Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

вает более или менее сильную боль. Надо, однако, иметь в виду одно важ-
ное обстоятельство: после прорыва гноем проксимального конца синовиаль-
ного влагалища и образования глубокой флегмоны предплечья разгибание
первично пораженного пальца может стать довольно свободным и мало бо-
лезненным.

---

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА 211
С обычным представлением о флегмонах никак не вяжется тот весьма
важный факт, что глубокая флегмона предплечья или затек гноя в глубокое
срединное пространство ладони очень часто не проявляется никакими из-
менениями объема и внешней конфигурации предплечья и ладони. Не го-
воря о том, что при этом не бывает ни покраснения кожи, ни флюктуации,
здесь нет даже никакой воспалительной инфильтрации тканей, и на ощупь
мышцы-предплечья и все ткани представляются нормальными. Правда, это
бывает не всегда, преимущественно в более или менее давних случаях, ког-
да уже можно заметить некоторое увеличение объема предплечья и уплотне-
ние тканей при ощупывании. Если проксимальный конец синовиального вла-
галища вскрылся не в самой глубине предплечья, и абсцесс образовался
между сухожилиями или даже под фасцией, то над ним видна припухлость и
покраснение кожи, а иногда даже флюктуация. Ладонь, особенно если на
ней имеются глубокие затеки, далеко не всегда имеет нормальный вид, а
чаще осмотром и ощупыванием определяется припухлость всей ладони или
даже всей кисти; на тыле кисти может появиться воспалительный отек и
гиперемия кожи.
Для диагноза очень важно определить место наибольшей болезненнос-
ти. Это достигается методическим исследованием с помощью какого-либо ту-
пого инструмента, например, желобоватого зонда, которым надавливают по
ходу сухожилий и в тех местах ладони, где можно предполагать образова-
ние гнойных затеков. Обыкновенно зондом обнаруживается резкая болезнен-
ность по ходу воспаленного синовиального влагалища.
По такой картине болезни нетрудно поставить правильный диагноз, пос-
ле чего без всякого отлагательства должна следовать операция, столь же
экстренная, как и при перфоративном аппендиците. Во всех случаях мы
считаем принципиально необходимым разрезами Канавела исследовать про-
межуток между квадратным пронатором и сгибателями пальцев. Затек гноя
в этом промежутке настолько опасен, что его необходимо вскрывать при
малейшем подозрении на затек. Поступая так, мы иногда не находили затека
и, нимало не смущаясь этим, зашивали разрезы, которые быстро заживали
без всякого вреда. Так было в 2 случаях ошибочного диагноза, которого
вряд ли возможно было избежать, у двух наших больных с яркой картиной
гнойного тендовагинита большого пальца.
Юлия Р., 37 лет, наколола иглой большой палец правой руки. На следующий день темпе-
ратура, повысилась до 40°, начались сильные боли в пальце. Были ознобы. По ночам больная
плохо спала. Лечили ихтиоловыми компрессами. Температура 39,9°, пульс ПО.
На середине ладонной стороны большого пальца, сильно распухшего и покрасневше-
го, — небольшая ранка, из которой выбухает гнойная пробка. На предплечье — полосы за-
тихающего лимфангиита. Резко болезненно давление на проксимальную часть eminentiae
thenar и на нижнюю часть передней стороны предплечья, одинаково с лучевой и локтевой
стороны. Все пальцы крючкообразно согнуты, но мизинец разгибается вполне свободно, по-
пытка же разогнуть средние пальцы вызывает сильную боль. Распознан гнойный тендоваги-
нит большого пальца с прорывом гноя в проксимальном его конце и начинающейся глубокой
флегмоной предплечья. Немедленно сделан лучевой разрез Канавела, но ни на квадратном
пронаторе, ни на межкостной перепонке гноя не найдено. К межкостной перепонке подведен
марлевый выпускник, и до него рана зашита. При разрезе пальца найдено лишь очень много
гноя в подкожной клетчатке, а в сухожильном влагалище, широко вскрытом, гноя не оказа-
лось. Таким образом, диагноз, который казался несомненным, на операции не подтвердился.
На 12-й день больная выписана выздоровевшей, но с небольшим ограничением подвижности
пальцев.

---

212 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Второй случай во всем похож на только что приведенный, с той лишь особенностью, что
вся кисть руки больного была набухшей и отечной, а в нижней трети предплечья, непосред-
ственно выше lig. carpi transversum, была воспалительная опухоль с отеком и покраснением
кожи. При разрезе Канавела на лучевой стороне был резко выраженный отек тканей. Таких
отеков не бывает при гнойных тендовагинитах, не бывает и полос лимфангиита, как у
Юлии Р. Поэтому я думаю, что у обеих больных имелось воспаление глубоких лимфатичес-
ких сосудов кисти и предплечья, так удивительно симулировавшее гнойный тендовагинит.
Интересно, что и у второй больной по выздоровлении пальцы были не вполне подвижны.
Хотя всякий гнойный тендовагинит надо считать тяжелым и опасным
заболеванием, но встречаются нередко и исключительно тяжелые случаи,
требующие самого энергичного оперативного лечения, осложняющиеся гной-
ными артритами и часто кончающиеся ампутацией руки или смертью боль-
ного.
Евдокия К., 45 лет, поступила 28/XI 1935 г. 5 дней тому назад уколола иглой мизинец
правой руки. Уже на следующий день палец разболелся и опух, началась лихорадка. Вечером,
накануне поступления в больницу, был потрясающий озноб, всю ночь больная не спала, а
утром температура 40°, пульс 132, сильно болит вся рука. На мизинце — большой вскрывший-
ся гнойный пузырь, краснота кожи и отек. Изменения конфигурации ладони и предплечья
незначительны, но все-таки объем их несколько увеличен и есть небольшой отек. При давле-
нии зондом максимальная болезненность определяется по ходу сухожилий мизинца на пальце
и на ладони. Выше запястья незначительная припухлость и краснота. Глубокое ощупывание
предплечья мало болезненно; никакого намека на флюктуацию нигде нет. Распознан гнойный
тендовагинит мизинца с глубокими затеками на предплечье и немедленно произведена опера-
ция под эфирным наркозом. Сухожильное влагалище на ладони вскрыто большим разрезом от
головки пястной кости почти до lig. carpi transversum, а на первой фаланге мизинца сделано
два боковых разреза Клаппа. Сухожилие имело живой блестящий вид, но из проксимального
конца разреза его влагалища при надавливании над запястьем вытекало много жидкого гноя.
Сделан разрез Канавела на локтевой стороне предплечья и найден большой затек жидкого
гноя на квадратном пронаторе и межкостной перепонке. Для лучшего дренирования его сделан
еще лучевой разрез Канавела и насквозь проведены марлевый выпускник и дренажная труб-
ка. Гнойный затек распространялся далеко вверх вдоль локтевой кости, передняя поверхность
которой, свободная от мышц, ясно прощупывалась до верхней трети предплечья, где в самом
начале операции был сделан разрез вплоть до кости и межкостной перепонки в полной уве-
ренности, что здесь имеется гнойный затек, но гноя не было найдено. Однако, когда этот
затек был вскрыт снизу и разрез Канавела продолжен далеко вверх, то оказалось, что верх-
ний конец затека доходит вплоть до того места, где не было найдено гноя, и здесь оставался
недорезанным лишь тонкий слой мышц. При разделении этого слоя мышц глубокий затек
оказался вскрытым на всем протяжении и дренирован двумя резиновыми трубками, до которых
большая рана зашита редкими швами после промывания риванолом. Разрез на ладони рыхло
выполнен марлей. Рука иммобилизована тыльной гипсовой шиной.
Так как состояние больной оставалось тяжелым, и боли в руке не прекращались, то
1/ХП швы были сняты и рана раскрыта, а 2/ХН под местной анестезией произведена пере-
резка всех лимфатических сосудов руки у подмышечной ямки. Но и после этой операции
улучшения не наступило и потому 7/ХП под эфирным опьянением обследованы раны, но
задержки гноя и затеков нигде не найдено. Больная не спала по ночам от болей в руке.
В левом легком найдено притупление перкуторного звука и крепитирующие хрипы. 11 /XII