Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

дневно наблюдаемой особеннос-
тью комиссуральной флегмоны нужно считать распространение гноя в
поперечном направлении, из одного комиссурального пространства в другое.
Запущенная комиссуральная флегмона всегда распространяется таким обра-
зом на весь поперечник дистальной части ладони. Весьма характерно и по-
стоянно также распространение гноя на тыльную сторону межпальцевых
промежутков. Этот постоянно наблюдаемый факт с анатомической точки
зрения необъясним.
В начальной стадии комиссуральная флегмона настолько характерна,
что видевший ее однажды будет распознавать ее с первого взгляда. Чаще
всего гнойник помещается в промежутке между III и IV пальцами, и здесь
вы найдете плотный и очень болезненный воспалительный инфильтрат, раз-
двигающий головки соответственных пястных костей, вследствие этого III и
IV пальцы вилообразно раздвинуты, и попытка сблизить их вызывает силь-
ную боль. Неопытный врач и не подозревает присутствия гноя в этом не-
большом воспалительном инфильтрате и будет очень удивлен, увидев, что
при разрезе вытекает необычайно много, около чайной ложки, густого гноя.
Лимфатические сосуды пальцев образуют в межпальцевых промежут-
ках очень густую сеть, и это объясняет возникновение комиссуральной
флегмоны после воспалительных процессов и повреждений пальцев, как
мы нередко наблюдали. Комиссуральные флегмоны вскрываются под регио-
нарной анестезией разрезами, изображенными на рис. 73. Такие же разре-
зы производят и на дорзальной стороне. Можно также полностью рассекать
межпальцевые промежутки. Но весьма важно исследовать пальцем или же-
лобоватым зондом, не распространилась ли флегмона в соседние комиссу-
ральные пространства, и сделать там дополнительные разрезы. Если образо-
вался затек в поверхностное срединное пространство, то необходимо, ко-
нечно, продолжить разрез на ладони и рассечь апоневроз.
Нам довелось наблюдать очень интересный случай запущенной комиссу-
ральной флегмоны.

---

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА
223
Вал. А., 23 лет, болен 2 месяца, после того как разодрал мозоль над
чэловкой III пястной кости. Через несколько дней появилась опухоль всей
метальной части ладони и сильные боли. Безуспешно лечился в амбулато-
эии. На 15-й день на тыле кисти появился большой гнойный пузырь, кото-
?ый был срезан врачом.
Заметим, кстати, что при более или менее запущенных комиссуральных флегмонах на
месте первоначального плотного инфильтрата образуется подкожный флюктуирующий абс-
десс с большим гнойным пузырем над ним. Неопытные врачи обыкновенно ограничиваются
:резыванием или только надрезом такого пузыря и не вскрывают флегмоны.
Долгое время у больного держалась высокая температура с ознобом. К нам он поступил
; нормальной температурой и редким пульсом. В центре ладони был вялый подкожный абс-
цесс, покрытый синюшной кожей. В комиссуральных про-
странствах ясно определяется присутствие гноя. На тыль-
ной стороне кисти кожа трофически изменена, лоснится,
сильно шелушится и заметно атрофирована. В третьем меж-
пястном промежутке, на тыле кисти — небольшой свищ, из
которого при давлении на комиссуральные пространства вы-
деляется гной. Пальцы полусогнуты; активно подвижен в
небольшой степени второй и в полной мере большой палец;
остальные три пальца неподвижны; первые их фаланги ра-
зогнуты и почти не сгибаются даже пассивно. На рентгено-
грамме виден резкий остеопороз головок пястных костей и
оснований первых фаланг.
Распознана запущенная комиссуральная флегмона,
вскрывшаяся на тыле кисти и давшая затеки гноя в глубо-
кое и поверхностное срединные пространства ладони.
При вскрытии вялого абсцесса ладони вытекло неболь-
шое количество слизисто-водянистой жидкости. Она поме-
щалась в хорошо отграниченной подкожной полости выст-
ланной тонким слоем очень дряблых, похожих на кисель гра-
нуляций. После выскабливания этих грануляций показалась
поверхность сильно склерозированного ладонного апоневроза, в котором не было ни малей-
шего отверстия. Подкожный абсцесс ладони можно поэтому объяснить только непосредствен-
ным распространением гноя из комиссуральных пространств до подкожной клетчатки ладони.
В двух комиссуральных пространствах и над головками II и IV пястных костей найдена такая
же картина: слизисто-серозный экссудат в подкожной полости с фиброзными стенками, вы-
стланными очень тонким слоем дряблых грануляций. Сухожилие IV пальца было лишено вла-
галища, но имело живой вид. Из полости в комиссуральном пространстве шел свищевой ход
в поверхностное и глубокое срединные пространства ладони, в которые свободно проникал
желобоватый зонд, но никакого экссудата здесь не было.
Таким образом, был установлен факт затека в глубокое срединное пространство ладони,
возможность которого отрицает Изелин.
При выскабливании и исследовании свища на тыльной поверхности кисти найдена толь-
ко подкожная полость со склерозированными стенками, вполне замкнутая и не сообщающаяся
с комиссуральными пространствами. Это совсем непонятно, так как до операции из этого
свища вытекал гной при давлении на дистальную часть ладони.
В слизисто-серозном экссудате — нейтрофильные лейкоциты. Микрофлора отсутствует.
Посев стерилен через 48 часов.
Рис. 73.
вскрытия
Разрезы для
комиссураль-
ных флегмон.
Дорзальные флегмоны кисти считают редкими, но мы их видели часто;
иногда это были тяжелые флегмоны, дававшие печальные функциональные
последствия.
Важно знать, что дорзальные флегмоны бывают не только подкожными,
но и подфасциальными. Поверхностная дорзальная фасция, покрывающая
сухожилия, артерии и нервы, по бокам кисти прикрепляется ко II и V пяст-

---

224 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
ным костям, и потому подфасциальные флегмоны не имеют выхода ни на
медиальный край кисти, ни на тыльную сторону первого межпястного про-
межутка. На уровне головок пястных костей субфасциальное пространство
также замкнуто, потому что здесь поверхностная фасция срастается с апо-
невротическими расширениями разгибающих пальцы сухожилий. Напротив,
в проксимальном направлении субфасциальное пространство открыто, так
как здесь фасция переходит в lig. carpi dorsale, и под этой связкой, между
сухожилиями и их влагалищами, гной может распространяться на предпле-
чье, как мы это неоднократно наблюдали.
Дно субфасциального пространства составляют пястные кости и межко-
стные мышцы, покрытые тонкой глубокой фасцией. Из органов, находящих-
ся в субфасциальном пространстве (сухожилия, сосуды, нервы), наибольшее
значение при флегмонах имеют сухожилия, так как они подвергаются опас-
ности некроза.
В предыдущем изложении мы уже не раз говорили о флегмонозных за-
теках на тыл кисти при теносиновитах и флегмонах срединного простран-
ства ладони. Но дорзальные флегмоны возникают и первично от поврежде-
ний и от перехода воспаления с пальцев per continuitatem или по лимфати-
ческим сосудам. Такая флегмона довольно типична. Вся тыльная сторона ки-
сти занята воспалительной, иногда флюктуирующей опухолью, над которой
часто образуется большой гнойный пузырь. Общие явления могут быть тя-
желыми, лихорадка иногда сопровождается ознобами. Вскрывать дорзальную
флегмону в большинстве случаев следует двумя большими разрезами вбли-
зи II и V пястных костей. Приведу примеры, иллюстрирующие тяжесть это-
го заболевания.
1. У Ольги Д., 68 лет, 4 дня тому назад появились жжение и зуд у основания IV пальца,
а на следующий день распухла и покраснела вся дорзальная поверхность кисти. Незадолго до
начала этой болезни у корня ногтя IV пальца был гнойничок, который прорвался и быстро
зажил.
На тыле кисти довольно большая воспалительная опухоль с большим гнойным пузырем
отслоенного эпидермиса. Опухоль поднимается в виде отдельных бугров и флюктуирует.
При операции, как и предполагалось, найдена не подкожная флегмона, а субфасциальная.
Гной уже разрушил сухожильное влагалище разгибателя пальцев и проник под обнаженные
сухожилия, а также под lig. carpi dorsale, между ними и капсулой лучезапястного сустава.
В проксимальном направлении флегмона недалеко распространялась на предплечье, а в дис-
тальном — на тыльную сторону первой фаланги IV пальца. Все карманы и гнойные затеки
вскрыты четырьмя разрезами и дренированы марлевыми выпускниками.
Под влиянием горячих лизоловых ванн раны скоро очистились и покрылись здоровыми
грануляциями. Сухожилия омертвели и были вырезаны. Больная была осмотрена через 4 ме-
сяца. Пальцы (II—V) в полусогнутом положении, не разгибаются и мало сгибаются. Рубцы
небольшие, приросшие.
2. Умар С., 61 года, болен 10 дней. Имелась небольшая гноящаяся ранка на тыле
II пальца, потом появилась опухоль и краснота на тыле кисти, сильные боли и лихорадка. Рука
больного имеет необычный вид: на всей тыльной поверхности кисти и указательного пальца
эпидермис отслоен в виде обширного пузыря. На указательном пальце, кроме того, имеется
несколько отверстий, очень напоминающих карбункул. Состояние больного тяжелое. Темпе-
ратура 38,8°; пульс 92, аритмичный. Операция под эфирным опьянением. По удалении пузыря
под ним найден не гной, а творожистая масса, под которой corium представляло собой сплош-
ную грануляционную поверхность темно-красного цвета. Разрез начат на тыле первой фалан-
ги указательного пальца и привел в обширную гнойную полость, занимавшую весь тыл кисти
от II до V пястной кости. Сухожилие указательного пальца было мертво, а остальные не были
видны, так как они остались в толше кожи и подкожной клетчатки, отслоенных пальцем в
виде широкого мостика между длинными разрезами вдоль II и V пястных костей. Дно гнойной

---

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА 225
полости составляли пястные кости и сильно размягченные межкостные мышцы; в полости
было много жидкого гноя.
Очищение гнилостной раны шло медленно. Только одно сухожилие указательного паль-
ца надо было вырезать, остальные уцелели. Позже пришлось экзартикулировать палец вслед-
ствие остеомиелита фаланг. Надо было удалить и пястную кость, также наполовину разру-
шенную остеомиелитом, но оперировавший ординатор ограничился выскабливанием.
Не только омертвение сухожилий может осложнить выздоровление.
В одном нашем случае после операции подкожной дорзальной флегмоны
больной, выписанный, казалось, в хорошем состоянии, опять поступил через
3 месяца со свищами на тыле кисти. Предполагалось омертвение сухожилий,
но при операции это не подтвердилось, а был найден обширный склероз
подкожной клетчатки и фасции с образованием среди фиброзной ткани «кро-
товых нор» с дряблыми грануляциями. Все это было дочиста вырезано, и
больной выздоровел.
Но всего опаснее субфасциальные дорзальные флегмоны в том отноше-
нии, что переход нагноения на сухожильные влагалища разгибающих кисть
и пальцы мышц может привести к гнойному воспалению лучезапястного
сустава.
Почти при всякой глубокой флегмоне ладони на тыле ее имеются значи-
тельные воспалительные изменения: отек, инфильтрация, яркая краснота
кожи. Эти явления бывают выражены в весьма различной степени, и дать
им правильную оценку во многих случаях очень трудно. Весьма часто это
только коллатеральное воспаление и отек, быстро исчезающие после вскры-
тия всех скоплений гноя на ладонной стороне кисти. Нередко, однако, при
почти таких же клинических симптомах мы находим на тыле кисти гной,
проникший сюда из глубины ладони через межкостные мышцы, обогнув
медиальный край или первый межпястный промежуток. Правильно распоз-
нать подкожное нагноение на тыле кисти можно только при большом клини-
ческом опыте, и мне до сих пор случается еще ошибаться.
Конечно, во многих случаях картина подкожной флегмоны ясна, ибо
определяется даже флюктуация. Гнойный пузырь на тыле кисти всегда слу-
жит признаком подкожной или субфасциальной флегмоны: в сомнительных
же случаях следует больше всего обращать внимание на степень болезнен-
ности и воспалительной инфильтрации: при подкожной флегмоне боль при
ощупывании и инфильтрация кожи гораздо значительнее, чем при коллате-
ральном серозном воспалении и отеке. При затруднительности диагностики
вполне правильно будет сделать небольшой и безвредный пробный разрез.
Однако неопытные врачи необыкновенно щедры на тыльные разрезы и час-
то делают их без всякого основания, оставляя нетронутым гнойный очаг на
ладонной стороне кисти и пальцев.
Нам остается рассмотреть еще один чрезвычайно интересный случай
флегмоны кисти, осложненной гнойным воспалением лучезапястного су-
става.
Иван Д., 36 лет, 17/ХН 1918 г. поступил в Ташкентскую городскую больницу. 9 дней
тому назад он поранил левую руку токарным резцом, глубоко вонзившимся в ладонь. Вскоре
рука сильно разболелась и распухла, и врач, к которому больной обратился, сделал два разре-
за на ладони и два на тыльной стороне кисти. В больницу обратился ввиду прогрессирующего
ухудшения болезни. По ночам он не спит от боли в руке. Накануне поступления был сильный
озноб, температура 38,6°, пульс 108. В проксимальной части ладони, соответственно проме-
жутку между III и IV пястными костями, небольшая ранка с выступающими из нее дряблыми

---

226 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
грануляциями; справа и слева от нее, на eminentia thenar и hypothenar, два небольших про-
дольных разреза. На тыльной стороне кисти рана величиной в 1 см над серединой третьего
межпястного промежутка и две небольшие операционные раны по обеим сторонам ее; все три
раны имеют весьма дурной вид; их дряблые и развороченные края отечны и обложены жел-
то-серым некротическим налетом. Вся тыльная поверхность кисти, особенно же лучевая поло-
вина ее, сильно припухла и отечна, ярко-красного цвета; вблизи ран в толще кожи под эпи-
дермисом виден гнойный экссудат, просвечивающий желтыми пятнами, как это часто бывает
при роже. На тыльной и передней поверхности предплечья и на плече очень широкие полосы
и пятна багровой красноты, расположенные по ходу лимфатических сосудов; подмышечные
лимфатические железы несколько припухли и болезненны.
Таковы результаты осмотра. Не рожа ли у больного? Или, может быть,
только лимфангиит? Краснота на предплечье и плече не такая яркая, как
при типичной роже, контуры пятен и полос ее довольно расплывчаты; одна-
ко яркая краснота и типичное для рожи пропитывание кожи гнойным экссу-
датом имеются на тыльной поверхности кисти в окружности тяжело инфи-
цированных ран. Это типичная картина так называемой лимфогенной рожи,
появляющейся над глубокими гнойниками и подкожными флегмонами путем
переноса стрептококков по лимфатическим сосудам, пятна и полосы на пле-
че и предплечье появились вследствие распространения стрептококков в
толщу кожи за пределами лимфатических сосудов. Итак, наличность лимфо-
генной рожи свидетельствует о том, что у больного имеется подкожная флег-
мона на тыльной поверхности кисти, а может быть, и нагноение где-то в
глубине ее; это же подтверждается воспалительной припухлостью и отеком
и дурным видом ран.
Есть ли гнойник в глубине ладони и где он может локализоваться?
Направление раны таково, что могло бы быть задето сухожильное влагали-
ще большого пальца и общее влагалище сгибателей остальных пальцев в их
проксимальной ладонной части. Однако движения большого пальца свобод-
ны и безболезненны, eminentiae thenar имеет нормальный вид и сильное
давление на нее боли не вызывает; это значит, что воспаления сухожильно-
го влагалища нет. Иначе обстоит дело с сухожильным влагалищем остальных
пальцев: нет, правда, припухлости и в области eminentiae hypothenar, но
при надавливании здесь выступает капля гноя из ладонной раны, и больной
чувствует боль; кроме того, болезненно давление и на передней стороне
запястья, где расположен проксимальный слепой конец сухожильного влага-
лища. Возможно, следовательно, что в сухожильном влагалище имеется
гной. Помимо сухожильных влагалищ, гнойник мог образоваться и в глуби-
не ладони, под сухожилиями сгибающих пальцы мышц, но при этом была бы
очень заметная и весьма болезненная припухлость в центре ладони, а у
нашего больного форма ладони очень мало изменена; если у него и есть
гной в глубине ладони, то в очень незначительном количестве, только по
ходу раневого канала.
Итак, мы констатировали у больного подкожную флегмону кисти,
лимфогенную рожу и, вероятно, гнойный тендовагинит сгибателей паль-
цев. Нужно ли оперировать, не достаточно ли тех разрезов, которые были
уже сделаны другим врачом? Ответ дают сильные боли в руке, ознобы,
высокая температура, дурной вид ран, большая припухлость на тыле кисти
и распространение лимфогенной рожи. Без сомнения, маленькие разрезы
цели не достигли, тяжелая подкожная флегмона прогрессирует и, кроме
того, можно подозревать гнойный тендовагинит сгибателей пальцев, а уже

---

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА 227
одно это подозрение делало бы операцию обязательной и весьма неот-
ложной.
Больного усыпляют хлороформом. Плечо перетягивают резиновым бин-
том. Я начинаю операцию разрезом на eminentia hypothenar, нахожу сухо-
жильное влагалище мизинца и, не вскрывая его, убеждаюсь, что оно здоро-
во. Исследуя зондом рану, послужившую причиной болезни, нахожу, что она
проникает насквозь через ладонь в промежутке между III и IV пястными
костями; расширяю ножницами ладонное и тыльное отверстия раневого ка-
нала, ввожу в него палец и на всем его протяжении нахожу гнойно-распав-
шиеся грануляции, но никаких затеков и гнойников в глубине ладони; на-
сквозь провожу дренажную трубку с боковыми оконцами. По всему тылу
кисти, от верхнего края запястья до основания III пальца, провожу продоль-
ный разрез и нахожу гнойное пропитывание и омертвение подкожной клет-
чатки и поверхностной фасции, гнойное воспаление сухожильных влагалищ
разгибающих пальцы мышц. Обширнее всего омертвение и интенсивнее на-
гноение на лучевой стороне тыла кисти, но доступ сюда из срединного раз-
реза недостаточен, и необходим второй разрез между I и II пястными костя-
ми. Приподняв крючком мостик кожи между обоими разрезами, я вырезаю
из-под него омертвевшую клетчатку и фасцию и нахожу гнойное воспале-
ние сухожильного влагалища mm. extensorum carpi radialium brevis et longi;
при вырезывании этого влагалища и расположенной возле него клетчатки из
глубины стали выступать капли гноя, и тотчас выяснено, что нагноение
перешло уже на лучезапястный сустав; суставная сумка широко вскрыта и
выпущено довольно большое количество гнойно-синовиальной жидкости.
Вторым небольшим разрезом сустав вскрыт возле сухожилия m. extensoris
carpi ulnaris и через него насквозь проведена дренажная трубка толщиной с
карандаш, с боковыми оконцами. Исследование показало, что подкожная
флегмона распространяется далеко по тыльной поверхности III пальца, и раз-
рез пришлось продолжить до первого межфалангового сустава. Обширная
рана выполнена марлей, наложена толстая повязка с картонной шиной, и
рука подвешена вертикально.
Итак, при операции неожиданно было обнаружено гнойное воспаление
лучезапястного сустава. Вряд ли можно было распознать его заранее, так
как рана, давшая начало инфекции, была расположена далеко от сустава и
непосредственного отношения иметь к нему не могла. Припухлости в обла-
сти сустава не было. Боль при движениях кисти и боль при давлении на
передней стороне лучезапястного сустава легко объяснялась достаточно обо-
снованным предположением о гнойном тендовагините сгибателей пальцев.
Только благодаря очень тщательному прослеживанию при операции путей
распространения инфекции не осталось незамеченным гнойное воспаление
сустава. Каким же путем проник гной в сустав? Естественнее всего объяс-
нить это тем, что сухожильное влагалище лучевых разгибателей кисти боль-
ного непосредственно сообщалось с полостью сустава; это вполне возмож-
ная, но во всяком случае редкая анатомическая особенность.
После операции больной почувствовал огромное облегчение, и воспалительный процесс
быстро затих, но через 2 недели образовался абсцесс на сгибательной стороне лучезапястного
сустава. 31/XII абсцесс был вскрыт. В конце января появился новый абсцесс на локтевой
стороне лучезапястного сустава.
8»

---

228 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
3/Н здесь сделан разрез и введена дренажная трубка. Дальнейших осложнений не было,
и 3/III 1919 г. больной выписан с почти зажившей раной. Движения в кистевом суставе были
очень ограничены, средние пальцы стали почти совсем неподвижными, но в суставах большо-
го пальца и мизинца движения сохранились в достаточной степени.
Это редкое и очень поучительное наблюдение заставляет нас припом-
нить то, о чем говорил я раньше при описании анатомии сухожильных влага-
лищ ладони. На уровне гороховидной кости общее влагалище II—V сухожи-
лий в некоторых случаях сообщается с полостью сустава. Таким образом,
не только флегмоны тыла кисти, но и флегмоны ладони могут осложняться
гнойным воспалением кистевого сустава, и об этом надо помнить при иссле-
довании больных; необходимо исследовать движения в суставе и, если они
очень болезненны и ограничены, если имеется припухлость на тыльной или
ладонной стороне сустава, следует сделать пробный прокол.
Приведенный пример только затрагивает вопрос об оперативном лече-
нии гнойного воспаления кистевого сустава, но, конечно, не решает его.
Простым вскрытием суставной капсулы, как в этом случае, весьма часто не
удается ликвидировать нагноение в суставе. Дело в том, что суставная сум-
ка так коротка, что полости сустава в сущности почти нет, а есть лишь
щелевидные пространства, в которые нигде нельзя ввести дренажной труб-
ки. Кроме того, полость собственно лучезапястного сустава сообщается с
полостью межзапястного сустава (между первым и вторым рядами костей
запястья) посредством одной или нескольких щелей между запястными кос-
точками первого ряда; последнее обстоятельство обязывает нас иметь в
виду, что при гнойном воспалении мы должны считать инфицированными
оба эти сустава и не имеем права ограничиваться вскрытием только лучезапя-
стного. О простой артротомии нам здесь, очевидно, говорить не приходится,
но значит ли это, что не остается ничего, кроме типической резекции, на-
пример, по способу Лангенбека? Прежде всего я должен ответить, что ре-
зекция, при которой ограничиваются отпиливанием концов костей предпле-
чья, не достигает цели, ибо она дает только возможность дренировать сус-
тав между лучевой костью и первым рядом костей запястья, межзапястный
же сустав остается при этом невскрытым и недренированным. Кроме того, не-
обходимое для резекции обнажение костей предплечья на довольно большом
расстоянии от надкостницы и отпиливание их грозят гнойным оститом и остео-
миелитом, а вскрытие сухожильных влагалищ разгибающих мышц легко может
привести к межмышечной флегмоне на дорзальной стороне предплечья.
Я считаю поэтому типичную резекцию совершенно нерациональным
способом лечения при гнойном воспалении лучезапястного сустава и пола-
гаю, что вместо нее следует удалять первый ряд костей запястья. Этим мы
превращаем оба сустава (лучезапястный и межзапястный) в одну полость,
чрезвычайно удобную для дренирования, и сохраняем покрытые хрящом сус-
тавные поверхности для образования нового сустава. Правда, общая прокси-
мальная хрящевая поверхность запястных костей второго ряда, которые пос-
ле этой операции должны будут сочленяться с лучевой костью, мало подхо-
дит к форме сочленовной поверхности этой кости, так как os capitatum рез-
ко выдается над уровнем остальных костей; однако, как увидим ниже, при
удалении первого ряда костей запястья по техническим соображениям долж-
ны быть оставлены на месте боковые половины ossis navicularis и ossis

---

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА 229
triquetri, и благодаря этому форма дистальной сочленовной поверхности ока-
зывается гораздо более подходящей.
Таким образом, мы можем с весьма большой вероятностью рассчиты-
вать на то, что после нашей операции образуется вполне удовлетворительно
функционирующий новый лучезапястный сустав.
После долгих усилий мне удалось разрешить трудную техническую за-
дачу удаления первого ряда костей запястья без значительного повреждения
параартикулярных органов и тканей. К сожалению, некоторые важные тех-
нические детали, относящиеся к перерезке связок запястных косточек, оста-
лись еще неразработанными.
В общих чертах операция производится таким образом. Делают два не-
больших продольных разреза по бокам лучезапястного сустава: первый — в
анатомической табакерке, второй — на локтевой стороне, над легко прощу-
пываемой os triquetrum. Разрез в анатомической табакерке углубляют до
капсулы, избегая ранения лучевой артерии; по вскрытии сустава здесь видна
и легко доступна os naviculare; с нее и начинают удаление косточек первого
ряда или, вернее, трех из них (naviculare, lunatum, triquetrum), так как в
удалении гороховидной косточки нет никакой надобности. Главную труд-
ность при экстирпации косточек составляет перерезка удерживающих их
связок; последние особенно крепки и сложны в области основных (дисталь-
ных) частей ладьевидной и трехгранной костей, и потому работа очень упро-
щается, если оставить эти части обеих косточек на месте; для этого немед-
ленно после вскрытия сустава с лучевой и локтевой сторон рассекают обе
косточки пополам узким прямым долотом; тогда без труда удаляют обращен-
ную к os lunatum половину ладьевидной кости, захватывают маленьким ост-
рым крючком os lunatum и перерезают связки, прикрепляющиеся к ладонно-
му и тыльному концам ее, подтягивая косточку и поворачивая ее крючком.
После удаления ossis lunati очень легко выделяется обращенная к ней поло-
вина ossis triquetri. Очень нетрудно при таком образе действий избежать
повреждения фиброзной капсулы сустава на тыльной и ладонной его сторо-
нах и расположенных на ней сухожильных влагалищ. Операцию заканчива-
ют введением дренажной трубки в поперечном направлении
1
.
Пуликэн (Poliliquen) предложил новый, оригинальный метод артрото-
мии путем резекции головки локтевой кости с lig. triangulare. Супинация и
пронация после этой операции сохраняются. Отклонения кисти в локтевую
сторону при этом не бывает. В 4 случаях он получил выздоровление с удов-
летворительным функциональным результатом.
Приведенные теоретические и клинические описания в достаточной
мере убеждают в тяжести и серьезности флегмон пальцев и кисти, в труд-
ности диагностики и оперативного лечения. Этому соответствуют общеизве-
стные печальные в функциональном отношении исходы их. Даже при уме-
лом и раннем лечении почти неизбежна большая или меньшая неподвиж-
1
Травматичная и калечащая операция удаления первого ряда костей запястья может быть приме-
нена лишь в самых редких случаях, если имеется убеждение в поражении межзапястного сустава и
наличии остеомиелита запястных костей. Соображения о том, что при резекции лучезапястного сустава
может развиться остеомиелит опила лучевой кости, справедливы, но они недостаточны как мотив в
пользу отказа от этой операции, которая проще, чем удаление трех костей запястья. Вообще успехи
применения антибиотиков и раннее направление больных с гнойными заболеваниями в хирургические
стационары дают возможность теперь лишь в очень редких случаях прибегать к резекциям суставов и
тем более к удалению пястных костей (Ред.).

---

230 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
ность пальцев, а запущенные флегмоны всегда привозят к полной функцио-
нальной непригодности всей кисти. Последняя станет вполне понятной, если
принять во внимание неизбежные воспалительные и механические повреж-
дения мышц, нервов и сосудов при гнойных процессах.
Червеобразные и межкостные мышцы парализуются или даже совсем
разрушаются гноем, который их омывает, или становятся ишемичными
вследствие тромбоза артерий. Бездеятельность этих мышц придает пальцам
характерное постфлегмонозное положение: первая фаланга разогнута, ос-
тальные согнуты (Канавел, Изелин).
Вследствие перехода нагноения на стенки кровеносных сосудов возни-
кают обширные тромбозы и тяжелые вторичные кровотечения.
Длительные инфекционные невриты срединного и локтевого нервов
приводят к параличам многих мышц и к мучительным болям; они наблюда-
лись особенно часто в прежнее время, когда насильственно протискивали
дренажные трубки в canalis carpi, причем нервы и сухожилия подвергались
крайне вредному сдавлению. В этом недопустимом мероприятии нет никакой
нужды, если дренировать сухожильные влагалища через отдельные разрезы
на ладони и предплечье, описанные нами выше.
Механотерапия при контрактурах пальцев от флегмон дает очень мало
удовлетворяющие результаты, и потому Шеде предложил оперативное лече-
ние — перерезку боковых связок пястнофаланговых суставов, после кото-
рой становится возможным сгибание основных фаланг.
Однако вопросы функциональной терапии выходят за пределы моей
книги, и я ограничусь указанием важнейших условий успеха при лечении
флегмон вообще и флегмон кисти в особенности.
Увечные, скрюченные и высохшие руки отойдут в область печальных
преданий лишь тогда, когда среди врачей укоренится взгляд на гнойные про-
цессы в пальцах и кисти как на весьма важные, заслуживающие глубокого
внимания заболевания, лечение которых крайне ответственно, когда трудная
диагностика их будет глубоко разработана и станет предметом обязательного
изучения, когда самые ранние операции панарициев и флегмон будут произ-
водиться анатомически сознательно и технически правильно. Надо уметь
предупреждать непоправимые функциональные повреждения, а не изощрять-
ся в бесплодных попытках устранять неустранимое.
Давным давно пора отказаться от ничем не оправдываемого обычая пору-
чать гнойные хирургические отделения младшим ассистентам. Гнойная хи-
рургия должна стать предметом глубокого и всестороннего изучения и препо-
давания.

---