
цифрами. Это лучевое (1), срединное (2) и локтевое (3) фасциальные про-
странства. Из них важнее всех в патологии флегмон срединное простран-
ство. Его дно составляют III и IV пястные кости и межкостные мышцы,
покрытые глубокой фасцией ладони. По этому дну проходит глубокая арте-
риальная дуга и глубокая ветвь локтевого нерва. Крышу срединного про-
странства составляет ладонный апоневроз. С внутренней стороны границей
срединного пространства служит septum intermusculare mediate, отделяю-
щее его от локтевого фасциального пространства, занятого мышцами
eminentiae hypothenar, а наружную границу образует вертикальная часть
septi intermuscularis lateralis. Горизонтальная часть этой фасциальной пере-
городки, покрывающая m. adductor pollicis, составляет значительную часть
дна срединного пространства. Сухожилиями сгибающих пальцы мышц и чер-
веобразными мышцами, начинающимися от них, срединное фасциальное про-
странство делится на два отделения: поверхностное — между сухожилиями
и ладонным апоневрозом и глубокое — между сухожилиями и межкостными
мышцами. Канавел описывает только глубокую часть срединного простран-
ства, которому действительно принадлежит важнейшая роль в патологии
флегмон ладони; однако, как увидим дальше, и в поверхностной части сре-
динного пространства очень часто развиваются первичные флегмоны.
На рис. 53 показан результат инъекции глубокой части срединного про-
странства. В экспериментах Iselin гипс распространялся значительно выше,
почти до входа в canalis carpalis. При высоком давлении гипс проникает в
canalis carpalis позади пучка сухожилий. Я видел однажды такое же распро-
странение гноя из глубокого срединного пространства через canalis carpalis.
В дистальном направлении инъекционная масса и гной имеют выход из
глубокого срединного пространства вдоль червеобразных мышц, как это
впервые установил Канавел.
На рис. 54 видно, что инъекционная масса, вышедшая этим путем, рас-
пределяется на лучевых и отчасти тыльных сторонах первых фаланг и в меж-
пальцевых, промежутках. Совершенно так же образуются и гнойные затеки.

---