Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

с
 , медиального синониаль-
ми. Ьсли гнои прорвется из самого глубокого от-
v v J
ною мошка ладони.
деления, то он разливается по поверхности
m. pronatoris quadrati; если же из среднего, то затек на предплечье образует-
ся между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. Наконец, в ред-
ких случаях прорыва гноя из поверхностного отделения может образоваться
поверхностный абсцесс под фасцией предплечья, на поверхности пучка сухо-
жилий или между ними.
При этой и другой форме первичного излияния гноя в дальнейшем не-
избежно развивается весьма распространенная и неудержимо прогрессирую-
щая межмышечная флегмона предплечья. Гной следует по тем межфасииаль-
ным промежуткам, в которых расположены нервы и сосуды предплечья,
т. е. прежде всего в самом важном анатомическом промежутке, между по-
верхностным сгибателем пальцев, с одной стороны, и глубоким сгибателем
пальцев с длинным сгибателем большого пальца — с другой. Здесь располо-
жен п. medianus и здесь же происходит деление a. cubitalis на a. radialis и
a. ulnaris, а от последней отходит a. interossea. Кроме того, всегда нагноение
распространяется и вдоль a. radialis, т. е. в желобке между m. brachioradialis,
с одной стороны, и m. pronator teres и т. flexor carpi radialis — с другой.
И этим путем, и первым (вдоль п. medianus и a. cubitalis) гной поднимается
в локтевую ямку, дно которой составляет сухожилие m. brachialis, а края —
т. brachioradialis и мышцы, начинающиеся от epicondylus humeri medialis.
Из этой ямки гной легко может подняться еще выше, следуя по промежутку
между m. brachialis и т. brachioradialis, а затем вдоль лучевого нерва, по его
спиральному пути вокруг плечевой кости.
Еще серьезнее обстоит дело с распространением гноя в самой глубине
предплечья по membrana interossea. Гной поднимается вверх вдоль межкост-
ной перепонки и достигает того отверстия в верхней части ее, через кото-
рое уходит на тыльную сторону предплечья a. interossea dorsalis. Вместе с
этой артерией гной проникает в самый глубокий межмышечный промежу-
ток тыльной стороны предплечья; он проникает в щель между m. supinator
и т. abductor pollicis longus и образует затек между этими мышцами и бо-
лее поверхностными, берущими начало на epicondylus humeri lateralis (m.
extensor digitorum communis, m. extensor carpi ulnaris).
Эти поверхностные мышцы, покрытые очень плотной фасцией, не дают
гною проникнуть к поверхности, мешают образоваться заметной припухлое-

---

204 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
ти, и потому гнойный затек на тыльной стороне предплечья долгое время
остается трудно распознаваемым, а врачи, не имеющие о нем и теоретичес-
ких сведений, не замечают его даже во время операций, и больной погибает
при явлениях сепсиса или пиемии.
Таковы пути распространения гноя. Их необходимо знать для правиль-
ного оперативного лечения, которое всегда должно быть планомерным и
строго анатомическим. Операция должна быть начата со вскрытия сухожиль-
ных влагалищ на пальцах и кисти. Ввиду опасности гнойного тендовагинита
в прежнее время делали большие разрезы с целью вскрыть и дренировать
сухожильное влагалище по возможности на всем его протяжении; сухожи-
лие изолировали и окутывали йодоформной марлей. Результатами такого
лечения почти всегда были омертвение сухожилий и неизлечимые контрак-
туры пальцев, делавшие руку совсем непригодной к работе.
И в настоящее время мы совершенно не в состоянии сохранить сухо-
жилия и функциональную пригодность кисти руки, если больной обращает-
ся к нам не в начальном периоде болезни. Однако в свежих случаях резуль-
таты оперативного лечения гнойных тендовагинитов в огромной мере улуч-
шились с тех пор, как Клапп (Klapp) положил в основу его застойную гипе-
ремию по Виру и малые множественные разрезы: из 53 случаев в 42 уда-
лось сохранить сухожилия и их функции. Застойная гиперемия для этой
цели должна применяться весьма энергично: резиновый бинт накладывают
на плечо на 22 часа в сутки, и только 2 часа рука отдыхает в возвышенном
положении
1
.
В пределах пальцев сухожильные влагалища следует вскрывать боко-
выми разрезами Клаппа, но, конечно, только в пределах первой и второй
фаланг, так как сухожильного влагалища на третьей фаланге нет, и двойной
боковой разрез не имеет смысла.
Там нужен один срединный разрез, как и над проксимальным слепым
концом влагалища, над головкой пястной кости.
Если мы имеем дело с опасным тендовагинитом большого пальца или
мизинца, то их сухожильные влагалища вскрываются разрезами на ладони,
показанными на рис. 60 и 61. В проксимальном конце разреза на лучевой
стороне ладони надо остерегаться повреждения важной двигательной ветви
срединного нерва, идущей к мышцам eminentiae thenar, а в проксимальном
конце локтевого ладонного разреза можно повредить локтевую артерию
(рис. 61). Многие хирурги считают достаточным вскрыть сухожильные вла-
галища ладони и не делают боковых разрезов на пальце.
Вскрытие проксимальных слепых концов сухожильных влагалищ в
нижнем конце предплечья составляет самую важную часть оперативного
лечения тендовагинальных флегмон. Прежде я вскрывал их по своему спосо-
бу, описанному в первом издании этой книги, и обычно получал отличные
результаты. Но я уже давно оставил этот способ и перешел на разрезы
Канавела, в большинстве случаев гораздо более правильные. Только при
локализации гнойных затеков не в глубоком пространстве над m. pronator
quadratus, а между сухожилиями сгибающих пальцы мышц или под фасцией
предплечья мои разрезы более уместны. Лучевой и локтевой разрезы Кана-
1
В настоящее время застойная гиперемия оставлена. Зато получило всеобщее признание физиоте-
рапевтическое лечение, которое не противопоставляется оперативным способам, а дополняет их {Ред.).

---

ФЛЕГМОНЫ ПАЛЬЦЕВ, КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА
205
вела проводятся по краям предплечья, как показано на рис. 60. Техника этих
разрезов такова. Более важный локтевой разрез начинается на 2 см выше
Рис. 60. Разрезы на кисти и на пред-
плечье при тендовагините V пальца
(1) и I пальца (2).
Рис. 61. Вид операционной раны при
разрезах на кисти по поводу гнойно-
го тендовагинита I и V пальца.
processus styloideus ulnae и ведется вверх на 8-10 см. При разрезе кожи
надо избегать повреждения подкожной вены и дорзальной чувствительной
ветви локтевого нерва. Обнажается край локтевой кости и апоневроз, по-
крывающий m. flexor carpi ulnaris. Как видно на рис. 62,
ЭТОТ
апоневроз,
расщепляясь, образует влагалище для m. flexor carpi ulnaris, а непосредствен-
но под глубоким листком этого влагалища находится глубокая фасция, покры-
вающая сгибатели пальцев. Оба эти фасциальных листка, сходясь вместе,
прикрепляются к краю локтевой кости. Их надо рассечь у самой кости, а в
верхней части разреза, кроме того, отсечь от кости и нижние пучки m. fle-
xoris carpi ulnaris, тогда вы прямо попадете в указанный стрелкой промежу-
ток между глубоким сгибателем пальцев и квадратным пронатором. Если оття-
нуть тупым крючком m. flexor carpi ulnaris и глубокий сгибатель пальцев, то
вместе с ними отходят локтевой нерв и локтевая артерия и нет никакой опас-
ности ранения их (рис. 63). Так вскрывается глубокий затек между m. pronator
quadratus и т. flexor digitorum profundus. Если здесь еще нет гноя, который мог
прорваться в проксимальный конец синовиального влагалища, обозначенный
на рис. 63 крестиком, то надо найти синовиальное влагалище и широко вскрыть
желобоватым зондом. Если, как это иногда бывает, конец влагалища очень
мало выходит из-под верхнего края lig. carpi transversi, то даже после про-
должения разреза до головки локтевой кости его нельзя увидеть, но можно
ощупать пальцем, в особенности если надавить на ладонную часть влагали-
ща; при этом его проксимальный конец напрягается гноем.