Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ГЛАВА XII
ФЛЕГМОНЫ ПЛЕЧА И ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Флегмоны плеча, особенно межмышечные, встречаются не часто. Еще
более редки первичные флегмоны предплечья, не зависящие от тендоваги-
нитов и флегмон кисти. Только аденофлегмоны, исходящие из локтевых
желез, весьма обычны. Нигде так часто не наблюдаются лимфангииты, как
на верхних конечностях, а локтевые лимфатические железы, расположенные
на пути поверхностных сосудов, легко нагнаиваются, и гнойный периаденит
превращается в подкожную или подфасциальную флегмону на медиальной
стороне плеча, в нижней его половине. Появляется разлитой, не имеющий
ясных границ плоский инфильтрат подкожной клетчатки с яркой розовой
гиперемией кожи над ним. Важно знать, что хотя гной под этим инфильтра-
том в большинстве случаев расположен поверхностно, но он часто не обна-
руживается флюктуацией, и при разрезе сверх ожидания вытекает много
гноя. При операции всегда надо иметь в виду, что флегмона может быть не
только подкожной, но и субфасциальной; чтобы этого не проглядеть, следу-
ет делать разрез на всем протяжении подкожной гнойной полости, растянуть
края раны тупыми крючками и после очистки полости осмотреть ее дно.
Если флегмона распространилась под фасцию, то вы увидите в ней малень-
кое отверстие, из которого при давлении на окружность раны выступает
гной. После разреза фасции вытечет еще много гноя.
Не раз мы наблюдали, что флегмона, начавшаяся из локтевых желез,
превращается в тяжелую межмышечную флегмону.
Антонина Л., 33 лет, 2 недели тому назад поранила III палец левой руки при чистке
курицы. Через неделю появилась небольшая плотная опухоль в локтевом сгибе. Опухоль
понемногу увеличивалась и болела. Амбулаторно лечили согревающими компрессами. При
поступлении температура 37,8°, пульс 80. На внутренней стороне нижней трети плеча яркая
краснота кожи и небольшой болезненный инфильтрат. Движения в локтевом суставе свобод-
ны. Подмышечные железы увеличены, но безболезненны. Назначены спиртовые компрессы,
а через 3 дня ординатор сделал разрез до фасции, но гноя не нашел. Продолжалась лихорад-
ка и боли, инфильтрат не размягчался и не уменьшался. Через неделю вторая операция под
эфирным опьянением. Гранулирующая рана углублена тупым инструментом, и тотчас обильно
потек гной. Исследование пальцем обнаружило большую гнойную полость, доходившую до
плечевой кости, которая везде была покрыта надкостницей. Гной распространялся недалеко
под m. triceps brachii. Введен марлевый выпускник. Через 8 дней больная выписана выздо-
ровевшей.
В другом подобном случае нельзя было определить происхождение флег-
моны, но очень вероятно, что она тоже началась от лимфангиита. Случай
интересен в диагностическом отношении.
Давид Д., 53 лет, поступил в отделение 8/1 1936 г. по поводу очень большой воспали-
тельной опухоли в области левого локтевого сустава. 27/ХН без видимой причины начались
боли, сперва небольшие, но с каждым днем усиливавшиеся. Температуру не поднималась выше
38,2° по вечерам. В хирургической амбулатории больному сказали, что у него пустяк. Однако
скоро он перестал владеть рукой и очень берег ее ввиду сильных болей. При поступлении в
нижней трети плеча была довольно значительная воспалительная опухоль, особенно сильно
выраженная на медиальной стороне, в области epicondyli medialis humeri и выше него. Здесь
же была наибольшая болезненность при давлении и покраснение кожи. На заднелатеральной

---

182 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
стороне сустава, у края сухожилия m. tricipitis brachii, определялась вторая эластическая
припухлость, напоминавшая по своим свойствам выбухание суставной сумки, растянутой экс-
судатом. Однако на медиальной стороне сухожилия tricipitis такого выбухания не было, и это
делало сомнительным диагноз воспаления сустава. Кроме того, с передней стороны мягкие
части, покрывающие сустав, имели нормальные свойства, и глубокое давление здесь боли не
вызывало. Активные движения в суставе были чрезвычайно ограничены, и нельзя было с
уверенностью сказать, зависит ли это от воспаления сустава или от параартикулярной флег-
моны. Локтевой отросток не прощупывался и был скрыт небольшой эластической припухлос-
тью, которая, однако, далеко не достигала той величины, какую имеет нагноившаяся bursa
olecrani. Диагноз был труден, и нельзя было вполне исключить гнойный артрит, хотя он пред-
ставлялся маловероятным, и с гораздо большим основанием можно было говорить о параарти-
кулярной флегмоне. 9/1 операция под эфирным наркозом. Первый разрез сделан через при-
пухлость у наружного края сухожилия m. tricipitis вплоть до капсулы сустава, но гноя здесь
не оказалось. Был сделан пробный прокол, а потом маленький разрез суставной капсулы, но
экссудата в суставе не найдено. Разрез зашит наглухо. Вторым разрезом на медиальной сторо-
не нижней трети плеча вскрыт глубокий гнойник, помещавшийся под мышцей (caput mediale
m. tricipitis) и распространявшийся кнаружи под сухожилием tricipitis почти вплоть до того
места, где был сделай первый разрез. Таким образом выяснилось, что у больного глубокая
флегмона плеча, расположенная в непосредственном соседстве с суставом. Полость дрениро-
вана марлевым выпускником. 24/1 больной выписан в хорошем состоянии с почти закрывшей-
ся раной.
Лимфогенная флегмона в некоторых случаях образуется не в области
локтевых желез, а выше, в верхней половине плеча. И здесь, в верхней
части плеча, флегмона может быть глубокой, как у Ивана П., занозившего
тыльную сторону указательного пальца. У него образовался флюктуирую-
щий абсцесс над нижней половиной переднего края дельтовидной мышцы.
Разрез пришлось сделать по всему sulcus deltoideopectoralis; оказалось, что
флегмона проникла под m. deltoideus на глубину 5 см.
Флегмоны плеча, как и во всех других областях тела, могут быть мета-
статическими. Так, у трехмесячного ребенка Светланы Н. вскоре после вос-
паления легкого образовался большой абсцесс на середине наружной повер-
хности плеча и казался подкожным, но при операции установлено, что име-
ется и глубокая флегмона в промежутке между m. biceps и т. brachialis.
Подобно тому, как при гнойном воспалении коленного сустава часто
образуются большие гнойные затеки под четырехглавым разгибателем бедра,
и при артрите локтевого сустава может образоваться обширный затек под
m. triceps brachii, который гомологичен четырехглавой мышце бедра.
Так было у 65-летней Евдокии П., которая попала в гнойное отделение Института неот-
ложной помощи после трехмесячного скитания по амбулаториям с нераспознанным гнойным
воспалением локтевого сустава. Она очень оберегает руку, так как всякое движение вызывает
боль. Вся область локтевого сустава и нижняя треть плеча увеличены в объеме, причем опу-
холь всего более выражена на медиальной стороне, а сзади — выше olecranon. При операции
медиальный разрез в нижней трети плеча привел в огромную гнойную полость, окружав-
шую всю нижнюю половину плечевой кости, сохранившую надкостницу. Гной отделил при-
крепления к кости mm. brachialis, tricipitis brachii u brachioradialis. Палец проникал и на пере-
днюю сторону сустава, и потому был сделан продольный разрез в локтевом сгибе по краю
m. brachioradialis. Резецирован сустав, в котором имелся гной и изъеденные хрящи, и рука
фиксирована гипсовой прерывающейся повязкой. Несмотря на то, что гнойный артрит был
вызван гемолитическим стрептококком и длился 3 месяца, а больная была истощена и ослабле-
на долгой болезнью, она выздоровела.
Глубокая межмышечная флегмона плеча может начаться от гематоген-
ного мышечного абсцесса.

---

ФЛЕГМОНЫ ПЛЕЧА И ПРЕДПЛЕЧЬЯ
183
М. biceps brachii — одна из частых локализаций мышечных абсцессов,
в толще его и начался гнойный процесс у Параскевы С. Он проявлялся
только болезненной опухолью на медиальной стороне верхней трети плеча.
Кожа над этой опухолью имела
нормальный вид. Так как опу-
холь располагалась над сосудис-
то-нервным пучком, то во избе-
жание ранения его разрез сде-
лан через m. biceps brachii, и
прежде чем нож прошел всю
толщу этой мышцы, потек в
очень большом количестве бело-
ватый сливкообразный гной. Ис-
следование гнойной полости по-
казало, что она расположена на
медиальной и задней стороне
плечевой кости; внизу она дохо-
дила до середины плеча, а ввер-
ху — до хирургической шейки.
Это не был остеомиелит, так
как кость была везде покрыта
Рис.50. Больной К. Разрезы в подмышеч-
ной области и на внутренней поверхности
плеча и локтевой области при подкожной
флегмоне плеча, развившейся после ушиба
локтя (схема).
надкостницей и при остеомиели-
те не мог образоваться абсцесс в толще двуглавой мышцы.
Подкожные флегмоны верхней конечности могут быть септическими,
рожеподобными, опасными для жизни.
Яркий пример такой злокачественной флегмоны мы наблюдали у Андрея К. 30 лет. Он
поступил 18/XI 1935 г. на 10-й день болезни в очень тяжелом септическом состоянии, с
температурой 38,9° и пульсом 120. Болезнь началась после ушиба локтя, сопровождавшегося
небольшой ссадиной. Через несколько дней темпе-
ратура поднялась до 40° и вокруг ссадины появи-
лась краснота и инфильтрат, а потом красные по-
лосы на внутренней стороне плеча. При поступле-
нии имелся яркий ретикулярный и трункулярный
лимфангиит на предплечье и медиальной стороне
плеча, припухлость над локтевым отростком. Рас-
познана опасная для жизни стрептококковая ин-
фекция лимфатических сосудов и подкожной клет-
чатки и, вероятно, серозная флегмона последней.
Немедленно начата операция под местной анесте-
зией. Сделан большой поперечный разрез в под-
мышечной ямке (рис. 50), рассечена на всем его
протяжении фасция, отпрепарована v. axillaris и
перерезана ее адвентиция с целью перерезки лим-
фатических сосудов. Большая рана рыхло выпол-
нена йодоформной марлей. Затем под эфирным опь-
янением сделан ряд длинных разрезов на предпле-
чье до фасции и вскрыта bursa olecrani, в которой
находился очень мутный серозный экссудат, взя-
тый для посева; такой же экссудат был в подкожной клетчатке, в которой уже началось
омертвение. Все раны рыхло выполнены марлей с перекисью водорода. Посев гноя дал рост
гемолитического стрептококка.
На следующий день сознание больного, прежде затемненное, прояснилось. В легких
много влажных и сухих хрипов. 22/XI сделано переливание 200 мл крови группы О, вызвав-
Рис. 51. Больной К. Разрезы на на-
ружной поверхности плеча и локте-
вой области (схема).

---