Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

118 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
вставляется в трепанационное отверстие, закупоривает его и не дает выхо-
да цереброспинальной жидкости, содержащей гнойные шарики и микробы.
Однако в литературе встречается немало сообщений об излечении гнойного
менингита трепанацией. Так, еще в 1905 г. Кюммель (Kummell) сообщил на
34-м конгрессе немецких хирургов об излечении двусторонней трепанацией
черепа почти умирающего больного, у которого тяжелый менингит развился
после перелома основания черепа, и при спинномозговом проколе был полу-
чен почти чистый гной. Лютце и Янсен (Lutze и Jansen) наблюдали излече-
ние гнойного лептоменингита височной доли мозга после расщепления твер-
дой мозговой оболочки и дренажа. Бертельсман (Bertels-mann) излечил тре-
панацией отогенный менингит у больного, у которого при спинномозговом
проколе была получена мутная жидкость. Макивен (Macewen) сообщает о
12 больных с ограниченным инфекционным лептоменингитом, из которых
шесть были оперированы и излечены. Мигинд (Mygind) за 8 лет наблюдал
в Копенгагенском коммунальном госпитале 68 случаев отогенного менинги-
та, и 14 из них окончились выздоровлением, в одном случае даже без опера-
ции. Он полагает, что менингит, развившийся при хроническом гнойном оти-
те, дает худшее предсказание, чем острый, а самое плохое предсказание дают
те случаи, в которых менингит развивается после гнойного воспаления ла-
биринта. Можно считать уже в достаточной мере установленным, что ото-
генный менингит нередко бывает в первое время ограниченным, в особен-
ности если он развивается вследствие проникания гноеродных микробов
через медиальную стенку пораженного тромбофлебитом синуса, и в боль-
шинстве описанных случаев излечения менингита трепанацией он был имен-
но ограниченным. Основным правилом при хирургическом лечении отогенно-
го менингита надо считать возможно широкое вскрытие и удаление первич-
ного инфекционного очага, т. е. вскрытие antri mastoidei и всех клеток со-
сцевидного отростка при остром отите, радикальную операцию при хрони-
ческом, вскрытие синуса и удаление из него тромба при флебите синуса,
вскрытие лабиринта при нагноении его. Что касается самой трепанации че-
репа, то большинство авторов центр тяжести ее видят в широком вскрытии
твердой мозговой оболочки и дренаже субдурального пространства. Однако
Мигинд, прежде тоже так поступавший, теперь ограничивался лишь широ-
ким обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки и вскры-
вал ее только тогда, когда находил в ней тяжелые воспалительные измене-
ния, омертвение или фистулезные отверстия, или когда имел основание
предполагать абсцесс мозга.
В последние годы в советской и иностранной печати появился ряд со-
общений об излечении менингита большими дозами белого стрептоцида или
подобными ему препаратами. У Аппельбаума было 21 излечение на 26 слу-
чаев менингита, а у Темкина выздоровело 10 больных из 13. Дозы стрепто-
цида должны быть очень велики: американские авторы рекомендуют дово-
дить количество его в первые дни болезни до 0,15 на 1 кг веса, по мере
ослабления симптомов постепенно уменьшая. При таких огромных дозах
необходимо иметь в виду токсичность белого стрептоцида, особенно в от-
ношении крови, в которой он может вызывать гемолиз, агранулоцитоз и
образование сульф- и метгемоглобина, и, начиная с 5-6-го дня, необходимо
ежедневно исследовать кровь. Помимо больших доз стрептоцида, Темкин
считает необходимым самое радикальное удаление инфекционного очага в

---

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ 119
височной кости. Обычную мастоидэктомию и радикальную операцию сред-
него уха он считает недостаточными и настаивает на необходимости вскры-
тия клеток пирамидки и лабиринта, если утрачены его функции. Кроме того,
он широко трепанирует заднюю и среднюю черепные ямки с целью деком-
прессии и розыска латентных экстрадуральных абсцессов, которые нередко
бывают причиной менингита. Весьма полезны также повторные спинномоз-
говые или субокципитальные пункции.
Мы можем, таким образом, сказать, что положение нашего больного
крайне опасно, близко к безнадежному и тем не менее попытка спасти его
операцией вполне обоснована. Приступая к такой операции, более чем когда-
либо необходимо заранее составить себе план ее. Мы, конечно, должны
начать с типичного вскрытия antri mastoidei и клеток сосцевидного отрост-
ка, затем широко обнажить sinus sigmoideus и вскрыть его, если это окажет-
ся необходимым. Обстоятельства покажут, нужно ли будет, кроме того, пе-
ревязать на шее внутреннюю яремную вену. Затем мы должны путем трепа-
нации обнажить твердую мозговую оболочку средней и задней черепной ям,
а может быть, и вскрыть ее. Мы можем найти при этом где-либо экстраду-
ральный гнойник, который весьма нередко не дает никаких особенных симп-
томов и может сопутствовать всякому тяжелому мастоидиту и тромбо-
флебиту.
С такими соображениями мы приступили к операции на другой день по
поступлении больного. Она была начата с типичной трепанации левого со-
сцевидного отростка; выраженных клеток в нем не оказалось, была лишь
губчатая ткань, здоровая на вид, и даже в antrum mastoideum мы не нашли
гноя. Sinus sigmoideus лежал далеко кпереди, у самого antrum, и был обнажен
на большом пространстве долотом; он имел нормальный вид, стенка его нис-
колько не изменена, на ощупь эластична, тромб не прощупывался; крови при
пробном проколе синуса не было получено, но она сочилась из места укола.
Как видите, до сих пор мы не нашли ничего патологического, и неопыт-
ный хирург мог бы весьма смутиться, признать свой диагноз ошибочным и
прервать операцию, ибо, оперируя при диагнозе тромбофлебита синуса, ес-
тественно ожидать ясно выраженное воспаление клеток сосцевидного от-
ростка вблизи синуса и более или менее резкое изменение нормальных
свойств последнего: твердая мозговая оболочка, составляющая латеральную
стенку синуса, обычно бывает в таких случаях покрыта фибринозно-гной-
ными наслоениями или даже грануляциями; иногда мы ее находим даже
омертвевшей, и только в легких случаях изменения стенки синуса бывают
незначительны; они ограничиваются переходом нормального, розово-серого
цвета ее в более или менее багровый, а присутствие тромба в просвете
синуса нередко можно определить на ощупь, ибо при этом нормальная элас-
тичность синуса заменяется довольно плотной пастозностью. Правда, и впол-
не нормальный вид пазухи не должен нас успокаивать, так как при этом не
исключается возможность пристеночного тромба, когда даже пробный про-
кол не может выяснить дела. Мы сделали такой прокол, но крови не полу-
чили. Однако из укола сочилась кровь, и из этого можно было сделать за-
ключение, что в пазухе, вероятно, имеется тромб, но не вполне ее закупо-
ривающий. Надо было поэтому сделать пробный разрез стенки пазухи, как
это вообще обязательно при ясных клинических симптомах тромбофлебита.
Конечно, это не простое дело, и нельзя решиться на него с легким сердцем.

---

120 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
ибо кровотечения из пазухи твердой мозговой оболочки могут быть поисти-
не страшными даже для опытного и смелого хирурга. Поэтому надо заранее
принять меры к тому, чтобы не было кровотечения, если только не очевид-
но, что пазуха закупорена тромбом. Для этого есть прекрасное средство:
выше места предполагаемого разреза вводится длинная полоска марли между
черепом и латеральной стенкой пазухи, чтобы придавить ее к медиальной
стенке. При этом необходимо умело дозировать плотность тампонады, чтобы
она не оказалась ни слишком слабой, не достигающей цели, ни слишком
сильной, сдавливающей мозг. После такой предварительной тампонады
очень осторожно разрезают стенку пазухи маленьким острым скальпелем.
Осторожность весьма необходима, потому что просвет синуса вообще имеет
форму не круглого широкого канала, а лишь не особенно просторной щели
между двумя листками твердой мозговой оболочки; медиальная стенка сину-
са расположена неподалеку от латеральной, и при грубом разрезе ее можно
легко повредить. Это надо иметь в виду и при пробном проколе, направляя
иглу почти параллельно передней стенке. Тромб, который находят при раз-
резе стенки синуса, бывает то обыкновенным свежим, красным тромбом, то
нагноившимся или даже гнилостно распавшимся. Его необходимо очень ос-
торожно удалить пинцетом или струей стерильной воды. Удалять тромб ост-
рой ложечкой, как это многие делают, крайне опасно, ибо очень легко по-
вредить тонкую и нередко воспалительно размягченную медиальную стенку
пазухи.
Я это узнал на горьком опыте, оперируя одного 67-летнего старика с очень запущенным
мастоидитом. При трепанации все клетки сосцевидного отростка и antrum оказались напол-
ненными гноем, а стенка sinus sigmoidei заметно утолщена, и при четырех проколах крови
получить не удалось; пазуха широко вскрыта и в ней найден обширный тромб; при удалении
его острой ложечкой не ощущалось ни малейшего сопротивления медиальной стенки пазухи,
но под конец удаления тромба замечено, что ложечкой извлекаются кусочки мозга. В пазуху и
к мозгу немедленно введен марлевый выпускник, и операция прервана. После нее более 2 ча-
сов больной был в очень возбужденном состоянии, затем потерял сознание, но к 8 часам
вечера пришел в себя. На следующий день была два раза рвота, температура поднялась до
39,5°, больной впал в сопорозное состояние и на четвертый день после операции умер.
Удалять тромб надо полностью, и для этого нередко приходится обна-
жать пазуху долотом и щипцами Люэра на большом протяжении. Если при
этом появляется кровотечение, то останавливать его нужно тампонадой меж-
ду черепом и латеральной стенкой синуса, как описано выше. Тампониро-
вать самый синус узкими полосками марли или кетгутом, как это многие
рекомендуют, я считаю далеко не безопасным, ибо тампон, лежащий в ин-
фицированной полости пазухи, легко может вызвать образование нового
тромба, начинающегося от конца тампона. Кроме того, при спешной тампо-
наде легко можно разорвать медиальную стенку пазухи.
Это осложнение, вероятно, было причиной смерти одного больного, 33 лет, у которого
при трепанации сосцевидного отростка я нашел клетки его наполненными грануляциями, ко-
торыми на большом протяжении оброс также sinus sigmoideus. По удалении грануляций синус
вскрыт небольшим разрезом, и из него потекла сильная струя крови. Кровотечение остановле-
но тампонадой синуса. На второй день после операции у больного начались явления менинги-
та: очень возбужденное состояние, потеря сознания, высокая температура, рвота. На третий
день больной умер. Вскрытия, к сожалению, нельзя было сделать.

---

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ 121
Таковы соображения, которые должен иметь хирург, производя вскры-
тие венозной пазухи. Не получив при пробном проколе крови из синуса, я
воздержался, однако, от вскрытия его, так как был уверен, что у больного
имеется тромбофлебит, но ни в антруме, ни в клетках сосцевидного отрос-
тка не нашел никаких воспалительных изменений, а стенка синуса имела
нормальный вид. Естественно было поэтому думать, что в данном случае
тромбофлебит возник не как осложнение мастоидита, а другим, гораздо бо-
лее редким путем, а именно, гнойное воспаление могло распространиться до
дна барабанной полости непосредственно на bulbus v. jugularis. Толщина ко-
стной перегородки, отделяющей на височной кости fossa jugularis от cavum
tympani, индивидуально различна, но может быть крайне незначительной, и
тогда легко возможен непосредственный переход воспаления со дна барабан-
ной полости на bulbus v. jugularis; образующийся при этом тромб распрост-
раняется кверху, на нижнее колено sinus sigmoidei, и вниз, в яремную вену.
Для таких случаев Грунерт предложил особый способ обширного обнаже-
ния sinus sigmoidei, bulbi v. jugularis и верхней трети яремной вены на всем
их протяжении, с тем чтобы разрезать их латеральные стенки, удалить
тромб и превратить синус и вену в открытый желоб. Я не стану описывать
очень трудной операции Грунерта, требующей глубоких и вполне отчетли-
вых анатомических знаний и хорошей техники; скажу только, что, по моему
мнению, эта операция имеет лишь теоретическое значение, ибо по своей
трудности она доступна лишь большим специалистам, сопряжена с большим
разрушением височной кости и легко может осложниться повреждением
твердой мозговой оболочки при работе долотом на очень большой глубине.
Но самое главное то, что эта операция просто не нужна, ибо той же цели
можно достигнуть гораздо проще. Я предложил бы взамен операции Грунер-
та обнажать по возможности дальше нижнее колено sinus sigmoidei и вскры-
вать его на всем протяжении; затем надо обнажить ту часть яремной вены,
которая расположена в fossa retromandibularis, непосредственно кнутри от
шиловидного отростка и околоушной железы. Для этого разрез за ухом про-
должается вниз, вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мыш-
цы, как это делается при операции Грунерта. Разрез проникает в глубину
вдоль переднего края сосцевидного отростка и обнажает заднее брюшко т.
digastrici; при этом перерезается тот плотный, почти фиброзный пучок, кото-
рый образует fascia parotidea, перекидываясь позади угла челюсти на груди-
но-ключично-сосцевидную мышцу, и тогда околоушную железу легко отде-
лить сзади до уровня костного слухового прохода и оттянуть крючком вперед
и вверх вместе с лицевым нервом. После этого яремная вена становится
доступной на всем протяжении, от двубрюшной мышцы до костного слухово-
го прохода; ее нетрудно найти, руководствуясь ее важным топографическим
отношением к m. digastricus. Если вену перевязать и перерезать по возмож-
ности высоко, то разрез ее придется всего на 2-2,5 см ниже места выхода ее
из черепа и расстояние между этим разрезом и разрезом в нижнем колене
sinus sigmoidei будет настолько невелико, что легко будет полностью уда-
лить тромб, действуя пинцетом и струей воды сверху и снизу. Дренирование
bulbi и нижнего колена синуса будет вполне обеспечено, если в просвет
яремной вены ввести дренажную трубку вплоть до bulbus.
Так я поступил в описываемом случае. Долотом была снесена вся вер-
хушка сосцевидного отростка и обнажен sinus sigmoideus возможно дальше

---

122 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
вниз; здесь его стенка оказалась желтовато-серой и потерявшей эластич-
ность; синус вскрыт разрезом, и в нем найден размягченный, грязного цвета
тромб. Разрез стенки синуса продолжен кверху настолько, что из него до-
вольно сильно потекла кровь; это место точно соответствовало пробному
проколу, который пришелся как раз у верхней границы тромба. После пере-
резки яремной вены в fossa retromandibularis оказалось, что нижний конец
тромба сюда не достигает. Кровотечение из синуса было остановлено тампо-
надой между черепом и пазухой.
Так была выполнена первая часть оперативной задачи, касавшаяся фле-
бита синуса; теперь оставалось исполнить вторую часть ее, относящуюся к
менингиту. Для этого трепанация была продолжена вверх, на чешую височ-
ной кости, и обнажена твердая мозговая оболочка над височными извилина-
ми; она имела нормальный вид, но совершенно не пульсировала. Последний
симптом имеет большое значение при всех вообще трепанациях черепа и
указывает на значительное повышение внутричерепного давления, которое
может зависеть от опухолей, кист и абсцессов мозга, от кровоизлияний и
от увеличения количества цереброспинальной жидкости.
В данном случае можно было думать о менингите и абсцессе мозга,
который, как известно, при гнойном отите помещается или в височной доле
мозга, или в мозжечке. Поэтому было сделано несколько пробных проко-
лов в височной доле мозга, но это ничего не дало. Тогда трепанация была
продолжена кзади от синуса и вскрыта задняя черепная ямка; твердая обо-
лочка и здесь нормальна на вид, но не пульсирует; пробные проколы и здесь
безрезультатны. Твердая мозговая оболочка вскрыта не была.
К концу операции пульс участился до 184, но после инъекции камфоры
и вливания под кожу большого количества физиологического раствора он
скоро улучшился. Вечером температура 39,5°, сонливость, сильная головная
боль. На другой день больному назначен уротропин в большой дозе (10,0 г
pro die). Принимаемый в такой дозе уротропин в большом количестве по-
ступает в цереброспинальную жидкость и оказывает значительное антисеп-
тическое действие. Озноба в этот день не было, температура 38°, сильная
головная боль. Внутривенно введен колларгол. При перевязке тампоны про-
питаны вонючим ихорозным отделяемым. На 3-4-й день появились боли в
ногах и в правом плече и легкие ознобы. Самочувствие больного крайне
плохое, он несколько возбужден и мечется в постели. В ране омертвение
клетчатки. На 5-й день состояние больного еще более ухудшилось. Сделан
спинномозговой прокол, и получена вытекавшая медленными каплями очень
мутная жидкость, давшая при отстаивании большой гнойный осадок. Ввиду
безнадежного состояния больного ему делали инъекции морфина до дремот-
ного состояния. На 5-й день утром он умер. Вскрытия нельзя было делать.
Я хотел бы, чтобы читатель составил себе возможно полное представ-
ление о столь важном и тяжком заболевании, как тромбофлебит S-образной
пазухи, и потому я приведу еще несколько ярких примеров из числа опери-
рованных мною больных.
1. Петр Р., 25 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 8/Х 1916 г. С 8 лет
больной страдает гнойным воспалением среднего уха (левого). Обильная прежде течь сильно
уменьшилась 3 месяца тому назад, а в течение последних 3 недель больной страдает сильны-
ми головными болями, локализующимися в затылке и по соседству с больным ухом; он произ-
водит впечатление тяжело больного, с трудом и болью наклоняет голову и поворачивает ее

---

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ 123
вправо. Постукивание по затылочной кости, теменной и височной левой стороны болезненно.
Пульс замедлен до 64 ударов, температура нормальна, но бывали ознобы; рвоты ни разу не
было. Ощупывание внутренней яремной вены безболезненно. Шейные лимфатические желе-
зы не увеличены. Слуховой проход очень узок; видна лишь часть барабанной перепонки с
перфорацией, края которой резко воспалены; в этом отверстии пульсирует капелька гноя.
Покровы сосцевидного отростка не изменены, постукивание по ним боли не вызывает. 9/Х
операция под эфирным наркозом. На большом протяжении обнажена S-образная пазуха и не-
пульсирующая твердая мозговая оболочка задней черепной ямки. Пробные проколы не обна-
ружили присутствия гноя ни под твердой мозговой оболочкой, ни в мозжечке. Широко вскры-
та выполненная тромбом S-образная пазуха; тромб еще не нагноился; по удалении его сильно
потекла кровь из пазухи, но была остановлена полоской марли. Вся рана рыхло выполнена
марлей. В сосцевидном отростке нагноения не было. После операции головные боли утихли и
больной чувствовал себя хорошо, рана заживала нормально. 20/Х, через 12 дней после опе-
рации, температура, до этого нормальная, стала повышаться и 22/Х дошла до 39°. 26/Х
больной жаловался на сильную головную боль и на боли в правом локтевом суставе, движе-
ния в котором стали ограниченными почти наполовину. 27/Х появилась припухлость по бо-
кам локтевого отростка, а при пробном проколе получена из сустава серозно-гнойная жид-
кость. Под местной анестезией сустав вскрыт латеральным разрезом, и в него введено два
стеклянных дренажа. В суставе было небольшое количество гноя. 29/Х температура не пада-
ет; появилась боль, краснота и припухлость в пястнофаланговом суставе большого пальца
правой руки и боль при давлении на tuberositas tibiae справа. Сделано вливание в вену кол-
ларгола (10 мл 2% раствора). 3/XI температура 40,8°, но с этого дня стала понижаться и
затем стала близкой к норме. За эти же дни исчезли все признаки воспаления в пястнофалан-
говом суставе и над tuberositas tibiae; затихло воспаление локтевого сустава. 20/XI зажила
рана за ухом. 27/Х1 зажила рана локтевого сустава; движения в нем нормальны. 6/ХП боль-
ной выписан вполне выздоровевшим.
2. Ал. К., крестьянин, 23 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 30/VIII
1916 г. С детского возраста больной страдает гноетечением из правого уха. Четыре дня тому
назад у него начались боли в ухе, поднялась температура, были повторные ознобы и рвота.
Теперь он производит впечатление тяжело больного. Температура 40°, пульс 132. Сердце и
легкие здоровы, в моче белок и небольшое количество зернистых цилиндров. В ухе обыкно-
венная картина хронического гнойного воспаления с почти полным разрушением барабанной
перепонки. Область сосцевидного отростка нисколько не изменена, постукивание здесь слегка
болезненно. Операция 31/VIII под эфирным наркозом. Поверхностные слои кости (на глубине
4-5 мм) никаких изменений не представляют, но глубже имеется очень вонючий буроватый
гной; на месте sinus sigmoideus — соответствующая ему по форме полость, наполненная гной-
ным распадом, в antrum tympanicum — сгустившаяся творожистая масса (cholesteatoma).
После очистки полостей они выполнены йодоформной марлей и рана оставлена открытой на
всем протяжении. После операции состояние больного не улучшилось, продолжались ознобы
с подъемом температуры до 41°, сознание было несколько затемнено, больной был беспокой-
но подвижен. 3/IX появилась довольно значительная желтуха и замечена болезненность пра-
вой стороны шеи. Немедленно сделана вторая операция под местной анестезией. Разрезом
вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнажена на всем протяжении
внутренняя яремная вена; она оказалась тромбированной до самого места слияния с подклю-
чичной веной и вскрыта широким разрезом. Внутренняя оболочка вены, по-видимому, омертве-
ла, грязного вида и серо-желтого цвета. В нижнем конце вены торчит большой тромб буро-
красного цвета; часть его извлечена корнцангом, но послышался шум присасывания воздуха, и
просвет вены немедленно был закрыт марлевым тампоном, введенным далеко в центральный
конец ее. Операция была очень трудна вследствие значительной воспалительной инфильтра-
ции и отека вдоль сосудисто-нервного пучка, спаявшего нервы, сосуды и мышцы и сделавше-
го их трудно различимыми. После операции симптомы тяжелого септического заражения дер-
жались по-прежнему, и менее чем через сутки больной умер.
В обоих случаях при операции была сделана большая ошибка: не была
перевязана v. jugularis interna на шее. Очень вероятно, что если бы в пер-
вом случае не было допущено этой ошибки, то не развилась бы пиемия, так
как первые симптомы ее появились лишь на 12-й день после операции. Но
во втором случае, крайне тяжком по силе инфекции, вряд ли и ранняя пере-

---

124 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
вязка вены спасла бы больного. Во всяком случае я полагаю, что при флеби-
те sinus sigmoidei не следует быть нерешительным в отношении перевязки
яремной вены и гораздо лучше перевязать иногда лишний раз вену, чем не
перевязать ее тогда, когда от этого зависит жизнь больного. Перевязка ярем-
ной вены вовсе не представляет такого вредного в физиологическом отно-
шении вмешательства, чтобы имелось серьезное основание воздержаться от
нее до крайности. Правда, в техническом отношении она очень трудна вслед-
ствие отека и воспалительной инфильтрации сосудистого влагалища, но
трудность операции не есть довод против обязательности ее производства.
Хирург вообще должен уметь исполнять труднейшие и опаснейшие задачи.
Третий случай чрезвычайно интересен и редок в диагностическом и
патологоанатомическом отношении. По клиническим симптомам можно было
предполагать внутричерепное осложнение правостороннего гнойного отита,
и прежде всего мысль останавливалась на гнойнике правой височной доли
мозга. При операции справа ничего не было найдено, а вскрытие обнаружи-
ло некроз левой височной кости. Вот этот случай.
3. Федор К., крестьянин, 20 лет, поступил 20/VII 1914 г. в Переславскую земскую
больницу. Год тому назад была сделана трепанация сосцевидного отростка на левой стороне. С
тех пор был здоров. 13/VII внезапно появились сильные боли в правом ухе. Больной обра-
щался в амбулаторию; у него было найдено гнойное воспаление среднего уха с небольшой
перфорацией барабанной перепонки и сильная болезненность при надавливании вокруг полю-
са ушной раковины, но постукивание по сосцевидному отростку было совершенно безболез-
ненно. Больной поступил в терапевтическое отделение в очень тяжелом состоянии, с жало-
бой на сильные головные боли. За время пребывания в больнице температура давала чрезвы-
чайно резкие колебания, доходя вечером до 41° и опускаясь по утрам до нормы. Ежедневно
бывали сильные ознобы. Речь неясна. Многие слова больной выговаривает неотчетливо. Мно-
гих вопросов и обращенных к нему фраз, по-видимому, не понимает, на другие отвечает
сознательно. Походка паретическая; ходить может лишь при посторонней помощи. Мышечная
сила левой руки заметно ослаблена; болевая, тактильная и температурная чувствительность
на ней понижены; во всех же других областях тела чувствительность не изменена. При темпе-
ратуре около 40° пульс 92. 21 /VII операция под хлороформным наркозом. Широко обнажен
sinus sigmoideus, оказавшийся неизмененным и нетромбированным (ясные спадения стенок
при глубоком вдохе). Долотом и щипцами Люэра сделано трепанационное отверстие величи-
ной 5 х 3 см над височной долей мозга, вскрыта крестообразным разрезом нормальная на вид и
пульсировавшая твердая мозговая оболочка и сделано несколько безрезультатных пробных
проколов мозга. Твердая оболочка сшита узловатыми нитяными швами. Фрезой Дуайена про-
сверлено отверстие в затылочной кости, непосредственно позади затылочно-сосцевидного
шва, и сделано несколько пробных проколов мозжечка, также не обнаруживших гноя. Рана
зашита с небольшим марлевым выпускником; затем, ввиду того, что не удалось обнаружить
источник общей инфекции, обнажена и перевязана правая внутренняя яремная вена; она была
сильно переполнена кровью. При разрезе была повреждена v. jugularis externa, и ее также
пришлось перевязать. После операции больной чувствовал себя в первые дни лучше, голов-
ная боль уменьшилась. Никаких симптомов расстройства кровообращения вследствие пере-
вязки внутренней и наружной яремных вен не было. Ознобы и резкие колебания температу-
ры продолжались. Три раза внутривенно было введено по 10 мл 2% раствора колларгола, но
совершенно безрезультатно. 31/VII, через 10 дней после операции, образовался свищ в руб-
це за левым ухом, и из него стал течь гной; в это время больной был уже без сознания и
утром 3/VIII умер. На вскрытии была исследована левая височная кость; в ней найдено гни-
лостное воспаление барабанной полости, распространившееся почти на всю пирамиду височ-
ной кости, губчатое вещество которой пропитано гноем и местами омертвело. Несмотря на
такое обширное распространение гнойного процесса в кости, твердая мозговая оболочка сред-
ней и задней черепных ямок не изменена. Sinus sigmoideus пуст, его стенки не воспалены,
височная доля мозга и мозжечка имела нормальный вид.
Нам остается еще рассмотреть внутричерепные гнойники, осложняющие
гнойный отит. И это осложнение, как и вышеописанное, одинаково часто

---

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ 125
наблюдается при остром и хроническом гнойном воспалении среднего уха, а
по опасности для жизни лишь немного уступает менингиту. Правда, экстра-
дуральные абсцессы, образующиеся между твердой мозговой оболочкой и
костями черепа, сами по себе гораздо менее опасны, чем гнойники мозга, но
они очень редко бывают самостоятельным осложнением гнойного отита,
обычно же сопутствуют флебиту синуса и предшествуют образованию моз-
гового абсцесса. Кроме того, они опасны тем, что весьма часто протекают
скрыто и нередко лишь случайно обнаруживаются при операции. Важно
знать, что экстрадуральные абсцессы и следующие за ними мозговые гной-
ники почти всегда развиваются на типичных местах: или в средней череп-
ной ямке, над tegmen tympani, или в задней черепной ямке, впереди или
позади sulcus sigmoideus. Tegmen tympani, составляющий потолок барабан-
ной полости, — это очень тонкая костная пластинка, и потому весьма понят-
но, что она может быть разрушена при интенсивном остром гнойном воспале-
нии барабанной полости или при хроническом, сопровождающемся кариоз-
ным разрушением ее стенок и слуховых косточек. При операциях или на
вскрытии при этом находят обычно маленькое отверстие в tegmen tympani,
ведущее из барабанной полости в среднюю черепную ямку; через него гной
проникает на передневерхнюю поверхность пирамидки и отслаивает твер-
дую мозговую оболочку. Такой экстрадуральный абсцесс редко достигает
сколько-нибудь значительной величины: обычно находят не больше чайной
ложки гноя. Конечно, вскоре воспалительный процесс переходит на твердую
мозговую оболочку, она краснеет, размягчается, затем в ней образуется про-
бодение; к этому времени в большинстве случаев уже образуется воспали-
тельная спайка верхней поверхности твердой мозговой оболочки с височной
долей мозга при посредстве паутинной и мягкой оболочек, и потому гной-
ный процесс непосредственно переходит на мозг. Таково происхождение аб-
сцесса височной доли мозга. Если спайки ко времени прободения твердой
мозговой оболочки не успели образоваться, то вместо гнойника мозга разви-
вается гнойный лептоменингит.
Иначе образуются экстрадуральные гнойники задней черепной ямки и
абсцессы мозжечка. В значительном большинстве случаев воспаление пере-
ходит на твердую мозговую оболочку непосредственно с тромбированного
S-образного синуса, и гнойник образуется впереди него, на задней поверхно-
сти пирамидки, или позади него, на чешуе затылочной кости. Несравненно
реже гной проникает на заднюю поверхность пирамидки непосредственно из
antrum mastoideum по тонкому костному канальцу, пронизывающему меди-
альную костную стенку antri mastoidei.
Особых, сколько-нибудь характерных клинических симптомов экстра-
дуральные гнойники не дают, и разрушение tegmenis tympani обычно про-
исходит совершенно скрыто; о нем мы узнаем лишь по симптомам абсцесса
височной доли мозга, симптомы же гнойников задней черепной ямки по-
крываются признаками флебита синуса. Лишь сильная головная боль, изред-
ка рвота, дают основание предполагать экстрадуральный или мозговой гной-
ник. Надо заметить, что при внутричерепных отогенных гнойниках повыше-
ния температуры иногда вовсе не бывает. Вот пример экстрадурального
гнойника задней черепной ямки.
Евд. С, 36 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 19/IX 1916 г. С детства
страдает гноетечением из левого уха, но с конца июня, т. е. почти 3 месяца назад, оно совер-

---

126 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
шенно прекратилось. Три недели назад внезапно начались боли в левой половине головы,
особенно возле уха. Последние 10 дней у больного сильный жар и частые ознобы. Рвоты ни
разу не было. Спать не может вследствие сильных болей в затылке и левой стороне шеи.
Внешний вид тяжело больного. Температура при поступлении 37,5°, а вечером 40,5°. В правом
легком, под углом лопатки, немного мелкопузырчатых хрипов, дыхание с бронхиальным оттен-
ком. Тоны сердца чисты, пульс полный и правильный, 96 в минуту при температуре 39°. В
моче следы белка. Запоры по 2-3 дня. Ходит больной осторожно; голову держит неподвиж-
но, слегка наклоненной в левую сторону. На левой стороне шеи вдоль яремной вены прощу-
пываются припухшие и болезненные железы. Область сосцевидного отростка имеет нормаль-
ный вид, постукивание здесь совершенно безболезненно; в височной и затылочной областях
постукивание также не вызывает боли. Как на место наибольшей болезненности больной
указывает на protuberantia occipitalis externa. Вследствие изогнутости слухового прохода вид-
на лишь верхняя половина барабанной перепонки; она имеет почти нормальный вид и только
несколько красна. Нет никаких расстройств в двигательной и чувствительной сферах; созна-
ние ясное.
Частые ознобы, высокая и резко ремиттирующая лихорадка, тяжкое об-
щее состояние — все эти симптомы, появившиеся после остановки привыч-
ного гноетечения из уха, дают, конечно, полное основание распознать тром-
бофлебит S-образной пазухи. Болезненность в верхней части шеи, вынуж-
денное наклоненное положение головы, воспаление шейных лимфатических
желез надо истолковать как переход воспаления из пазухи на яремную вену.
Сильная же головная боль с необычайной локализацией в затылке навела
нас на мысль о гнойнике в задней черепной ямке. Предсказание, и без того
весьма мрачное, отягчалось еще симптомами со стороны легкого: мелкопу-
зырчатые хрипы и дыхание с бронхиальным оттенком под углом правой ло-
патки заставляли предполагать септический перенос в легкое.
21/IX операция под эфирно-хлороформным наркозом. При трепанации сосцевидного от-
ростка найдено немного дряблых грануляций в антруме и в клетках. Sinus sigmoideus обна-
жен на большом протяжении и широко вскрыт. Он оказался пустым; стенки его значительно
утолщены. Трепаном Дуайена проделано отверстие в чешуе затылочной кости, приблизитель-
но на 1 см отступя от sutura squamomastoidea, и расширено щипцами Люэра; тотчас потек
гной толчками (вследствие пульсации мозга); его было около чайной ложки и помещался он
между чешуей затылочной кости и твердой мозговой оболочкой. В череп введена полоска
йодоформной марли, и ею же выполнена вся рана за ухом. Затем длинным разрезом вдоль
переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнажена и иссечена на большом про-
тяжении внутренняя яремная вена; она была пуста, стенки ее утолщены вдвое, интима омер-
твела. Рана на шее выполнена тампоном из йодоформной марли и частично сшита. Ночью
больной был очень беспокоен, утром жаловался на затруднение дыхания и сильные боли под
ложечкой, пульс был слаб и част (120 при температуре 38,5°). Печень не увеличена, ощупы-
вание в epigastrium болезненно. 23/IX пульс 140, отхаркивается ржавая мокрота (септичес-
кий инфаркт). Вечером 24/IX смерть. Вскрытия, как обычно в земских больницах, сделать
было нельзя.
Если вы обратили внимание, я вскрыл заднюю черепную ямку не так,
как обычно рекомендуют, не путем расширения кзади трепанационного от-
верстия в сосцевидном отростке, а сделал особое отверстие фрезой Дуайе-
на, на палец отступя от затылочно-сосцевидного шва. И вам советую всегда
так поступать, потому что вдоль заднего края сосцевидного отростка кость
очень толста, и ее нелегко снести долотом; кроме того, при этом можно
повредить emissarium mastoideum и получить сильное, трудно остановимое
кровотечение.
Для опорожнения гнойника на задней поверхности пирамидки почти не
требуется расширять трепанационное отверстие в сосцевидном отростке: для

---

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ 127
этого почти всегда достаточно пройти узким, изогнутым элеватором впереди
синуса, между твердой мозговой оболочкой и пирамидкой; если там есть
гной, он тотчас потечет. Для вскрытия гнойника на передневерхней поверх-
ности пирамидки (над tegmen tympani) надо продолжить трепанацию вверх,
на чешую височной кости, и проделать в ней отверстие диаметром в 3-5 см
непосредственно над слуховым проходом. Элеватором осторожно приподни-
мают височную долю мозга с твердой оболочкой и опорожняют гнойник.
Об отогенных абсцессах мозга я предпочел бы вовсе не говорить, пото-
му что это чрезвычайно обширная тема, в значительной мере выходящая за
пределы моей компетентности. При нормальных условиях больной, у кото-
рого подозревают абсцесс мозга, должен находиться в ведении не только
хирурга, но и невропатолога, ибо диагностика абсцессов мозга не всегда
бывает простой и ясной; напротив, нередко она представляет весьма труд-
ную задачу, не всегда разрешимую и для опытного специалиста-невропато-
лога. Однако, чтобы не обойти абсцессов мозга полным молчанием, я приве-
ду лишь краткие общие сведения о них и 3 типичные истории болезни.
1. Ник. В. 42 лет. Поступил в Ташкентскую городскую больницу 5/11 1923 г. Около
месяца тому назад, в начале января, больного продуло в вагоне железной дороги; вскоре
после этого появились сильные боли в левом ухе и резко ухудшился слух. Через несколько
дней началось гноетечение из уха, но длилось недолго; боли же не прекращались и очень
мучили больного. Тем не менее он мог ходить на службу за несколько километров. Недели две
назад состояние больного значительно ухудшилось: появились сильные боли в левой полови-
не головы, однажды была рвота; больной чувствовал значительную общую слабость; темпера-
тура, прежде нормальная, в последние дни повышается до 37,8°. Недавно стали появляться
приступы затемнения сознания, длящиеся по 1-2 часа, и преходящая диплопия. При исследо-
вании 3/11 найдено следующее. Больной слаб, заметно апатичен; ясно выражена мышечная
астения, слабо выражен симптом Ромберга; рефлексы нормальны, чувствительность также.
Слабо выражены амнестическая афазия, алексия, аграфия. При исследовании уха видна по-
красневшая барабанная перепонка и желтые хлопья возле нее (вероятно, вливали масло);
болезненно давление в зачелюстной ямке, под слуховым проходом. Постукивание над сосце-
видным отростком и над чешуей височной кости безболезненно. Слух понижен приблизитель-
но наполовину. О головной боли больной говорит, что она невелика, но жена его утверждает,
что он очень от нее страдает. При офтальмоскопии сосок зрительного нерва и глазное дно
никаких изменений не представляют. Сердце и легкие в порядке, пульс 78 в 1 минуту, не
напряжен. Больной очень удручен.
Диагноз не представлял затруднений: острый простудный отит не за-
кончился в 1-2 недели, как это бывает при нормальном течении процесса, а
затянулся надолго, и притом не перешел обычным порядком в хроническое
воспаление, а сказывался лишь болями в ухе; это значит, что наступило
какое-то осложнение. В дальнейшем появились типичные общие симптомы
абсцесса мозга: резкая астения, головная боль, рвота, затемнение сознания,
даже небольшое повышение температуры; правда, нет других признаков
повышения давления внутри черепа — замедления пульса, застойного соска,
но, конечно, нечасто можно наблюдать одновременно все типичные симпто-
мы. Хотя и слабо выраженные, но все-таки определенные, местные симпто-
мы — афазия, алексия, аграфия — дают нам право с большой вероятностью
локализовать абсцесс в левой височной доле мозга.
5/Н произведена операция под местной анестезией в комбинации с
легким эфирным наркозом. Подковообразным разрезом обнажена чешуя ви-
сочной кости, и в ней трепаном Дуайена сделано отверстие; кусачками Лю-
эра оно расширено до величины двухкопеечной монеты. Твердая мозговая

---

128 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
оболочка очень напряжена, пульсация ее не видна, но ощутима пальцем; она
вскрыта крестообразным разрезом, и под края ее, между ней и мозгом, вве-
дена йодоформная марля. Поверхность мозга имеет застойный вид. Сделан
пробный прокол по направлению к середине височной доли мозга и к tegmen
tympani и сразу получено около 4 мл гноя желтого цвета, негустой консис-
тенции. По игле вколот узкий скальпель, и мозг разрезан приблизительно на
2 см. Потек гной, общее количество которого составило около 2—214 чайных
ложек. Полость абсцесса промыта физиологическим раствором, и в нее вве-
дена дренажная трубка; при этом на глубине приблизительно 5 см ощуща-
лось дно абсцесса. Трубка выведена через особый разрез в середине кожно-
мышечного лоскута, а вся обнаженная поверхность мозга покрыта йодоформ-
ной марлей. Лоскут пришит на место вплоть до выведенного конца марли.
После операции состояние больного до ночи было такое же, как и до
операции, по афазия резко усилилась. Ночью больной впал в бессознатель-
ное состояние и 6/И в 4 часа дня умер. На вскрытии найдены прочные
сращения между твердой мозговой оболочкой и костями черепа и обширный
гнойный лептоменингит, особенно выраженный на всей выпуклой поверхно-
сти мозга; на основании мозга гноя под мягкой оболочкой почти нет, но в
средней левой черепной ямке и на левой fades orbitalis лобной кости (в
передней черепной ямке) гной лежит свободно в количестве нескольких
миллилитров. В tegmen tympani — точечное отверстие и над ним маленький
экстрадуральный гнойник. В середине левой височной доли мозга совершен-
но свободная от гноя полость несколько больше грецкого ореха: стенки ее
состоят из размягченной и расплывающейся мозговой ткани. В остальных
местах мозг на срезах имеет нормальный вид. Интересно, что гнойная ин-
фильтрация мягкой мозговой оболочки найдена даже в щели между больши-
ми полушариями и мозжечком, над четверохолмием. Полученный при опера-
ции гной посеян на бульон с виноградным сахаром, и получена культура
стрептококка.
Поразительна в этом случае быстрота развития менингита. Невропато-
лог, исследовавший больного за 2 дня до операции, утверждает, что тогда не
было никаких признаков менингита, и уверен, что он развился после опера-
ции. Но в таком случае приходится признать, что в течение одних суток
гнойный менингит получил столь большое распространение и свел больного
в могилу, обычно же эта болезнь длится 5-7 дней. Смертность после опера-
ций по поводу гнойников мозга составляет вообще около 50-60%, и чаще
всего причиной смерти бывает лептоменингит, исходящий из вскрытого абс-
цесса. Почти столь же часто больные погибают от неудержимо прогрессиру-
ющего размягчения мозговой ткани в стенках абсцесса и вскрытия его в
боковой желудочек мозга. Мы до сих пор бессильны противодействовать
этому прогрессивному размягчению мозга, а обычные способы дренирова-
ния очень мало удовлетворительны по отношению к абсцессам мозга. Смерть
больного была для меня неожиданна, так как операция прошла блестяще и
казалось, что можно было ожидать от нее быстрого успеха. В чем же причи-
на столь быстрого развития менингита? Ведь окружность гнойника была за-
ранее защищена йодоформной марлей, тщательно введенной со всех сторон
в подоболочечное пространство. Конечно, это не особенно надежная защи-
та, ибо в полости черепа отграничивающие спайки не могут образоваться
так легко, как в других местах тела. Обсудив все возможности, я останав-

---

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ 129
ливаюсь на мысли, что причиной менингита и смерти было промывание по-
лости абсцесса физиологическим раствором; марля, отграничивавшая подо-
болочечное пространство, при этом промокла и вместо защиты от инфекции
послужила проводником ее. Это не пришло мне в голову, когда я решил
применить промывание с целью самого совершенного и деликатного удале-
ния гноя.
Отиатры считают необходимым начинать всякую операцию по поводу
абсцесса мозга с трепанации сосцевидного отростка или радикальной опера-
ции (вскрытие всех полостей среднего уха). При этом они стараются просле-
дить пути распространения гноя. Такой образ действий я считаю весьма
правильным и необходимым лишь тогда, когда невозможна точная локализа-
ция мозгового абсцесса или даже не существует полной уверенности в на-
личии его. В таких же случаях, как только что описанный, не только нет
надобности, но и вредно начинать с радикальной операции: зачем чрезвы-
чайно осложнять и затягивать операцию у весьма тяжелого больного? Зачем
подвергать его череп сотрясению от долгой работы долотом на сосцевидном
отростке?
Гнойный менингит грозит больному не только в первые дни после
вскрытия мозгового абсцесса. Нередко он начинается лишь через 3-5 не-
дель после операции и позже, когда больной считает себя уже выздоровев-
шим. Вот пример.
2. Ан. Б., 28 лет, домашняя хозяйка. Поступила в Ташкентскую городскую больницу
13/VIII 1922 г. С января по март этого года перенесла два тифа, по-видимому, брюшной и
сыпной, и после них вполне выздоровела, но осталась небольшая течь из правого уха. 20 дней
тому назад началась очень сильная головная боль и сердечные припадки, которые выражались
в падении пульса, резкой бледности и сопровождались потерей сознания. После каждого
такого припадка больная жаловалась на боли в сердце и голове. Головная боль чрезвычайно
жестока, и больная сравнивает ее с ударами молотка. На 3-й день болезни началась рвота
после каждой еды и продолжается до сих пор. Больная почти все время в полубессознатель-
ном состоянии, и только по временам сознание у нее проясняется. На вопросы она отвечает
невпопад и путает слова. Пульс 64 в минуту при нормальной температуре. Над чешуей пра-
вой височной кости, непосредственно выше 1. temporalis, имеется небольшая болезненная при-
пухлость, пастозная и обнаруживающая зыбление. Температура измерялась во все время бо-
лезни и всегда была нормальна. В ухе небольшая центральная перфорация барабанной пере-
понки и немного гноя. В чувствительной и двигательной областях никаких изменений нет.
14/VIII операция под эфирным наркозом. Дугообразным разрезом позади уха вскрыт неболь-
шой гнойник, помещавшийся под надкостницей и в подкожной клетчатке. Дно ее составляла
чешуя височной кости; в задней части ее было видно маленькое отверстие, через которое
выступал гной. Чешуя трепанирована долотом, образовано круглое отверстие с трехкопееч-
ную монету. Твердая мозговая оболочка напряжена и не пульсирует; в ней имеется малень-
кое отверстие, через которое выступает гной. Оболочка вскрыта крестообразным разрезом;
потек густой беловатый гной, находившийся под большим давлением. Обследование пальцем
показало, что он помещался в задней части височной доли мозга, в полости, по величине и
форме весьма напоминавшей куриное яйцо. Стенки этой полости были гладки, ровны и мяг-
ки. Полость дренирована резиновой трубкой длиной с мизинец.
В первые дни после операции больная не спала от жестокой головной боли; температура
стала резко повышаться и доходила по вечерам до 39,8°. К концу первой недели выделение гноя
значительно уменьшилось и больная чувствовала значительное облегчение: головные боли по-
чти утихли, сердечные припадки прекратились, речь стала нормальной. На 13-й день дренаж
был удален, но в связи с этим состояние больной значительно ухудшилось и температура ста-
ла повышаться. Дренажная трубка была снова введена, и ее не трогали почти до времени вы-
писки больной. Все болезненные явления вскоре исчезли, и 26/Х больная выписана в отлич-
ном состоянии для амбулаторного лечения. К этому времени трубка была окончательно удалена
после постепенного укорочения, и за ухом осталась слегка гноящаяся грануляционная ранка.

---