Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

часть ложа околоушной железы,
прилегающая к глотке; 11 —
v. jugularis interna; 12 — а. са-
rotis interna; 13 — кожа; 14 —
подкожная жировая клетчатка.

---

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ 87
на деле оказалось довольно просто: под хлороформным наркозом я сделал
разрез через кожу и фасцию в подчелюстной области, вблизи угла челюсти,
затем пальцем проник без труда далеко вверх, вдоль внутренней поверхности
восходящей ветви челюсти и внутренней крыловидной мышцы; на большой
глубине я мог делать довольно свободные движения пальцем, так как нагно-
ение разрыхлило ткани. Я прощупал шиловидный отросток, боковую стенку
глотки, внутреннюю челюстную артерию и лицевой нерв, так как вся глубо-
кая (медиальная) часть околоушной железы была размягчена нагноением.
Из раны в небольшом количестве вытекла серозно-гнойная жидкость, харак-
терная для тяжелых стрептококковых нагноений, сопровождающихся омерт-
вением тканей. В глубокую рану введен марлевый выпускник. Уже на следу-
ющий день температура резко понизилась, пульс улучшился, отек на шее
исчез. Рана быстро покрылась серым налетом, и из нее в течение недели
выделялись клочья омертвевшей клетчатки и железистой ткани. На третий
день появился паралич нижней ветви лицевого нерва и незначительный па-
рез его верхней ветви. Через 2 недели рана совершенно очистилась, и тяж-
кий воспалительный процесс был вполне ликвидирован. В мазке гноя найде-
но большое количество стрептококков. Воспалительная опухоль мягкого нёба
быстро исчезла.
Итак, у Францишки Б. был очень тяжелый гнойный паротит, локализо-
вавшийся в глубоких частях околоушной железы и осложнившийся флегмо-
ной окологлоточной клетчатки и параличом лицевого нерва. Возможны и
другие опасные осложнения, если своевременно не сделаны необходимые
разрезы. В толще околоушной железы проходит наружная сонная артерия,
начальная часть внутренней челюстной артерии и большая вена, отводящая
кровь из крыловидного венозного сплетения в наружную яремную вену или
заднюю лицевую. Вдоль этой вены и вдоль внутренней челюстной артерии
нагноение из околоушной железы может распространиться в подвисочную
ямку. С течением и осложнениями флегмоны подвисочной ямки мы уже
ознакомились на предыдущих страницах. Если воспалительный процесс пе-
реходит через глубокий листок околоушной фасции на клетчатку задиафраг-
мального пространства, то нагноение может распространиться вдоль боль-
ших сосудов и нервов (a. carotis interna, v. jugularis interna, n. vagus,
n. glossopharyngeus, n. accessorius Willisii, n. hypoglossus) вверх, в полость
черепа, или вниз, на шею, а вдоль fascia praevertebralis гной может затечь в
заднее средостение. Наблюдались также опасные и смертельные кровотече-
ния из разъеденных гноем сосудов, проходящих в толще околоушной желе-
зы или около нее. Вот примеры таких осложнений.
1. Г. К-ч, 22 лет. Заболел паротитом 2 недели тому назад после сыпного тифа. Большая
воспалительная припухлость, довольно мягкая по консистенции, занимает всю правую около-
ушную область, спускается на шею вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы и даже за-
ходит в боковой шейный треугольник. При операции найдено, что гнойное воспаление лока-
лизуется в нижнем полюсе околоушной железы и в медиальной (глубокой) ее части и отсю-
да распространяется на шею в regio sternocleidomastoidea, образуя глубокую флегмону вдоль
сосудисто-нервного пучка. После операции наступило значительное субъективное улучшение,
воспалительный процесс стал быстро затихать, тем не менее больной на 5-й день внезапно
умер. Вскрытия сделать было нельзя.
2. А. Кар-ва, 26 лет, 6 дней назад, после сыпного тифа, начался правосторонний паро-
тит. Теперь имеется большая разлитая припухлость в околоушной области, сведение челюс-
тей, выпячивание боковой стенки глотки над миндалиной и позади нее, обильное истечение
гноя из уха. При операции, когда пальцем обследовалась гнойно расплавленная железа, вдруг

---

88 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
появилось очень сильное артериальное кровотечение, очевидно, из разъеденной гноем наруж-
ной сонной артерии. Кровотечение остановлено перевязкой наружной сонной артерии, что в
гнойной ране представляло большие трудности. Спустя 3 недели больная заболела возвратным
тифом и умерла после второго приступа. Рана к этому времени почти зажила.
С патологоанатомической стороны, по нашим наблюдениям, при опера-
циях паротит довольно многообразен. Иногда, вскрывая большую воспали-
тельную опухоль, мы находим лишь мало измененную на вид железистую
ткань и ни капли гноя. Весьма часто железа оказывается пронизанной гной-
ничками величиной с просяное зерно, и на большом материале можно просле-
дить все стадии развития этих гнойничков: первое время среди почти нор-
мальной железистой ткани находят лишь 2-3 таких гнойничка; позже видно,
как они, появляясь все в большем количестве, усеивают какую-либо часть
железы, и, наконец, нередко вся железа бывает точно нафарширована ими.
Вторая форма паротита — это образование крупных гнойников в раз-
личных отделах железы: впереди ушного козелка, в нижнем полюсе, в глу-
бокой (медиальной) части; гнойники эти имеют такие же свойства, как в
грудной железе при мастите, и так же обычно сообщаются друг с другом,
если они множественны. Очевидно, это особая форма паротита, ибо я никог-
да не встречал переходных форм между ней и первой формой (множествен-
ные мелкие гнойнички).
Третья форма — флегмонозная, при которой зачелюстная ямка и вся
вообще околоушная область наполнены гноем, причем образуются затеки на
щеку, в височную область, на шею, под жевательные мышцы.
Четвертая форма — гангренозная. Околоушная железа частями или це-
ликом омертвевает и при операции, в особенности же в послеоперацион-
ный период, выделяется в виде грязных вонючих клочьев или даже больши-
ми секвестрами.
Пятая, самая редкая, форма по существу патологоанатомического про-
цесса весьма напоминает септическую флегмону шеи, о которой будет речь
в следующей главе. Это крайне тяжелое стрептококковое воспаление, при
котором нередко дело не доходит до образования гноя, а железа пропитыва-
ется мутным серозным экссудатом и омертвевает, подкожная клетчатка око-
лоушной области и соседних частей лица и шеи инфильтрируется, образуя
очень твердую плоскую опухоль. Кожа над такой опухолью может быть усе-
яна пузырьками с геморрагическим экссудатом. В большинстве случаев это
смертельное заболевание.
Уже из описания топографии околоушной железы и патологической
анатомии паротита должно быть ясным, что задачи оперативного лечения
при этом заболевании очень серьезны и трудны. Между тем многие врачи
этого не понимают и, не прибегая к помощи опытного хирурга, ограничива-
ются поверхностными разрезами.
Первое, что нужно иметь в виду при операции, — это необходимость
исследовать всю железу и вскрыть все гнойные очаги в ней. Наибольшую
опасность представляет гнойный процесс в глубокой (медиальной) части
железы, и потому никоим образом нельзя ограничиваться разрезами в по-
верхностной части, как это обыкновенно делается. Меня могут спросить с
недоумением: «Позвольте, неужели при каждом паротите надо проникать в
зачелюстную ямку через всю толщу околоушной железы, рискуя повредить
лицевой нерв и очень крупные сосуды?» Да, отвечу я, почти при всяком

---

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ
89
паротите
1
, но это не так трудно и опасно, как вам кажется: в зачелюстную
ямку, до самой боковой стенки глотки, надо проникать не ножом, а пальцем
или каким-либо тупым инструментом.
На довольно большом материале во время пандемии всех тифов я выра-
ботал типичную технику операции паротита. При закинутой назад голове
(для увеличения расстояния между задним краем челюсти и грудино-ключич-
но-сосцевидной мышцей) проводится разрез параллельно переднему краю гру-
дино-ключично-сосцевидной мышцы, между ним
и задним краем ветви нижней челюсти. Разрез
должен проходить на 1-1,5 см позади края че-
люсти, чтобы не повредить нижней ветви ли-
цевого нерва, которая остается впереди него
(рис. 28); он начинается на уровне ушной моч-
ки и имеет длину около 3 см. Не опасаясь пе-
ререзать лицевой нерв и наружную сонную
артерию, можно проникать ножом на глубину
2-2,5 см, ибо и в нормальных условиях нерв
и артерия расположены глубже, чем это обыч-
но представляют, а при большой воспалитель-
ной опухоли расстояние до них значительно
увеличивается. Правда, по дороге изредка слу-
чается ранить наружную яремную вену, но ее
легко захватить кровоостанавливающим пинце-
том или остановить кровотечение тампонадой. р
и с
28. Ветви лицевого нерва
При таком разрезе в большинстве случаев (по Корнингу).
уже вскрывается гнойник или нафарширован- , _
r a m i z y
g
o m a U c o t e m p o r a
|
e s ; 2
-
ная мелкими гнойничками околоушная желе-
за, но этим ни в коем случае нельзя удовлет-
воряться. В разрез вводят палец и, осторожно
пробуравливая железу, проникают им сперва к
шиловидному отростку височной кости, кото-
рый очень ясно ощущается, а затем и глубже, до самой боковой стенки глот-
ки. В тех случаях, когда в глубокой части железы имеется нагноение, палец
проникает до глотки очень легко и оттуда вытекает много гноя; нередко,
однако, я находил глубокие окологлоточные гнойники и в таких случаях,
ramus superior n. facialis, s. ramus
temporofacialis; 3 — ствол п. facialis;
4 — ramus inferior n. facialis; 5 —
ramus marginalis mandibulae; 6 —
ramus subcutaneus colli; 7 — rami
zygomatici.
k
В настоящее время столь радикальная хирургическая тактика в большинстве случаев бывает
излишней. При уплотнении и болезненности околоушной слюнной железы, когда в ней еще нет гнойно-
го расплавления, введение в толщу железы пенициллина (200-250 тысяч единиц), разведенного в
0,5% растворе новокаина, дает отличные лечебные результаты. Воспалительный процесс затихает, при-
пухлость исчезает, и больные выздоравливают без оперативного лечения. Столь благоприятные резуль-
таты удается получить даже у септических или тяжелых послеоперационных больных, где паротит раз-
вивается на фоне другого заболевания. Введение пенициллина следует, разумеется, делать после местно-
го обезболивания кожи и мягких тканей.
При гнойном расплавлении околоушной слюнной железы часто можно обойтись щадящим разре-
зом, особенно если больному проводилось лечение антибиотиками, что способствует ослаблению инфек-
ции и отграничению воспалительного процесса. Разъединение тканей в глубину до боковой стенки
глотки у таких больных не требуется.
В тяжелых случаях паротита с обширным разрушением околоушной слюнной железы и распрост-
ранением нагноения на окружающие ткани следует воспользоваться указаниями проф. В. Ф. Войно-
Ясенецкого. (Ред III)
Если уж пользоваться пенициллином, то следует применять дозы на порядок выше тех, которые
рекомендовали в пятидесятые годы. Более эффективны полусинтетические антибиотики и цефалоспори-
ны (Ред. IV).

---

90 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
когда поверхностная часть железы представлялась почти здоровой и палец
проникал в зачелюстную ямку с небольшим насилием. Лишь достаточный
оперативный опыт и клиническая наблюдательность могут помочь в реше-
нии нелегкого вопроса, когда можно не проникать в глубину зачелюстной
ямки. Я обычно не делаю этого лишь тогда, когда по всем признакам (и
прежде всего по характеру патологоанатомических изменений) гнойный про-
цесс ограничен и локализуется лишь в поверхностной части железы, а так-
же тогда, когда получаю ощущение, что палец проникает в здоровую заче-
люстную ямку. С таким ощущением нетрудно ознакомиться на трупах и убе-
диться при этом, что и при нормальных условиях можно провести палец до
боковой стенки глотки.
Безопасен ли, однако, столь решительный оперативный прием? Не впол-
не. Я несколько раз наблюдал длительные парезы и параличи лицевого нер-
ва и объясняю их сильным растяжением нерва при проведении указательного
пальца в толстой резиновой перчатке. Поэтому я пришел к заключению, что
безопаснее, хотя далеко не столь удобно, проникать в зачелюстную ямку не
пальцем, а тупым инструментом, например уретральным или маточным бужом
№ 20-24 по Шарьеру
1
.
Второй типичный разрез, необходимый в большинстве случаев, прово-
дится в поперечном направлении, от основания ушной мочки вперед санти-
метра на два. Он проникает не особенно глубоко, так как здесь не исключе-
на возможность повреждения верхней или средней ветви лицевого нерва.
Правда, разрез рассчитан так, чтобы он пришелся в промежуток между
этими ветвями, но его нельзя начинать слишком близко от уха. При обшир-
ном нагноении околоушной железы и здесь всегда будет найден гнойник, а
тщательное обследование пальцем покажет, что он сообщается с гнойником
в нижнем полюсе железы, вскрытым первым разрезом. Короткую дренаж-
ную трубку проводят из второго разреза в первый, а вторую, более длин-
ную, — из первого разреза к боковой стенке глотки.
Такова типичная операция, которую почти во всех случаях паротита я
произвожу под эфирным опьянением. Конечно, иногда ее приходится не-
сколько видоизменять соответственно особенностям случая, преимуществен-
но при флегмонозной форме, когда нередко бывают нужны множественные
разрезы для вскрытия затеков гноя. Однако при проведении разрезов весь-
ма важно считаться с расположением ветвей лицевого нерва, чтобы не по-
вредить их. Особенно неуместны разрезы в верхней части околоушной
железы, вблизи скуловой дуги, так как здесь поверхностно проходят важ-
ные разветвления верхней ветви лицевого нерва и височные артерия и вена.
Далеко не всегда легко решить вопрос, нужна ли немедленная операция
или, другими словами, имеется ли уже в околоушной железе гной. Общим
правилом, конечно, должна быть ранняя операция, но дело в том, что изред-
ка наблюдаются негнойные формы паротита, оканчивающиеся излечением
при применении согревающих компрессов. По клиническим симптомам такой
паротит может почти ничем не отличаться от гнойного, и мне не раз случа-
лось не находить гноя при операции. Этим не следует, однако, смущаться,
1
Едва ли можно рекомендовать раздвигание тканей в глубине буравящими движениями тупого
инструмента. Если встретится необходимость проникнуть в зачелюстную ямку, то все-таки лучше это
сделать пальцем, ощущая воспалительную инфильтрацию тканей {Ред.).

---

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ 91
ибо и в таких случаях разрез часто бывает полезен: уже при первой пере-
вязке на 2-3-й день тампон в большинстве случаев оказывается пропитан-
ным гноем и воспалительная опухоль уменьшается. Ни в коем случае, конеч-
но, не следует дожидаться зыбления, которое наблюдается только при по-
верхностных гнойниках; по большей части приходится оперировать при твер-
дой опухоли, которая может не размягчиться в течение 2-3 недель, хотя в
глубине имеется обширное нагноение.
Почти всегда я оперирую больных паротитом экстренно, немедленно по
поступлении, так как в большинстве случаев это очень тяжелые больные,
крайне ослабленные только что перенесенным сыпным или возвратным ти-
фом. Кроме того, тяжелый паротит очень мучителен: больному трудно ды-
шать, почти невозможно глотать, боли очень сильны, а радикальная опера-
ция, только что мной описанная, сразу приносит облегчение. Замечу еще,
что перед операцией всегда необходимо исследовать глотку, на боковой стен-
ке которой часто оказывается болезненное выпячивание, указывающее на
окологлоточный гнойник или по крайней мере на тяжелое воспаление глубо-
кой части околоушной железы. Такому исследованию нередко мешает вос-
палительное сведение челюстей, которое надо устранить винтовым роторас-
ширителем Гейстера.
Для иллюстрации сказанного привожу несколько историй болезни, свя-
занных с вспышкой сыпного тифа в 1922 г.
1. К-на, 40 лет. Свежий паротит после сыпного тифа. Операцию сделал мой опытный
сотрудник, но гноя не нашел, ибо, как я думаю, не прошел пальцем до самой глотки. Тяжелые
симптомы болезни, воспалительная опухоль и отек век держались по-прежнему. Поэтому
через 3 дня я ввел палец в глубину зачелюстной ямки и нашел довольно большой гнойник у
самой глотки. Разрезом впереди уха я вскрыл второй гнойник, находившийся в поверхностной
части железы. Опухоль стала быстро уменьшаться, но через 2 дня появилась рожа в окруж-
ности раны, и очень ослабленная тифом больная умерла.
2. К-н, 28 лет. Доставлен из эпидемической больницы в разгаре сыпного тифа, на 5-й
день которого появился тяжелый паротит. Справа обширная опухоль, твердая, покрасневшая,
нигде не зыблющаяся. Общее состояние плохое: бред, температура 39,8°, пульс 122. При
первом разрезе вдоль края грудино-ключично-сосковой мышцы в нижнем полюсе железы гноя
не было, но после введения пальца до глотки оттуда вытекло с чайную чашку ихорозного
гноя. Можно было думать, что операция окончена, так как над поверхностной частью железы
никаких следов зыбления не было, и тем не менее при втором типичном разрезе (впереди уха)
вытекло вчетверо больше гноя, чем из окологлоточного гнойника; оказалось, что значитель-
ный кусок поверхностной части железы омертвел и секвестрирован. Местный процесс быст-
ро пошел на убыль, раны очистились, но от тяжелого тифа больной скоро умер.
3. Еж., 28 лет. Через неделю после сыпного тифа появилась болезненная припухлость в
правой околоушной области. Теперь она тверда, красна, занимает всю околоушную область,
но преимущественно соответствует верхней половине ее и незаметно распространяется в
височную область. Судя по этим особенностям опухоли, можно думать, что нижний полюс
железы и глубокая часть ее свободны от нагноения. Поэтому операция начата разрезом впе-
реди уха, и здесь найден маленький гнойник. Вторым разрезом вдоль края грудино-ключично-
сосковой мышцы вскрыт большой гнойник в нижнем полюсе железы; палец свободно введен
до глотки, и оттуда ручьем потек гной. Быстрое выздоровление.
4. Н-ва, 27 лет. Заболела паротитом 10 дней назад, после сыпного тифа. Большая воспа-
лительная опухоль, в нижней половине уже зыблющаяся, занимает всю правую околоушную
область. Кожа над ней красна и отечна. На боковой стенке глотки прощупывается выпячива-
ние. Типичная операция. Вся железа оказалась гнойно размягченной вплоть до глотки. Введе-
ны дренажная трубка и два марлевых выпускника. При пробуждении больная стала отплевы-
вать в большом количестве густой гной. При исследовании пальцем найдено выпячивание над
миндалиной, обусловленное тампоном и дренажной трубкой. Очевидно, гнойник вскрылся в

---

92 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
глотку от давления пальцем на размягченную боковую стенку ее. Через неделю после опера-
ции замечен парез лицевого нерва. Через 2 недели больная выписалась здоровой, с полосками
грануляций на местах разреза. Парез лицевого нерва не исчез, но идет на убыль.
Не во всех подобных случаях наблюдается паралич лицевого нерва —
нерв может иногда сохраниться в целости даже при полном омертвении
околоушной железы. Иногда же парез нерва можно обнаружить при свежем
паротите, когда больной его еще не замечает. Весьма важно перед всякой
операцией паротита обращать внимание на состояние лицевого нерва и пре-
дупреждать больного или его родственников о заболевании нерва, чтобы
избежать обвинения в увечье больного, если паралич нерва полностью про-
явится лишь после операции.
5. Я-ва, 27 лет. Сыпнотифозный паротит; был оперирован 3 дня назад в амбулатории
хирургом. Большая, твердая воспалительная опухоль занимает всю околоушную область и
часть теменной; челюсти сведены, дыхание и глотание затруднены; позади челюсти довольно
длинный, но неглубокий разрез. Общее состояние тяжелое: температура 39°, пульс 112. Не-
медленно разрез углублен и введен палец к боковой стенке глотки; оттуда вытекло много гноя.
Вторым разрезом впереди уха вскрыт еще один небольшой гнойник. Больная быстро выздорове-
ла. Замеченный перед операцией парез нижней ветви лицевого нерва исчез через 5 дней.
6. С, 65 лет. Очень тяжелый больной. Обширный двусторонний паротит. Слева воспа-
лительная опухоль имеет обычные свойства, справа же она очень обширна, весьма тверда;
кожа над ней усеяна геморрагическими, довольно крупными пузырьками; она распространяет-
ся на всю подчелюстную область, где образует твердую, плоскую опухоль. Дыхание затруд-
ненное, с клокотаньем в глотке. Больной не отвечает ни на один вопрос. Температура 39,5°,
пульс 120. Довольно интенсивная желтуха. Немедленно сделана операция под эфирным опья-
нением. Типичные разрезы на обеих сторонах. Околоушные железы, как губка, пропитаны
гноем и почти целиком омертвели. Из глубины зачелюстных ямок после введения в них паль-
ца вытекал гной. В подчелюстной области подкожная клетчатка была пропитана мутным сероз-
ным экссудатом; здесь сделаны большие разрезы, и воспалительный инфильтрат отпрепариро-
ван от фасции и мышц. После операции больной был без сознания и к вечеру умер при
сильной одышке.
7. С-ко, 26 лет. Сыпнотифозный паротит трехнедельной давности. Умеренная разлитая
припухлость в области правой околоушной железы, но от нее распространяются на щеки и
веки воспалительный отек и яркая краснота кожи; отечна также и подчелюстная область.
Полное сведение челюстей и сильное затруднение глотания. Слизистая оболочка губ воспале-
на и покрыта фибринозными налетами. Температура 38°, пульс 96. При типичных разрезах
найдена ярко выраженная флегмонозная форма паротита: жидкий гной в большом количестве
выполнял всю зачелюстную ямку, палец свободно проникал до глотки, m. masseter был почти
полностью отделен гноем от челюсти и последняя местами обнажена от надкостницы. Много
гноя было и впереди уха, в щечной части околоушной железы. Через 6 дней после операции
началась рожа лица, благополучно протекшая. Довольно быстрое выздоровление.
8. Е-ов, ТА лет, 8 дней назад, до кризиса при сыпном тифе, у ребенка припухла правая
околоушная область, а 2 дня тому назад была замечена опухоль и на шее. Ребенок в бессозна-
тельном состоянии. В левом легком разрешающееся воспаление. Разлитая припухлость в обла-
сти правой околоушной железы, распространяющаяся на щеку. На шее вся regio suprahyoidea
занята обширным подкожным скоплением гноя. При операции найдено диффузное гнойное про-
питывание околоушной железы и обширная подфасциальная флегмона обеих подчелюстных и
подбородочной областей. Исходным пунктом этой флегмоны было гнойное воспаление и омер-
твение подчелюстной слюнной железы, которая легко была удалена пальцем. Ребенок быстро
выздоровел.
Если операция при паротите сделана так, как я рекомендую, то после-
операционное течение раны совершенно не похоже на то, что обыкновенно
бывает после вскрытия лишь поверхностных гнойников. Всем известно, как
мало облегчения приносят больным поверхностные разрезы, как медленно
уменьшается воспалительная опухоль, как бесконечно выгнаиваются омерт-

---

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ 93
вевшие клочья железы и клетчатки. После радикальной операции больные
сразу получают огромное облегчение, воспалительная опухоль быстро опада-
ет и омертвевшие клочья выделяются только в тех случаях, если при опера-
ции железа была уже омертвевшей и не всю ее можно было удалить.
Есть, однако, одно тяжкое осложнение, весьма омрачающее исходы ра-
дикальных операций, — это последовательные кровотечения из наружной и
даже внутренней сонной артерии. На 50 стационарно оперированных в эпи-
демию 1922 г. я наблюдал такое кровотечение 5 раз, и только один больной
остался в живых. Случаи эти таковы.
1. Ил. Б., 20 лет. Двусторонний паротит при тропической малярии, сопровождавшейся
бессознательным состоянием в течение недели. Типичные разрезы с обеих сторон. Справа
найдено лишь 2 капли гноя в глубокой части железы, а слева на местах обоих разрезов
найдено довольно много гноя. Послеоперационное течение неблагоприятное: на обеих сторо-
нах околоушная железа омертвела и выделялась клочьями. Тяжелая малярия продолжалась.
и больной дошел до очень сильного истощения. Через 10 дней после операции внезапное
очень сильное кровотечение из нижнего разреза слева. В несколько минут вся постель была
залита кровью. Немедленно была сделана типичная перевязка наружной сонной артерии на
шее, затем удален тампон, которым была туго выполнена рана. Удалось найти большое отвер-
стие в наружной сонной артерии, возникшее вследствие омертвения стенки ее, и вторично
перевязать артерию in loco. Кровотечение больной сверх ожидания перенес хорошо, но в
дальнейшем у него стали появляться в различных местах пиемические гнойники, и через 10
дней он умер.
2. А. В,, 50 лет. Сыпнотифозный правосторонний паротит, паралич лицевого нерва на
4-й день болезни. При типичной операции на 5-й день найдено обширное нагноение во всех
частях железы. Послеоперационное течение вначале вполне благоприятное, но через неделю
ночью повязка и подушка были сильно промочены кровью. Рана туго затампонировава йодо-
формной марлей, и кровотечение остановилось. Через 4 дня такое же кровотечение снова
повторилось и опять было остановлено тампонадой. В третий раз кровотечение произошло
через несколько дней во время перевязки: тотчас больной был перенесен в операционную,
где и сделана перевязка наружной сонной артерии. Несмотря на это, через 4 дня кровотечение
снова повторилось, опять было остановлено тампонадой, но еще через 4 дня ослабленный
кровотечениями больной умер.
3. П. П., 20 лет. Двусторонний паротит во время возвратного тифа, непосредственно
следовавшего за сыпным. При ранней операции на левой стороне был сделан один разрез и
палец проведен в глубину зачелюстной ямки, откуда вытекло лишь несколько капель гноя; в
рану введен йодоформный тампон. На правой стороне из двух типичных разрезов вытекло
много гноя. Раны дренированы резиновыми трубками. При перевязке на другой день раны
найдены в хорошем состоянии.
На 3-й день после операции внезапно появилось сильное кровотечение из раны на левой
стороне. Тампон из йодоформной марли на время остановил кровотечение, но через несколько
часов оно повторилось, и всю постель быстро залило кровью. Немедленно сделана перевязка
наружной сонной артерии, и кровотечение остановилось. Вскоре у больного началась рожа, и
он был переведен в рожистое отделение. Через 2 недели после перевязки артерии снова
внезапно произошло сильнейшее кровотечение из той же раны. При операции источником
кровотечения оказалась омертвевшая культя прежде перевязанной наружной сонной артерии.
Перевязана общая сонная артерия и начальная часть внутренней сонной. Через 2 дня больной
умер от сильного малокровия.
4. Б, И., 20 лет. Четыре дня тому назад амбулаторным хирургом был сделан довольно
поверхностный разрез по поводу левостороннего сыпнотифозного паротита. На 4-й день про-
изошло очень сильное кровотечение из раны, однако самостоятельно остановившееся до при-
хода фельдшера, который затампонировал рану и доставил больного в больницу. Немедлен-
ная операция. По удалении тампона — кровотечение из наружной сонной артерии. Разрез
продолжен на шею, и перевязана наружная сонная артерия у самого m. digastricus. Рана быст-
ро зажила, и больной выздоровел.
Пятый больной был оперирован ординатором. Это была женщина 33 лет, заболевшая
правосторонним паротитом при возвратном тифе. Артерия была перевязана дважды, кровотече-
ния повторялись несколько раз, и больная умерла от малокровия.

---

94 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Во втором и третьем случаях была сделана та ошибка, что артерия не
была перевязана немедленно после первого кровотечения. Кроме того, пере-
вязка наружной сонной артерии на протяжении у обоих больных достигла
цели лишь на время, и они умерли от кровотечения из дистального конца
артерии. Конечно, весьма трудна и даже не всегда выполнима задача двой-
ной перевязки артерии на месте ее повреждения, но тем не менее сделать
это необходимо, не считаясь даже с весьма вероятным повреждением лицево-
го нерва при розысках отверстия в артерии.
По сравнению с паротитом воспаления подчелюстной и подъязычной слюн-
ных желез представляют довольно большую редкость. Привожу два примера.
Петр Л., 50 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 10/VI1I 1913 г. Заболел
около недели назад, на другой день после того, как промочил ноги при косьбе. Появились
болезненная припухлость в левой подчелюстной области и сильные боли при глотании. При-
парки, которыми лечился больной, не приносили никакого облегчения. Во рту и зеве не най-
дено ничего ненормального; в подчелюстной области очень плотная, болезненная и непод-
вижная опухоль величиной со сливу, по положению своему соответствующая подчелюстной
слюнной железе. Температура 37,3°. Операция 11/VIII под местной анестезией. Обнаруже-
на увеличенная и воспаленная подчелюстная железа: лимфатические железы имеют нор-
мальный вид. Подчелюстная железа разрезана на две половины; на разных местах поверхно-
сти разреза выступали капельки гноя
1
. В разрез введен марлевый выпускник; фасция, клет-
чатка и platysma myoides сшиты несколькими швами; кожа оставлена не сшитой. Боли вско-
ре исчезли, заживление раны шло без всяких осложнений, и 18/VIII больной выписан для
амбулаторного лечения.
Очень ранняя операция остановила гнойный процесс в железе. Без нее
дело могло бы кончиться таким же обширным распадением железистой тка-
ни, какое мы обычно наблюдаем при гнойном паротите.
Иногда встречаются воспаления подчелюстной и подъязычной слюнных
желез, возникающие главным образом на почве слюнокаменной болезни. Кли-
ническое течение их обычно благоприятное.
Зинаида С, 48 лет, обратилась 10/VII 1909 г. в Романовскую земскую больницу. Боль-
на около недели. В правой подчелюстной области довольно большая воспалительная опухоль,
плотная и болезненная, покрытая слегка отечной кожей. Глотает и говорит с большим трудом.
Легкое сведение челюстей. Язык сильно обложен, припух и болезнен. При ощупывании поло-
сти рта наибольшая болезненность установлена в правой половине дна рта. Припухание и
инфильтрация в этом месте также наиболее заметны. Инфильтрирована и болезненна правая
половина нижней поверхности языка. Температура 37,2°. При осмотре замечено, что при
надавливании на правую половину дна рта выделяется капелька гноя из caruncula
sublingualis. Отверстие это расширено зондом, и в него глубоко введена полоска марли.
Снаружи согревающий компресс. Через день наступило улучшение, а затем в несколько
дней и полное выздоровление.
В этом случае, редком по этиологии, картина болезни в общем чрезвы-
чайно напоминала то, что часто наблюдается при флегмоне дна рта. Причи-
ной такой флегмоны чаще всего бывает гнойный альвеолярный периостит
нижней челюсти, локализующийся на медиальной ее поверхности.
Вот типичный пример этой тяжелой и опасной болезни.
' Однако лишь полное удаление железы может дать гарантию отсутствия рецидива. Поэтому в
таких случаях рекомендуется экстирпация подчелюстной слюнной железы {Ред.).

---

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ
95
Григорий LLL, 22 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 17/V 1914 г. За 5 дней до
поступления у него разболелся правый нижний коренной зуб, и вскоре образовалась болез-
ненная припухлость под языком, которая быстро увеличивалась и распространилась на все
дно рта и на правую подчелюстную область. Больной имеет страдальческий вид, рот у него
приоткрыт, язык слегка высунут; говорит очень невнятно, глотать не может. Слизистая обо-
лочка дна рта сильно воспалена и очень отечна, особенно справа; под ней прощупывается
очень болезненная припухлость, оттесняющая язык кверху и несколько влево. Исследование
полости рта очень затруднено значительным сведением челюстей. В правой подчелюстной об-
ласти припухлость и отек. Температура 40°, пульс 120. Вечером под эфирным опьянением
сделан разрез в подчелюстной области до дна рта, где оказалась большая полость, содержав-
шая бурую водянисто-гнойную жидкость. В полость введен марлевый выпускник. Уже на
следующее утро больной почувствовал огромное облегчение, температура в 2-3 дня понизи-
лась до нормы, но все ткани в ране поверхностно омертвели, и из нее выделялась в большом
количестве сперва ихорозная жидкость, а затем более доброкачественный гной. Дней через
десять рана вполне очистилась от омертвевшей клетчатки и выполнилась здоровыми грануля-
циями. Через 2 недели после операции прекращено введение выпускников, и рана быстро
закрылась. Сведение челюстей продолжалось, и их довольно долго пришлось расширять рото-
расширителем Гейстера, чем достигнуто вполне достаточное раскрытие рта. 22/VI больной
выписан вполне выздоровевшим.
Гнойник при флегмоне дна рта помещается в рыхлой клетчатке между
языком (mm. genioglossus и hyoglossus) и челюстью, вверху доходит до сли-
зистой оболочки, а внизу — до m. mylohyoideus (рис. 29).
Вскрывать его всегда следует снизу, из подчелюстной области, чтобы
обеспечить хороший сток гноя. Разрез, конечно, должен проникать через
m. mylohyoideus. Его можно сделать в несколько секунд без всякий опасно-
сти, если иметь точное представление о топографической анатомии подче-
люстной области.
Если сделать в подчелюстной области разрез, параллельный краю ниж-
ней челюсти и проникающий через кожу и platysma myoides, то перед нами
будет подчелюстная слюнная железа, покрытая шейной фасцией, поверх ко-
торой (или в толще ее) проходит v. facialis anterior. Слюнная железа распо-
ложена на нижней поверхности m. mylohyoidei, но между верхним краем ее и
краем челюсти, при откинутой назад и повернутой в противоположную сто-
рону голове, остается промежуток шириной около 1 см, в котором легко
можно проникнуть до m. mylohyoideus, минуя слюнную железу. По верхне-
му краю железы, в задней его половине, проходит a. maxillaris externa, а в
передней половине a. submentalis, отходящая от наружной челюстной на том
месте, где она перегибается через край челюсти (у переднего края т.
masseteris), и продолжающая ее путь по
верхнему краю подчелюстной слюнной
железы; ее сопровождает v. submentalis.
В промежутке, ограниченном краем челюс-
ти, верхним краем слюнной железы и пе-
регибающейся на лицо наружной челюст-
ной артерией, расположено несколько
лимфатических железок, по удалении ко-
торых виден m. mylohyoideus с проходя-
щим по его поверхности одноименным не-
рвом. М. mylohyoideus составляет дно по-
лости рта, и при разрезе его будет вскрыт
гнойник, образующийся здесь при флегмо-
не дна рта.
Рис. 29. Флегмона дна полос-
ти рта (по Ленорману).
1 — gl. sublingualis; 2 — m. digas-
tricus; 3 — m. mylohyoideus.

---

96 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Разрез делается в только что описанном промежутке, занятом лимфати-
ческими железами, непосредственно у края челюсти и впереди места пере-
гиба через него наружной челюстной артерии. Разрезав кожу и platysma
myoides, проникают дальше через m. mylohyoideus каким-либо тупым инст-
рументом, держась поближе к челюсти. При некоторой опытности можно
одним глубоким разрезом у самого края челюсти сразу вскрыть гнойник, не
повредив никаких сосудов.
Воспалительное сведение челюстей, отмеченное в приведенной исто-
рии болезни, очень часто затрудняет исследование и лечение при всякого
рода гнойных процессах в полости рта и глотки, но чаще всего при альвео-
лярном периостите, локализующемся вблизи восходящей ветви нижней че-
люсти. Сведение челюстей зависит от непосредственного перехода воспале-
ния на жевательные мышцы или от рефлекторной контрактуры их. Мышца,
пропитанная воспалительным экссудатом, инфильтрированная круглыми
клетками, остается иногда долгое время укороченной уже после того, как
затих основной воспалительный процесс, вызвавший миозит, и тогда прихо-
дится систематическим расширением рта и массажем воспаленной мышцы
доканчивать лечение. Не следует наркотизировать больного ради устране-
ния сведения челюстей, так как наркоз при этих условиях опасен: западение
языка может произойти раньше, чем наступит расслабление жевательных
мышц, и борьба с асфиксией будет тогда очень затруднительной. Вполне безо-
пасно и верно можно достигнуть той же цели очень медленным расширением
рта при помощи винтового роторасширителя Гейстера. Винт инструмента нуж-
но поворачивать на 3 окружности через каждые 3-5 минут, и таким образом в
полчаса почти без боли будет достигнуто раскрытие рта, достаточное для ос-
мотра и ощупывания его или для извлечения больного зуба. Этим же способом,
ежедневно его применяя, устраняют и остающееся по излечении основной бо-
лезни сведение челюстей; массаж ускоряет излечение, если причиной сведения
служит m. masseter или т. temporalis, но, к сожалению, чаще всего бывает
воспалена внутренняя крыловидная мышца, недоступная для массажа.
Существует и другой способ преодолеть сведение челюстей, которое
зависит от воспалительного спазма жевательных мышц. Для прекращения
этого спазма достаточно ввести 0,5% раствор новокаина с адреналином в
толщу m. masseteris с обеих сторон. Если рот и после этого не открывается,
то надо инфильтрировать и m. pterygoideus internus. Для этого иглу вкалы-
вают снизу вверх немного впереди угла нижней челюсти, вдоль внутренней
поверхности восходящей ветви, на глубину 2-2,5 см.
Приведенный пример флегмоны дна рта относится к обычным не злока-
чественным формам этой болезни. Реже дно рта и подчелюстные области
служат местом развития несравненно более опасной анаэробной флегмоны,
которая до сих пор носит старинное название ангины Людвига (angina
Ludovici). Это — гнилостное воспаление, начинающееся в клетчатке дна
рта и очень быстро, часто молниеносно распространяющееся на мышцы дна
рта (mm. genioglossi, hyoglossi, digastrici) и на фасции. Клетчатка дна рта
непосредственно продолжается в клетчатку spatii parapharyngei, и потому
гнилостная флегмона легко распространяется и в это пространство, а из
него или из подчелюстной области переходит на шею, вдоль сонной артерии
и яремной вены. В подчелюстную область флегмона распространяется вдоль
протока подчелюстной слюнной железы, огибающего задний край m. mylo-

---

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ 97
hyoidei. Вдоль этого протока клетчатка дна рта широко сообщаете» с клет-
чаткой подчелюстной области. Мышцы и фасции вместе с клетчаткой омерт-
вевают. Гноя при операции не находят: обнаруживают только небольшое
количество мутной зловонной ихорозной жидкости.
Прежде считали, что ангина Людвига начинается в подчелюстных слюн-
ных железах, но исследования и наблюдения новейших авторов этого не
подтверждают; в подчелюстной и подъязычной слюнных железах обычно
находят лишь реактивные изменения. Многие хирурги [Фабрикант, Лукомс-
кий, Атанасян, Брайс (Brice), Девис (Dawis)] полагают, что ангина Людвига
в большинстве случаев имеет одонтогенное происхождение; впрочем, в
ряде случаев заболеванию предшествует тонзиллит и перитонзиллит.
Болезнь начинается внезапно болью в подчелюстной или подбородоч-
ной области; здесь появляется опухоль, которая, по выражению матери од-
ного больного ребенка, растет, «как на дрожжах». Опухоль скоро переходит
и на другую сторону, иногда в зачелюстную ямку и в околоушную область.
Появляется отек на дне рта; язык сильно оттесняется вверх и назад. Глота-
ние и речь становятся невозможными. Очень затрудняется дыхание. Все это
происходит на фоне сильнейшей интоксикации и тяжелого угнетения или,
напротив, возбуждения нервной системы. Опухоль, подчелюстная и подборо-
дочная, тверда, кожа над ней не изменена, а в подкожной клетчатке нахо-
дят при операции только отек.
В прежнее время все такие больные умирали, теперь же при самой
ранней и очень радикальной операции летальность понизилась до 20-25%,
но в более позднем периоде болезни бесполезно и самое радикальное лече-
ние
1
. При операции дно рта должно быть вскрыто на всем его протяжении с
обеих сторон. Кожный дугообразный разрез проводится параллельно всему
нижнему краю челюсти, отступя на 1,5 см от него, от одного угла до другого.
Перерезают передние брюшки mm. digastrici и mm. myloyoidei на всем их
протяжении и mm. geniohyoidei, но, конечно, оставляют нетронутыми при-
крепления обоих mm. genioglossi. Широко вскрытое таким образом дно рта
обследуют пальцем, чтобы определить, нет ли уже затека в парафаринге-
альное пространство, и рыхло тампонируют марлей, пропитанной перекисью
водорода. Разумеется, ни одного шва не накладывают.
Возбудителями этой страшной флегмоны бывают анаэробные бактерии,
чаще всего В. perfringens. Поэтому оперативное лечение должно быть до-
полнено применением антигангренозных сывороток. Вот пример этой тяже-
лой болезни.
Мужчина, 35 лет, заболел за 5 дней до поступления в гнойное отделение. Появилась
боль в области левого нижнего зуба мудрости, лихорадка, воспалительная опухоль в подче-
люстной области; движения языка стали затруднительными. Температура не поднималась
выше 38,6*. При поступлении пульс 120. Большая твердая опухоль занимает всю левую под-
челюстную область и заходит вправо на VA пальца от средней линии, а вниз — до щитовидно-
го хряща. Левая половина дна рта сильно выпячена, красна, пастозна на ощупь. Сведения
челюстей нет. Операция под местной анестезией произведена в день поступления. Разрез
вдоль края нижней челюсти, на расстоянии 1,5 см от него, в левой подчелюстной области.
Отпрепарована подчелюстная слюнная железа и лимфатические железы, находящиеся выше
нее и впереди челюстной артерии. Разрезаны mm. mylohyoidei, и из-под них вытекло очень