Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

сухожилий сгибателей был пропитан гноем, было вероятно, что и на дне canalis carpalis
имеется очень опасный затек гноя, и потому перерезано lig. carpi transversum, все сухо-
жилия со срединным нервом вынуты из запястного канала; дно его оказалось покры-
тым дряблыми грануляциями. В canalis carpalis введен выпускник из йодоформной марли.
Сухожилия большого пальца и мизинца отрезаны от ногтевых фаланг, выведены на предплечье и
здесь отрезаны. Вскрыто глубокое срединное пространство ладони разрезом вдоль лучевого края
ладонного апоневроза, но в нем гноя не оказалось. Рука фиксирована тыльной гипсовой шиной.
Температура после операции поднялась до 40°, а затем снизилась до 37,2-38,2°. 24/XI
первая перевязка. С 25/Х1 начали применять горячие ванны из 1% раствора лизола для
кисти и предплечья. Больная очень болезненно реагировала на перевязки: общая слабость
заметно прогрессировала, 2/XII были замечены флюктуирующие припухлости на ладони,
над головками II и III пястных костей. Из разрезов выделялось много гноя. Температура
доходила до 38,9°. Хотя не было определенных признаков воспаления лучезапястного суста-
ва, но оно было весьма вероятным ввиду затека гноя на дно canalis carpalis. Стала очевидна
необходимость ампутации, о которой больная сама просила. Ампутация была сделана 5/ХН
под местной анестезией поперечного сечения плеча. Уже на следующий день после ампутации
температура стала нормальной, но 7/XII больная сходила в уборную и после этого внезапно
умерла от паралича сердца.
На вскрытии найдена бурая атрофия сердечной мышцы, печени и почек, общий артери-
осклероз. Исследование ампутированной руки показало, что в ней были гнойные артриты
лучезапястного, пястнофаланговых и межфаланговых суставов, а также гной в срединном
фасциальном пространстве ладони, которого не было при операции.
Как видите, в этих случаях нам пришлось вести отчаянную борьбу за
спасение руки и жизни больных. Но в них мы наблюдали чрезвычайно
важные особенности и осложнения, о которых еще не было речи. Остано-
вимся прежде всего на затеках на дорзальную сторону и на медиальный
край кисти. Согласно нашим наблюдениям, можно различать два типа этих
затеков: 1) гнойники на медиальном крае кисти и ближайшей части ее тыла,
нередко распространяющиеся и на предплечье, 2) флегмону всей дорзальной
стороны кисти. Затеки первого типа всегда бывают вторичными и образуют-
ся вследствие непосредственного распространения гноя из медиального фас-
циального пространства ладони или из глубины предплечья. Из синовиаль-
ного влагалища мизинца или из срединного фасциального пространства ладо-
ни гной может прорваться в медиальное пространство, в межмышечные
промежутки eminentiae hypothenar; отсюда, путем прорыва тонкой поверхно-
сти фасции, гной легко выходит под кожу медиального края кисти и дор-
зальной стороны ее. Из глубокой флегмоны над квадратным пронатором гной
может проникнуть под сухожилие m. flexoris carpi ulnaris, между ним и лок-
тевой костью, и, обогнув нижний конец последней, выйти под кожу тыль-
ной стороны запястья. Наконец, возможен еще третий путь для образования
подфасциального и подкожного затека на медиальном крае запястья: из сре-
динного пространства ладони гной следует вдоль глубокой или поверхност-
ной ладонных ветвей локтевой артерии и в ее желобке между гороховидной
косточкой и крючком ossis hamati выходит под фасцию и кожу запястья.
Если прорыв проксимального конца сухожильного влагалища II—V пальцев
происходит в толще пучка сухожилий или под фасцией, то отсюда также
может образоваться подкожный затек на медиальном крае кисти.
Флегмону всей дорзальной поверхности кисти мы наблюдали у двух
больных, из которых у одного имелась U-образная флегмона, а у другого —

---

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА 215
септический тендовагинит большого пальца. У первого больного флегмона
образовалась путем затека из радиального разреза Канавела, а у другого
флегмона большого пальца распространилась на тыльную сторону пальца и
первого межпястного промежутка и дальше, под кожу тыла кисти.
Самое грозное, часто смертельное осложнение теносиновитов представ-
ляет гнойное воспаление лучезапястного сустава. Мы наблюдали его в 35%
наших случаев. Крайне важно выяснить происхождение этого столь частого
и столь опасного осложнения, но в этом отношении сделано еще мало. Наши
наблюдения и анатомические исследования Украинского как будто позволя-
ют сделать довольно важные выводы. Уже давно я предполагал, что лучеза-
пястный сустав инфицируется со дна запястного канала, образованного пе-
редними связками и фиброзными пучками капсулы сустава, между которы-
ми имеются небольшие промежутки и щели с предлежащей, ничем не при-
крытой синовиальной оболочкой сустава. Исследования Украинского под-
твердили это предположение. Производя инъекции синовиальных влагалищ
на трупах всех возрастов, даже на эмбрионах, и изучая полученные резуль-
таты на рентгенограммах, он установил важный факт образования иногда
небольших грибовидных дивертикулов синовиального влагалища, которые
помещались в дефектах и щелях передней фиброзной капсулы лучезапяст-
ного сустава. Иногда такие дивертикулы прорывались, и инъекционная жид-
кость попадала в полость сустава. Очевидно, таким же путем может распро-
страняться в сустав и гной из canalis carpalis. Гной или дряблые грануля-
ции на дне этого канала я находил три раза при операциях, и во всех этих
случаях дело доходило до гнойного артрита. Я рассекал при этом lig. carpi
transversum, вынимал из канала все сухожилия со срединным нервом, поме-
щал на дно канала выпускник из йодоформной марли или полости резины
для дренажа. Против этого можно привести все те возражения, какие спра-
ведливо делались против предложенной Лесеном (Lecene) в 1911 г. пере-
резки lig. carpi transversi во всех случаях гнойного тендовагинита большого
пальца или мизинца: указывали на то, что часто следствием разреза Лесена
бывает высыхание и некроз сухожилий, сращение их с рубцом перерезанной
связки, на гораздо худшие условия дренирования, чем при разрезах Канаве-
ла. Введение марлевого выпускника или резиновых полосок в canalis carpalis
может, конечно, иметь такие дурные последствия, но я полагаю, что можно
обойтись без дренажей, нанося вместо того толстый слой белого стрептоци-
да на дно канала. Это гораздо вернее, чем дренажи, обеспечит защиту луче-
запястного сустава от инфекции. Сухожилия после этого кладут на свое ме-
сто, а поперечную связку запястья сшивают двумя швами. Может быть, это
профилактическое мероприятие будет признано необходимым во всех случа-
ях гнойного теносиновита.
В истории болезни Евдокии К. я подчеркнул, что перед пятой операци-
ей у нее был обнаружен хруст в нижнем суставе между лучевой и локтевой
костями. Это значит, что в этом небольшом суставе было гнойное воспале-
ние. У больного П. была U-образная флегмона сухожилий большого пальца и
мизинца. При операции был найден гной в canalis carpalis, перерезана попе-
речная связка запястья и дренировано дно канала. Через месяц после опера-
ции случайно был обнаружен патологический вывих в articulatio radioulnaris
inferior. Головка локтевой кости ненормально далеко выстоит назад, при дав-
лении на нее пружинит с мягким хрустом и тотчас возвращается в свое

---

21*
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
неправильное положение. Больной сам заметил этот хруст дня четыре назад.
Рентгенограмма показала, что у больного имеется резко выраженный остео-
пороз оснований пястных костей и косточек запястья, контуры которых по-
чти не видны. Суставная щель между лучевой костью и первым рядом костей
запястья очень узка. Дальнейшее течение болезни было весьма своеобраз-
ным. Тяжелых явлений гнойного артрита не было, и боли, на которые боль-
ной в первое время жаловался, скоро затих-
ли под гипсовой повязкой. Но в течение дол-
гого времени из сделанных при первой опера-
ции разрезов в области eminentiae thenar и
hypothenar, которым давно пора было зажить,
выделялся гной, иногда внезапно и в боль-
шом количестве. По-видимому, гной из суста-
ва проложил себе дорогу в давние разрезы.
Окончательный результат артрита был уже
совсем необыкновенным: движения в суставе
были свободны и безболезненны, производи-
лись в нормальном объеме, но при них очень
ясно ощущалось и даже был слышен хруст
сухих запястных косточек. Сустав между
нижними эпифизами лучевой и локтевой кос-
тей часто (40%) сообщается с лучезапястным
суставом щелевидным отверстием в lig.
triangulare (Hbrocartilago triangularis) и пото-
му гнойное воспаление, начавшееся в одном
из этих суставов, легко переходит в другой.
В обоих наших случаях первичным было, по-
видимому, воспаление лучезапястного суста-
ва, но, я думаю, что оно может начаться и в
articuiatio radioulnaris inferior. Право на такое
предположение дает нам одна особенность си-
новиальной оболочки этого сустава. Как вид-
но на рис. 67, она образует бухтообразное вы-
пячивание между костями предплечья, направленное вверх и ничем не при-
крытое. Оно находится под m. pronator quadratus. Эта мышца, над которой
так обычны глубокие флегмоны предплечья, покрыта довольно плотной фас-
цией, но в одном из моих экспериментов желатина, впрыснутая в неболь-
шом количестве (50 мл) в промежуток между квадратным пронатором и глу-
боким сгибателем пальцев, проникла под эту фасцию, образовав в ней не-
большое круглое отверстие. Тем более, конечно, гной, так легко расплавляю-
щий фасции, может образовать затек под m. pronator quadratus и через бух-
тообразное выпячивание синовиальной оболочки проникнуть в сустав меж-
ду лучевой и локтевой костями. Что между гнойным воспалением нижнего
лучелоктевого сустава и гнойником под квадратным пронатором действитель-
но существует весьма важное соотношение, доказывает наше наблюдение,
сделанное при резекции кистевого сустава у красноармейца Л. У него гной-
ное воспаление распространялось на articuiatio radioulnaris inferior, и после
резекции этого сустава я нашел совершенно скрытый абсцесс под квадрат-
ным пронатором.
Рис. 67. Фронтальный рас-
пил через лучезапястный
сустав (по Тестю-Жакоб).
А — ulna; В — radius; С — os lu-
natum; D — os triquetrum; E —
os naviculare. 1, 2 — fibrocartllago
triangularis; 3 — articulati radioul-
naris interior; 4 — articuiatio ra-
diocarpea; 5 — продолжающаяся
кнутри полость лучезапястного су-
става; 6 — бухтообразное выпячи-
вание синовиальной оболочки
нижнего лучелоктевого сустава.

---

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА
217
Возможен и третий способ инфицирования лучезапястного сустава.
У одного из наших больных гнойный тендовагинит большого пальца проте-
кал в форме сепсиса, закончившегося смертью. Болезнь началась после на-
несения стамеской поперечной раны на уровне пястнофалангового сустава.
На тыле запястья образовался большой абсцесс, что было объяснено тем,
что воспалительный процесс, начавшийся от раны, обошел палец с ладонной
стороны, перейдя на тыльную, распространился на запястье и дал здесь гной-
ник, который мог перейти на синовиальные влагалища разгибателей паль-
цев и кисти. Было большое подозрение на гнойное воспаление лучезапяст-
ного сустава, который иногда сообщается с сухожильными влагалищами
mm. extensorum carpi radialium longi et brevis. Так и оказалось при опера-
ции. На дне гнойника найдены вскрытые гноем сухожильные влагалища. Вы-
делены и оттянуты крючком кнаружи сухожилия только что названных
мышц, над которыми капсула сустава была истончена и дрябла, серого цве-
та. В суставе найден гной.
При современном методе оперативного лечения исходы гнойных теноси-
новитов стали гораздо лучше, чем в прежнее время, когда они были почти
всегда плачевны: рука была функционально непригодной вследствие сгиба-
тельной контрактуры и неподвижности пальцев и приведения большого
пальца. И нам, и Изелину во многих случаях удавалось добиться излечения
с почти полной или полной подвижностью пальцев даже при U-образной
флегмоне. Но очень часто не удается избежать полной контрактуры мизин-
ца после воспаления его влагалища. У детей сухожилия гораздо устойчивее
против инфекции, чем у стариков; у них Изелин
получал полную подвижность пальцев даже пос-
ле вскрытия сухожильных влагалищ на 10-й день.
У пожилых людей, после 50 лет, никогда не удает-
ся сохранить сухожилия. С. Кох и Шнек (S. Koch
и Schnek) показали, что сухожилия гораздо лучше
противостоят стрептококковой инфекции, чем ста-
филококковой. Понятна поэтому важность асепти-
ки при перевязках во избежание вторичной ин-
фекции.
Однажды я сделал попытку оперативной мо-
билизации неподвижных пальцев. После U-образ-
ной флегмоны пальцы были сведены и неподвиж-
ны. Через полгода по окончании болезни сухожи-
лия были обнажены длинным разрезом на ладони
и предплечье с перерезкой lig. carpi transversi.
Вокруг них найдена грануляционная, организую- влагалищ,
щая ткань; она тщательно отпрепарована от каж-
дого сухожилия и от срединного нерва. Сухожилия глубокого сгибателя паль-
цев были фиксированы гораздо прочнее, чем сухожилия поверхностного.
Несмотря на полное освобождение сухожилий до середины ладони, потяги-
вание за них почти совсем не сгибало пальцев. Оставалось лишь закончить
безуспешную операцию зашиванием раны. Конечно, это была безнадежная
попытка. Рисунок 68 показывает, чем может кончиться оставленная без ле-
чения флегмона сухожильных влагалищ. У больного, 50 лет, кисть руки от-
валилась и держалась только на коже ладонной стороны. В другом случае,
Рис. 68. Омертвение
тканей в результате
флегмоны сухожильных

---

218 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
у 65-летней больной, на большом протяжении омертвела кожа, мышцы и
сухожилия кисти и предплечья. Оба больные умерли после ампутации плеча.
Я говорил уже, что флегмоны кисти по анатомической локализации на-
гноения и по клинической картине многообразны. Тендовагинальным флег-
монам я уделил так много внимания потому, что они представляют важней-
шую, тяжелейшую и, пожалуй, самую частую форму, и потому еще, что при
описании их я должен был напомнить важнейшие черты анатомии кисти
руки, необходимые для понимания и всех других флегмон кисти.
Колхозник 12 дней тому назад натер на работе пузырь на ладони, срезал его и продол-
жал работать. Вскоре рука настолько разболелась, что уже нельзя было работать. Лечился
своими средствами. Пришел к нам встревоженный, махая больной рукой. Вся ладонь распух-
ла, как подушка, и вся центральная часть ее занята гнойным пузырем. Пальцы согнуты, пас-
сивные движения их очень болезненны. На тыле кисти довольно большая воспалительная
припухлость с покрасневшей кожей, занимающая преимущественно дистальную часть. Рас-
познана глубокая флегмона срединного фасциального пространства ладони, давшая, вероятно,
уже затеки вдоль червеобразных мышц на тыльную сторону в межпальцевых промежутках.
Сделаны инъекции адреналин-новокаина в срединный и локтевой нервы и под кожу тыльной
стороны запястья, где проходят кожные тыльные ветви лучевого и локтевого нервов. Через
20 минут наступила полная анестезия всей кисти. Срезан большой гнойный пузырь, и под ним
в дряблом и размягченном corium показалось два отверстия, из которых выдавливалось очень
много густого гноя. Эти отверстия соединены ножницами, и найдена обширная отслойка кожи
ладони вплоть до межпальцевых промежутков. Ладонный апоневроз, очевидно, совсем рас-
плавлен, так как его фиброзные пучки и края пальцем нигде не ощущаются, и палец без
всякого насилия проникает в глубокую часть срединного пространства ладони, под сухожи-
лия сгибателей. Латеральная фасциальная перегородка разрушена гноем, и срединная флегмо-
на свободно сообщается с межмышечной флегмоной eminentiae thenar и первого межпястного
промежутка, на тыльной стороне которого пришлось сделать разрез. Найдены так же. как и
предполагалось, затеки вдоль червеобразных мышц в третьем и четвертом межпальцевых про-
межутках. Они тоже вскрыты небольшими разрезами. Флегмона быстро затихла, и на 8-й день
после нескольких горячих лизоловых ванн больной выписан на амбулаторное лечение с не-
большим ограничением движений пальцев.
Это — типичный пример первичной флегмоны срединного простран-
ства ладони, вторичные флегмоны которого мы так часто видели при те-
носиновитах большого пальца и мизинца. Часто эти флегмоны бывают
также осложнением тендовагинитов и тяжелых флегмон II—IV пальцев.
Кстати, мы еще не говорили о флегмонах пальцев, и потому не лишне
привести пример.
У Ивана Н. болезнь началась обыкновенным панарицием ногтевой фаланги IV пальца.
В амбулатории был сделан разрез на средней фаланге. Палец весь распух, сильно болел, была
лихорадка до 38,9° с повторными ознобами. Поступил с ярко выраженной флегмоной всего
пальца: палец сильно утолщен и красен, особенно это выражено на первый фаланге, на кото-
рой ясно видно распространение гноя с ладонной стороны на тыльную по боковым сторонам.
На тыльной поверхности пальца явная флегмона подкожной клетчатки, а на ладонной стороне
второй фаланги — зияющая рана от амбулаторного разреза. Нельзя сомневаться в том, что
при столь тяжелой флегмоне имеется и гнойный тендовагинит, а также, весьма вероятно, и
гнойное воспаление первого межфалангового сустава, но симптомы последнего (вздутие об-
ласти сустава и боль при движениях) теряются в общей картине флегмоны. При таких УСЛО-
ВИЯХ не может быть речи ни о чем другом, кроме экзартикуляции пальца в пястнофаланговом
суставе, которая и была произведена под регионарной анестезией срединного и локтевого
нервов. При операции неожиданно оказалось, что в глубокой части срединного пространства
ладони, между сухожилиями и межкостными мышцами уже образовалась флегмона. Говорю

---

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА
219
неожиданно, потому что ладонь до операции имела совершенно нормальный вид. Сделан доба-
вочный разрез на ладони, и в срединное пространство введен марлевый выпускник. На отре-
занном пальце найдена разлитая флегмона подкожной клетчатки со всех сторон пальца, омер-
твение сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей и гнойное воспаление межфаланго-
вого сустава. Больной быстро выздоровел, но подвижность всех пальцев осталась ограничен-
ной.
В таких случаях Изелин удаляет и головку пястной кости, которую он
считает пробкой для гноя. Однако я и без этого всегда получал быстрое
выздоровление, головка же нужна как распорка для соседних пястных кос-
тей, без которой они сближаются. Происхождение такой флегмоны средин-
ного пространства вполне понятно, так как при прорыве проксимального
конца сухожильных влагалищ III и
IV пальцев гной изливается прямо
в срединное пространство, и при
высоком запущенном тендовагините
этих пальцев надо иметь в виду ве-
роятность такой флегмоны. Иногда
это бывает и при тендовагините II
пальца.
Всего чаще гной выходит за пре-
делы срединного глубокого про-
странства вдоль червеобразных
мышц на тыльную сторону межпаль-
цевых промежутков и первых фа-
ланг пальцев. По-видимому, столь же
часто он разрушает septum inter-
musculare laterale и образует затек
между мышцами emineniiae thenar и
первого межпястного промежутка.
Реже затек направляется в ме-
диальное фасциальное пространство,
проникает там между мышцами
eminentiae hypothenar и нередко вы-
ходит под кожу медиального края и
тыла кисти.
Затек может также образоваться
на предплечье вдоль локтевой арте-
рии или через canalis carpalis, как мы
однажды наблюдали. Наконец, нередко гной проникает из глубокого отделе-
ния срединного пространства в поверхностное и образует здесь флегмону
между сухожилиями и апоневрозом.
Три раза я видел осложнение глубокой срединной флегмоны ладони
дорзальной флегмоной кисти вследствие того, что гной проникал насквозь
через межкостные мышцы.
При долгом существовании глубокой срединной флегмоны межкостные
мышцы парализуются вследствие соприкосновения с гноем. При этом пер-
вые фаланги выпрямлены и неподвижны, а вторая и третья слегка согнуты и
активно подвижны. Вообще сгибание пальцев и болезненность при их раз-
гибании не так сильно выражены, как при теносиновитах.
Рис. 69. Разрезы для вскрытия глубоких
флегмон кисти (по Руссель Бэсту).
1,4 — разрезы для вскрытия ладонных и тыльных
флегмон пространства thenar; 2 или 3 — разрез
для вскрытия флегмоны срединного фасциального
пространства ладони; 5 — разрез для вскрытия за-
тека по червеобразным мышцам.

---

220 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Сапожник Петр Н. сильно намял ладонь правой руки. Образовалась небольшая припух-
лость в центре ладони и начались боли, которые мучают больного уже VA месяца, мешают ему
спать и совсем не дают работать. Дней 10 тому назад образовались один за другим, после само-
стоятельного вскрытия небольших абсцессов, три свища на ладони, в промежутке между 1 и 11
пальцами и на ладонной стороне запястья. Под кожей почти всей ладони вялый плоский абс-
цесс, но красноты кожи нет. Активные движения пальцев ограничены, пассивные свободны.
При операции мы нашли почти щелевидную гнойную полость под кожей ладони, значи-
тельно измененный и покрытый дряблыми грануляциями ладонный апоневроз с небольшим
отверстием в центре, из которого выдавливался гной. Апоневроз был широко разрезан вдоль
его волокон, и под ним найдена вторая щелевидная гнойная полость между апоневрозом и
сухожилиями.
Это была флегмона поверхностного отделения срединного пространства, не распростра-
нившаяся в глубокое отделение, но давшая затеки на предплечье под сухожилием m. palmaris
longi и поверхностной фасцией (свищ над запястьем) и в лучевое фасциальное пространство
(после разрушения латеральной фасциальной перегородки). Затек в этом пространстве
вскрылся и оставил свищ в промежутке между I и II пальцами.
Канавел и Р. Бэст (Russell Best) советуют вскрывать флегмону глубоко-
го срединного пространства ладони разрезом в межпястном промежутке дли-
ной в 3-4 см (рис. 69). Я считаю более удобным и правильным с анатоми-
ческой точки зрения получать доступ в глубину ладони из-под лучевого
края ладонного апоневроза. Разрез делается в дистальной половине линии,
соединяющей середину запястья с лучевым краем пястнофалангового сустава
указательного пальца; после рассечения немногочисленных и тонких здесь
пучков ладонного апоневроза мы попадаем на край первой червеобразной
мышцы. Палец, введенный под эту мышцу и сухожилия, попадает в глубо-
кое срединное пространство ладони, даже не ощущая препятствия со сторо-
ны тонкого septum intermusculare laterale. Из этого же разреза очень удоб-
но исследовать межмышечные промежутки eminentiae thenar и проникнуть
пальцем на тыльную сторону первого межпястного промежутка, огибая сво-
бодный край межкостной мышцы.
Мы уже неоднократно упоминали о затеках гноя между мышцами
eminentiae thenar и первого межпястного промежутка при тендовагините
большого пальца и при флегмоне срединного пространства ладони. Но, ко-
нечно, флегмона этой области может быть самостоятельной, вызванной ин-
фицированными повреждениями. Часто причиной ее бывает флегмона боль-
шого пальца, продолжающаяся с ладонной стороны пальца на eminentia
thenar, а с тыльной — под кожу дорзальной стороны межпястного проме-
жутка и на межкостную мышцу. Клиническая картина такой флегмоны весь-
ма типична: воспалительная болезненная ярко-красная припухлость занима-
ет только лучевую половину ладони и больше всего первую межпальцевую
складку; середина ладони и eminentia hypothenar имеют более или менее
нормальный вид, если гной не успел еще распространиться в глубину ладо-
ни по поверхности m. adductoris pollicis; движения большого пальца почти
невозможны.
Рис. 70 и 71 изображают очень запущенную флегмону лучевой стороны
ладони, начавшуюся от панариция. На боковой стороне ногтевой фаланги
виден странный разрез, сделанный в амбулатории, а на уровне межфаланго-
вого сустава еще более странный поперечный разрез. На тыльной стороне
межпястного промежутка флегмона самостоятельно вскрылась, образовав

---

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА
221
большое язвенное отверстие, через которое в начале операции была обсле-
дована пальцем гнойная полость. Она располагалась под кожей всего межпя-
стного промежутка, пальца и eminentiae thenar. Межкостная мышца была
сильно размягчена гнойным миозитом, что в значительной мере увеличива-
Рис. 70 и 71. Больной X. Запущенная флегмона ладони,
развившаяся из панариция (объяснение в тексте).
ло гнойную полость. Палец свободно проникал далеко в глубь ладони, под
сухожилия сгибающих пальцы мышц. Только сюда и был введен марлевый
выпускник, остальные же разрезы оставлены без дренажей. Делали горя-
чие ванны, и больной быстро выздоровел. Р. Бэст и другие хирурги предла-
гают делать при этих флегмонах разрез на межпальцевой складке (рис. 69),
но Канавел и Изелин наблюдали ограничение движений большого пальца
рубцом в результате такого разреза. Лучше делать отдельные разрезы на
eminentia thenar и на дорзальной стороне первого межпястного промежутка.
Первичные флегмоны в медиальном фасциальном пространстве, соот-
ветствующем eminentia hypothenar, редки, и при них образуются такие же
затеки, как и при вторичной флегмоне этого пространства, зависящей от
тендовагинита мизинца или срединной флегмоны ладони.
Так называемая комиссуральная флегмона является, пожалуй, самой
частой формой флегмон кисти. Ее называют также мозольным абсцессом,
так как нередко ее причиной бывает нагноение мозоли; но это далеко не
единственная причина флегмоны, и потому ее правильнее называть комиссу-
ральной — по месту ее образования в комиссуральных пространствах. Пос-
ледние соответствуют промежуткам между основаниями II—V пальцев и го-
ловками пястных костей. Это подкожные пространства межпальцевых про-
межутков, отделенные одно от другого сращением кожи с продольными пуч-
ками ладонного апоневроза, переходящими на сухожильные влагалища паль-
цев. Комиссуральных пространств три. На дне их видны три больших, по-
чти круглых отверстия (рис. 72), ограниченные свободным дистальным краем
ладонного апоневроза, его продольными пучками, переходящими на пальцы,
и теми поперечными фиброзными пучками, которые протянуты в межпаль-
цевых складках кожи. В этих отверстиях подкожная клетчатка межпальце-
вых комиссуральных пространств свободно сообщается с подапоневротичес-

---

222
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
кой клетчаткой, и потому флегмона, начавшаяся в межпальцевом промежут-
ке, может распространиться в поверхностное срединное пространство ладо-
ни, как это мы дважды наблюдали
у больных. И обратным путем — мо-
жет образоваться затек в комиссу-
ральное пространство из подапонев-
ротической флегмоны ладони.
Как я уже упоминал, комиссу-
ральные пространства отделяются
друг от друга сращениями кожи ла-
дони с переходящими на пальцы
продольными пучками ладонного
апоневроза, и гипсовая кашица,
впрыснутая в одно из комиссураль-
ных пространств, никогда не пере-
ходит в соседнее, а всегда распро-
страняется только на тыльную сто-
Рис. 72. Ладонный апоневроз и круг-
лые отверстия в нем на месте комиссу-
ральных пространств (по Тестю-Жа-
коб) (объяснение в тексте).
рону межпальцевои складки или
под ладонный апоневроз. И тем не
менее, самой характерной, повсе-