Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

130 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Больная считала себя вполне излеченной и ходила на перевязку не совсем аккуратно, хотя не-
большие головные боли все еще не прекращались. Вскоре, однако, головная боль усилилась, и
истечение гноя из ранки увеличилось. Больной было предложено снова поступить в больницу,
но домашние дела ей помешали, да она и не считала свое положение опасным. 24/XI больная
была доставлена в больницу в тяжелом состоянии, с температурой 38,6°, сильными болями во
всем теле, особенно же в спине и голове. Пульс 90 в минуту, не напряжен. Рубец над дефек-
том в черепе ясно пульсирует. Ночью больная была очень беспокойна, бредила. 26/XI сделан
спинномозговой прокол. Выпущено 25 мл очень мутной жидкости, вытекавшей вначале стру-
ей, а потом частыми каплями. В центрифугате под микроскопом сплошной слой гнойных телец.
При бактериологическом исследовании в мазках найдено множество диплококков, не окраши-
вающихся по Граму. Многие из них заключены внутри гнойных клеток. Уже при поступлении
у больной был замечен паралич п. abducentis sinistri. Симптом Кернига отсутствует. Несмотря
на бред и беспокойство, сознание у больной было в значительной мере сохранено, а перед
смертью, последовавшей 30/XI, оно вполне прояснилось.
Итак, смертельный менингит начался в этом случае более чем через
3 месяца после операции, когда больная считала себя уже вполне здоровой.
Медленно шел процесс расплавления мозговой ткани (гнойный энцефалит)
и дошел, наконец, до поверхности мозга или до бокового желудочка. Вскры-
тия сделать было нельзя, и мы не знаем, каким именно путем развился ме-
нингит. Более вероятно, что путем распространения гнойного процесса до
мягкой мозговой оболочки, потому что вскрытие гнойника в боковой желу-
дочек мозга по большей части приводит к очень быстрой, даже скоропос-
тижной смерти.
Пожалуй, чаще, чем с отогенными, хирург имеет дело с травматически-
ми гнойниками мозга, и потому я приведу пример этого заболевания, выходя,
правда, за пределы темы настоящего очерка. Травматические гнойники моз-
га во многих отношениях отличаются от отогенных. Самое важное отличие
состоит в том, что вследствие травмы развивается скорее гнойный энцефа-
лит с прогрессирующим расплавлением мозговой ткани, тогда как отогенные
гнойники в большинстве случаев бывают более или менее хорошо отграни-
чены. Это важное патологоанатомическое отличие обусловливает еще менее
благоприятный прогноз при травматических абсцессах, чем при отогенных,
ибо, как я уже говорил, мы совершенно бессильны задержать расплавление
мозговой ткани и излечиваем операцией более или менее надежно отграни-
ченные мозговые гнойники с гладкими стенками. Клинические и оперативно-
технические особенности ясны сами по себе из истории болезни.
3. Пав. А., 8 лет. Поступил в Ташкентскую городскую больницу 12/IX 1918 г.
4/IX мальчик был нечаянно ранен своим товарищем выстрелом из ружья, заряженного дро-
бью. Заряд попал в правую теменную область. Первый день мальчик был без сознания, раза
два была рвота, на второй день бессознательное состояние сменилось беспокойством, на тре-
тий день был замечен паралич левой руки и левой ноги. Теперь мальчик в полном сознании,
жалуется только на головную боль; левая рука вполне парализована, левая нога почти вполне.
Температура 39,2°, пульс 130. В правой теменной области рана неправильно круглой формы,
величиной 3 х 2 см с разорванными и ушибленными краями; на дне ее видна обнаженная кость
и небольшой кусок выпавшего мозга, возле которого выступает из полости черепа под боль-
шим напором гной.
14/IX операция под хлороформным наркозом. Кожа в окружности раны обшита по Гей-
денгайну, рана расширена крестообразным разрезом, срезан выпавший кусок мозга'. В темен-
1
В приведенном наблюдении проф. В. Ф. Войно-Ясенецкий решился срезать выпавшую часть
мозга. Как правило, участки мозга, выпирающие из раны черепа, не срезают, чтобы не разрушать
мозговое вещество, а главное, чтобы случайно не вскрыть желудочки мозга. При вскрытии желудочков
мозга возможны тяжелые последствия (длительное истечение ликвора, инфекция желудочков) (Ред.).

---

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ 131
ной кости найден оскольчатый перелом, осколки удалены; щипцами Люэра расширено отвер-
стие в кости. Струей полился гной из мозга, мозг сильно выпирал из раны. При обследовании
полости в мозгу пальцем последний свободно проник на глубину 6 см, и на этой огромной
глубине я нашел два больших костных осколка, покрытых волосами и грязью. По удалении
осколков в гнойную полость введен марлевый выпускник.
Вечером в день операции температура поднялась до 40,8", затем неправильно колеба-
лась, поднимаясь по вечерам выше 39°. Сознание все время оставалось ясным, и мальчик
жаловался только на небольшую головную боль. Пульс на следующий день после операции
был 120, довольно хорошего наполнения, и таким оставался и в дальнейшем. Уже при первой
перевязке было найдено очень большое выпадение мозга. 21/IX мальчик умер. При вскрытии
найдено очень обширное гнойное размягчение правого полушария мозга и гнойно-гнилостный
менингит на нижней поверхности мозга.
Как правило, операция при травматическом абсцессе мозга производится
именно так, как в этом случае, т. е. путем расширения раны черепа и обследо-
вания поврежденного мозга. Только в исключительных случаях могут быть
показания к образованию типического кожно-костного лоскута по Вагнеру над
теми центрами, на которые указывают определенные клинические симптомы.
В последние годы появились новые важные предложения относительно
лечения абсцессов мозга. Многие хирурги применяют видоизмененный ме-
тод Макивена. Этот хирург еще в 1893 г. имел лишь 10% смертности на
19 случаев, производя предварительную облитерацию субдурального и суба-
рахноидального пространств. Для этой цели он производил довольно обшир-
ную трепанацию над предполагаемым местом абсцесса и на обнаженную
твердую мозговую оболочку укладывал смоченный 20% раствором карболо-
вой кислоты тампон. Через 24-48 часов он вскрывал твердую оболочку и
мозговой абсцесс и вел дальнейшее лечение обычным открытым способом.
Современное видоизменение способа Макивена состоит в том, что твердую
мозговую оболочку вскрывают в первый момент операции и тампонируют
марлей подоболочечное пространство на 1-2 суток. Лемер (Lemaitre), как и
Макивен, оставляет тампон на твердой мозговой оболочке, а позже прокалы-
вает эту оболочку и мозг троакаром, через который вводит капиллярный
дренаж, заменяемый через 2-3 суток более толстым. Из 20 больных при
этом способе выздоровело 15. Вместо капиллярного дренажа можно ввести
пучок кетгутовых нитей.
При этих способах облитерации субарахноидального пространства в
значительной степени уменьшается опасность менингита, но не устраняется
другая, не меньша-я опасность, а именно инфицирование мозговой ткани при
широком вскрытии мозгового абсцесса и открытом лечении его. И разрез
мозга диатермическим ножом, обычно теперь практикуемый, не устраняет
этой опасности, а при последовательном лечении легко может быть внесена
вторичная инфекция. Марлевыми тампонами мозговая ткань повреждается и
высушивается, а разного рода дренажи, резиновые, стеклянные, сигаретные
(пучок кетгутовых нитей, обернутый кондомной резинкой), плохо выполня-
ют свое назначение, так как очень редко удается придать им наклонное вниз
направление, — обычно они направлены горизонтально или вверх. По ходу
дренажей и вокруг абсцесса постепенно развивается энцефалит с размягче-
нием мозговой ткани и значительным отеком мозга, который приводит к вы-
буханию мозга из раны.
Опасность инфекции мозговой ткани при широком вскрытии абсцесса и
открытом лечении почти устраняется при полном удалении абсцесса, недав-

---