Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ГЛАВА XI
ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ
В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
В Ташкентскую городскую больницу 15/ХИ 1921 г. поступил больной Шир-Хан М.,
49 лет, с многочисленными ножевыми ранениями лица, груди и плечевого сустава, получен-
ными 20 дней тому назад. Поверхностные раны лица и груди гораздо больше привлекали
внимание больного, чем рана в области правого плечевого сустава, однако последняя до сих
пор зияет и сильно гноится, тогда как остальные раны отлично зажили. Она расположена
непосредственно под передним углом акромиального отростка и имеет длину 2,5 см. Уже вско-
ре после ранения больной заметил, что он не может двигать правой рукой в плечевом суста-
ве, и теперь сустав неподвижен, ибо больной тщательно охраняет его от всяких движений, а
всякая попытка отвести или поднять руку причиняет сильную боль. Больной худ и слаб,
чувствует себя плохо, температура 39,7°, пульс 120. Исследования внутренних органов пока-
зывают, что все они в порядке, и, конечно, все наше внимание должно быть сосредоточено на
ране в области плечевого сустава.
Почему я не говорю, однако, прямо о ране плечевого сустава? Потому,
конечно, что необходимо иметь достаточное основание для решения вопроса
о том, проникает ли рана в сустав или нет. Неопытным и начинающим
всегда кажется, что вопрос этот можно решить зондированием раны, ибо
вообще зондирование представляется им важным, даже основным методом
для определения направления и глубины всяких вообще ран. Такое мнение
представляет пережиток старинных взглядов, некогда господствовавших сре-
ди хирургов.
Зондирование ран в прежнее время считалось необходимым, имело
широчайшее применение и причиняло неисчислимые бедствия больным и
хирургам, а пользы от него было чрезвычайно мало. Зондирование редко
может дать сколько-нибудь ценное указание, потому что раневой канал, ра-
зумеется, не остается прямым и свободно проходимым для зонда; поврежден-
ные мышцы сокращаются, каждая в различной мере, смещенные ножом или
пулей сосуды или нервы возвращаются на свое место, и вводимый в рану
зонд, конечно, не попадает в глубину канала, различные отрезки которого
смещены в разные стороны. Гораздо лучше, чем зондом, можно исследовать
раневой канал пальцем, но при этом еще более возрастает опасность, возни-
кающая при всяком зондировании раны, а именно опасность занесения ин-
фекции в глубину раневого канала. Эта опасность настолько грозна, а ре-
зультаты, получаемые при зондировании раны, настолько ничтожны, что
уже давно хирурги до крайности ограничили исследование ран зондом и
пальцем, а зондирование свежих огнестрельных ран считается в современ-
ной хирургии совершенно недопустимым. Исследование ран вообще, когда
оно необходимо, должно производиться в форме чисто анатомической опе-
рации, а никак не зондированием или ощупыванием ран вслепую
1
.
Итак, мы не станем зондировать рану уМ., а попробуем решить вопрос
1
По мнению редактора, исследование инфицированного раневого канала пальцем в стерильной
перчатке и с соблюдением асептических предосторожностей может оказаться полезным, так как позво-
ляет составить представление о глубине и направлении раневого канала, а иногда дает возможность
определить наличие инородных тел (пули и осколки снаряда, костные отломки). Такое исследование
следует делать перед операцией, и тогда оно ничуть не вредит больному. Конечно, исследование раны
пальцем допустимо лишь в тех случаях, когда другие клинические признаки не дают возможности
уточнить диагноз и не позволяют составить представление об объеме предстоящего оперативного вме-
шательства {Ред.).

---

ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА 173
о глубине ее другим путем. Из раны уже 3 недели вытекает в большом
количестве жидкий гной, и, следовательно, где-то в глубине, несомненно,
имеется значительное скопление его. Простой осмотр раны показывает, что
она проникает через всю толщу дельтовидной мышцы, и поэтому скопление
гноя мы должны искать или под этой мышцей, или в плечевом суставе.
Каким же образом может образоваться скопление гноя под дельтовидной
мышцей вообще? Я могу указать три источника нагноения. Во-первых, при-
чиной нагноения может быть остеомиелит верхнего конца плечевой кости, и
именно верхний метафиз кости в огромном большинстве случаев поражает-
ся при остеомиелите плечевой кости; остеомиелит же нижнего конца кости
представляет большую редкость. Вся верхняя треть плечевой кости покрыта
дельтовидной мышцей, и если гной, скопившийся под надкостницей, выйдет
за пределы последней, то он разольется под дельтовидной мышцей в spatium
subdeltoideum. Во-вторых, такая же флегмона под дельтовидной мышцей мо-
жет, конечно, образоваться и первично, как всякая глубокая флегмона при
повреждениях, или же гематогенным и лимфогенным путями. В-третьих, на-
конец, поддельтовидная флегмона может быть исходом первичного гнойного
воспаления одной из слизистых сумок, расположенных в области плечевого
сустава. О таких весьма важных флегмонах у нас будет речь впереди; те-
перь нам нечего говорить о них, ибо, конечно, не воспаление слизистой сум-
ки и не остеомиелит плечевой кости лежат в основе болезни М., а ранение
ножом.
Вопрос состоит только в том: имеем ли мы дело с травматической флег-
моной поддельтовидного пространства или же с гнойным воспалением плече-
вого сустава? Решить этот вопрос нетрудно. Ничего похожего на флегмону
мы не имеем: конфигурация дельтовидной области очень мало изменена,
кожа имеет нормальный вид, а при ощупывании получается почти такое же
ощущение, как при исследовании здоровой дельтовидной мышцы. Подробно
о флегмоне дельтовидной области у нас будет речь дальше, и тогда вы уви-
дите, насколько ярки и характерны признаки ее. Теперь же обратимся к
самым важным и решающим вопрос симптомам, которые мы нашли у больно-
го М. Всякое движение в плечевом суставе стало невозможным вскоре пос-
ле ранения, и при перемене больным положения из раны вытекает большое
количество жидкого гноя. Эти признаки с несомненностью указывают на то,
что сустав поврежден и наполнен гноем. Конечно, ограничение подвижнос-
ти плечевого сустава неизбежно наступает и при всяком воспалении в пле-
чевой области, при всяком скоплении гноя в поддельтовидном пространстве,
но при этих условиях оно не бывает столь полным, а боль при пассивных
движениях столь сильной, как при гнойном воспалении плечевого сустава.
Итак, диагноз ясен; ясно также, что жизнь больного находится в чрез-
вычайной опасности, ибо уже 3 недели длится гнойное воспаление большого
сустава, а это почти предельный срок: самое большее через неделю боль-
ной, конечно, умрет. Перед нами встает трудная задача остановить грозный
гнойный процесс полным и целесообразным дренированием сустава. Вы ви-
дите, что того отверстия в суставной сумке, которое было сделано ножом
бандита, совершенно недостаточно для стока гноя, а между тем отверстие
это расположено как раз там, где и хирурги делают артротомический разрез
Лангенбека. Разрез этот, дающий отличный доступ к головке плечевой кос-
ти при резекции ее, совершенно не пригоден для дренирования наполненно-

---