Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ГЛАВА VIII
ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА
И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ
Мой ассистент, довольно хорошо подготовленный хирург, направил с
амбулаторного приема в хирургическое отделение больного с мастоидитом,
настолько редко попадающим в Ташкентскую городскую больницу, что мне
приходилось оперировать по поводу него всего 1-2 раза в год; он был, одна-
ко, весьма удивлен, узнав, что на вечернем обходе я отменил операцию. На
первый взгляд случай этот, действительно, был похож на мастоидит: 10 дней
тому назад у больного начались сильные боли в ухе, но гноетечения из него
никогда не было; слух очень понижен, позади уха дней 5 тому назад появи-
лась болезненная припухлость; температура 39°; больной чувствует себя пло-
хо. Ушная раковина довольно сильно оттопырена в сторону вследствие об-
разования позади нее очень болезненной воспалительной припухлости с по-
красневшей кожей. Как видите, тут имеются почти все симптомы воспале-
ния сосцевидного отростка, за исключением головной боли, которая, однако,
не обязательна и может совершенно отсутствовать. Что нет гноетечения из
уха, также не должно удивлять: я не раз оперировал больных с тяжелым
мастоидитом, которые утверждали, что течи из уха у них не было; правда, у
некоторых из них я находил небольшие прободения барабанной перепонки,
и, очевидно, они просто не замечали незначительной течи, но далеко не
редко наблюдается и подлинное развитие мастоидита в ранней стадии otitis
media, до прободения барабанной перепонки. Больше того, описан уже ряд
случаев так называемого первичного мастоидита, при котором барабанную
полость находили вполне здоровой, и некоторые опытные отиатры считают
такие наблюдения вполне достоверными, объясняя их первичным остеомие-
литом сосцевидного отростка.
Я обратил, однако, внимание на особое расположение периостита у
больного, о котором идет речь: воспалительная припухлость у него была рас-
положена не над основанием сосцевидного отростка, а в позадиушном же-
лобке, непосредственно позади ушной раковины, и даже немного заходила
за последнюю, не доходя, однако, до середины сосцевидного отростка. Под-
надкостничный абсцесс при мастоидите не всегда, конечно, располагается
над fossa mastoidea; он может помещаться и выше, заходя на чешую височ-
ной кости, и сзади, над задним краем сосцевидного отростка и у верхушки
его, но локализация припухлости в позадиушном желобке всегда должна
обратить внимание врача на возможность периостита в костном слуховом
проходе, распространившегося кнаружи, до переднего края сосцевидного от-
ростка. Осмотр слухового прохода показал, что дело обстоит именно так: я
нашел на его задней стенке большую припухлость, резко выступающую впе-
ред, до соприкосновения с передней стенкой; это так называемый otitis
externa circumscripta или, точнее говоря, флегмона слухового прохода, нача-
ло которой дал фурункул последнего. Воспаление перешло на надкостницу и
распространилось уже отчасти на сосцевидный отросток. При разрезе на
выпяченной части слухового прохода вытекло много гноя, больной почув-
ствовал огромное облегчение и через 3 дня выписался здоровым.
При воспалении наружного слухового прохода возможна и другая диаг-
ностическая ошибка: над сосцевидным отростком, ближе к верхушке его.

---

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ 111
появляется воспалительная припухлость, которая может быть очень похожа
на периостит, если вы видите больного уже не в первые дни болезни. В пер-
вые дни легко распознать в чем дело, так как вы найдете воспаленную, но
ясно обрисовывающуюся и подвижную позадиушную лимфатическую же-
лезку; в дальнейшем же может развиться периаденический абсцесс; для от-
личия его от периостального надо исследовать наружный слуховой проход и
обратить внимание на предушную железку, расположенную непосредствен-
но впереди козелка и воспаляющуюся при otitis externa еще чаще, чем зад-
няя.
Встречаются, конечно, и комбинированные заболевания среднего уха,
antri mastoidei и наружного слухового прохода. Вот пример.
Варвара Д., 35 лет, поступила в Переславскую больницу 28/XII 1911 г. Около года
страдает гноетечением из левого уха. В течение последнего месяца выделение гноя стало
значительно обильнее, а около недели назад начались сильные боли в ухе и головные боли,
локализующиеся в затылке. Наружный слуховой проход сильно припух, так что едва прохо-
дит самая узкая воронка. Значительная припухлость лимфатических желез впереди козелка и
у верхушки сосцевидного отростка. Постукивание по основанию сосцевидного отростка, осо-
бенно над fossa mastoidea, болезненно. Температура 38,4°, до поступления в больницу дохо-
дила до 39°. 29/ХП под хлороформно-эфирным наркозом сделана трепанация сосцевидного
отростка; в antrum tympanicum найден гной. В наружный слуховой проход ежедневно вводи-
ли полоски ксероформной марли, и через неделю выделение гноя резко уменьшилось, рана за
ухом покрылась здоровыми грануляциями, и больная чувствовала себя прекрасно.
Признаки воспаления слухового прохода в этом случае были совершен-
но ясны, но нетрудно было распознать и мастоидит. Значительное усиление
гноетечения при хроническом отите всегда должно обратить внимание врача
на возможное осложнение мастоидитом или даже грозным распространением
нагноения на sinus sigmoideus и в полость черепа. Не следует ожидать в
таких случаях непременно абсцесса или только припухлости на поверхности
сосцевидного отростка, так как при долго длящемся гнойном воспалении ба-
рабанной полости поверхностные слои кости сосцевидного отростка часто в
значительной мере склерозируются и скрыто протекающий остеомиелит мо-
жет далеко распространиться в более глубоких слоях по направлению к
венозной пазухе или к твердой мозговой оболочке, не сказываясь периости-
том на поверхности. Головные боли, локализующиеся в затылке, темени и
виске, иногда бывают почти единственным симптомом этого остеомиелита
сосцевидного отростка, но их часто принимают за мигрень. Наличие давнего
гноетечения из уха всегда должно направить мысль врача на правильный
путь, особенно если будет известно об усилении или, наоборот, прекраще-
нии гноетечения в последнее время. Если вместе с тем будет установлена
болезненность при надавливании или постукивании над основанием сосце-
видного отростка или у заднего его края, если при отоскопическом исследо-
вании обнаруживается припухание верхней стенки наружного слухового
прохода в самой глубокой его части, то не следует медлить ни одного дня с
операцией, ибо больному грозят или у него уже начались тяжелые осложне-
ния. Под склерозированным кортикальным слоем сосцевидного отростка врач
найдет наполненные гноем или только грануляциями ячейки, стенки кото-
рых в большей или меньшей степени разрушены прогрессирующим оститом
и остеомиелитом.
Усиление гноетечения зависит в таких случаях от распространения на-
гноения на antrum mastoideum и клетки сосцевидного отростка: большая

---

112 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
воспаленная поверхность слизистой оболочки выделяет большее количество
гноя. Если при этом вход в барабанную пещеру узок, если первичное пора-
жение барабанной полости локализуется в recessus epitympanicus, то при-
пухание слизистой оболочки aditus ad antrum и складок ее, расположенных
в recessus epitympanicus, препятствует выделению гноя наружу, и образу-
ется эмпиема сосцевидного отростка острая или хроническая. Прекращение
гноетечения часто предшествует тяжелым осложнениям воспаления среднего
уха и хорошо известно в народе; оно подало повод к прочно укоренившему-
ся предрассудку о вреде лечения течи из уха.
Вообще гораздо чаще бывает, что начинающие врачи не распознают
мастоидита и его осложнений тогда, когда они, несомненно, имеются, чем
оперируют там, где не следует. Одно только надо напомнить чрезмерно ак-
тивным молодым хирургам: в начальной стадии острого воспаления среднего
уха более или менее заметная болезненность при давлении над fossa mast-
oidea составляет обычное явление, и на основании одного этого признака
никак нельзя предпринимать трепанацию сосцевидного отростка; при пра-
вильном применении льда в таких случаях боли обыкновенно скоро исчеза-
ют и otitis media заканчивается обычным порядком. Только в тех случаях,
когда чувствительность сосцевидного отростка к давлению, несмотря на при-
менение льда и правильное лечение отита, затягивается на 2-3 недели, ког-
да имеются головные боли и лихорадка, — возникают показания к трепана-
ции сосцевидного отростка.
При подозрении на мастоидит или при уже вполне ясной картине его
никогда не следует упускать тщательное отоскопическое исследование, так
как особенности и свойства первичного заболевания барабанной полости
часто проливают яркий свет на характер осложнения в сосцевидном отрост-
ке. Я не могу здесь входить в подробности, излагаемые в учебниках ушных
болезней; знание их необходимо для хирурга и для всякого практического
врача.
Итак, диагноз мастоидита поставлен, и встает задача оперативного ле-
чения его. Не следует повторять ошибки многих практических врачей, огра-
ничивающихся вскрытием периостального гнойника и сдалбливанием лишь
кортикального слоя кости или даже только выскабливанием острой ложеч-
кой часто находимого кариозного участка на поверхности сосцевидного от-
ростка. Надо помнить о необходимости сделать строго анатомическую опе-
рацию, которая приносит огромную пользу, если произведена правильно и
радикально, но которая может сопровождаться тяжелыми и непоправимыми
повреждениями, если делается небрежно и без достаточных анатомических
знаний. Надо также помнить, что недоконченная операция острой ложечкой,
робкая работа долотом в поверхностных слоях кости может принести вместо
ожидаемой пользы серьезный вред, ускорив распространение нагноения на
sinus sigmoideus или в полость черепа.
Цель трепанации сосцевидного отростка состоит в том, чтобы вскрыть
все воздушные полости его, в которые проникло нагноение, и прежде всего
antrum mastoideum. Число и величина воздушных ячеек весьма разнообраз-
ны, и при операциях встречаются все переходные формы между сплошь
пронизанными воздушными полостями и плотными, даже склерозированны-
ми и вовсе не имеющими ячеек сосцевидными отростками. Однако при опе-
рации мастоидита, осложнившего острый отит, в большинстве случаев бо-

---

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ 113
гатый клетками отросток встречается гораздо чаще, чем на трупах. Это
объясняется, вероятно, тем, что в пневматический отросток нагноение из
барабанной полости переходит легче, чем в склерозированный. Во всяком
случае, как бы ни был плотен сосцевидный отросток, antrum mastoideum в
нем всегда имеется, хотя бы и очень малых размеров, и трепанация сосце-
видного отростка всегда должна начинаться со вскрытия antri.
Величина antri mastoidei — в среднем 8-10 мм в наибольшем попереч-
нике и 5-6 мм в наименьшем, но она весьма колеблется и может превышать
эти цифры, может и уменьшаться до размеров хлебного зерна. Antrum на-
ходится на значительно большей глубине, чем это обыкновенно представля-
ют себе неопытные операторы: надо пройти долотом на глубину 1,5-2 см,
чтобы вскрыть пещеру, и вся эта значительная толща кости представляет
собой латеральную стенку ее. Проецированные на наружную поверхность
сосцевидного отростка границы antri mastoidei (латеральной стенки его) та-
ковы: верхняя приходится на уровне linea temporalis — того гребешка (или
слегка возвышающейся линии), который является продолжением назад ску-
лового отростка; нижняя — на 1 см ниже и идет параллельно верхней; пе-
редняя — на 4-5 мм позади заднего края наружного слухового прохода (кост-
ного) и задняя — на 1 см кзади от передней и параллельно ей. Прямым
долотом шириной в 1 см, последовательно приставляемым к этим четырем
границам, очерчивают и сносят квадратик кортикального слоя сосцевидного
отростка.
Такие указания даются обычно в учебниках топографической анатомии
и оперативной хирургии, но Розанов делает к ним поправку на основании
своих анатомических исследований, с которыми находится в полном соот-
ветствии и мой оперативный опыт. Он указывает, что проекцию передней
границы antri mastoidei надо перенести значительно дальше вперед, ибо он
всегда находил ее или на уровне задней стенки костного слухового прохода,
или лишь на 2 мм кзади от нее. Точно так же верхняя стенка antri mastoidei
приходится весьма нередко выше височной линии. Этими указаниями Роза-
нова я очень рекомендую руководствоваться при операции, ибо, держась на
4-5 мм позади слухового прохода, можно вовсе не найти antrum mastoideum
при небольших размерах его. Обычно советуют также трепанировать сосце-
видный отросток на уровне небольшого костного шипа, находящегося непо-
средственно выше и немного кзади от костного слухового прохода. Указание
это в достаточной мере практично, но надо иметь в виду, что этот костный
шип, носящий название spina suprameatum, нередко бывает выражен весьма
слабо или вовсе отсутствует, а также, что верхняя стенка antri mastoidei
обычно расположена несколько выше него.
Итак, определив должным образом место, соответствующее латераль-
ной стенке antri mastoidei, начинают трепанацию сдалбливанием правильно-
го квадратика кортикального вещества кости прямым долотом, затем неболь-
шим желобоватым долотом постепенно углубляются в кость, образуя в ней
ямку строго определенной формы: именно вдоль передней и верхней сторон
очерченного прямым долотом квадратика долото нужно вбивать строго верти-
кально (для этой цели удобнее пользоваться узеньким прямым долотом); от
задней же и нижней сторон квадратика долото надо направлять наискось
вверх и вперед, как бы целясь в aditus ad antrum, положение которого
соответствует передневерхнему углу очерченного квадратика. Такое скаши-

---

114 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
вание долота особенно важно со стороны задней границы квадратика, ибо
здесь можно встретить sinus sigmoideus. Начинающие очень боятся повре-
дить эту крупную венозную пазуху и потому с величайшей робостью сносят
здесь тонкие костные стружки; однако такая робость неосновательна, ибо в
значительном большинстве случаев sinus расположен немного далее кзади и
на глубине приблизительно 1-2 см. Правда, бывают случаи очень поверхно-
стного расположения синуса или смещения его настолько далеко вперед, что
для трепанации antri mastoidei почти не остается места, поэтому осторож-
ность весьма необходима, но она не должна переходить в нерешительность
и боязнь. Еще большая осторожность необходима при углублении долотом
по передней стороне квадратика вдоль задней стенки слухового прохода, ибо
здесь можно повредить лицевой нерв. Чтобы уверенно и смело трепаниро-
вать сосцевидный отросток, необходимо вполне ясно представлять себе то-
пографию этого нерва в височной кости, а точное знание ее достигается
только непосредственным изучением на трупе. Только тщательно отпрепаро-
вав долотом несколько раз на трупе канал лицевого нерва, вы твердо запом-
ните, что ранить лицевой нерв можно лишь на довольно значительной глу-
бине и притом только на протяжении нижней половины задней стенки слу-
хового прохода; на протяжении верхней половины ее, и особенно на уровне
spinae suprameatum, ранение нерва, конечно, невозможно, ибо его здесь
нет, но зато по мере приближения к antrum mastoideum возникает новая
опасность, так как на медиальной стенке aditus ad antrum возвышается вы-
пуклость горизонтального полукружного канала и при неосторожной работе
в глубине можно его повредить. Результатом такого повреждения может
быть гнойное воспаление лабиринта, в большинстве случаев смертельное.
Вскрытием antri mastoidei операция не всегда заканчивается. Мы гово-
рили уже, что гноем могут быть наполнены все клетки сосцевидного отрост-
ка, и это вполне понятно, ибо все они сообщаются друг с другом и с antrum
mastoideum, как это очень ясно видно на коррозионных препаратах. Если
вся система ячеек наполнена гноем, то это называют эмпиемой сосцевидного
отростка. Но не всегда воспаление сосцевидного отростка бывает выражено
в форме эмпиемы: часто мы находим при операции в ячейках не гной, а
дряблые грануляции, отчасти подвергшиеся гнойному расплавлению. Эти
грануляции разъедают и разрушают тонкие костные перегородки между
ячейками, и тогда перед нами кариозный процесс в сосцевидном отростке.
При высокой вирулентности микробов, проникающих в сосцевидный отрос-
ток, дело может дойти до омертвения и секвестрации значительной части
отростка. Это чаще всего бывает при скарлатинозных отитах, и мне не раз
приходилось удалять большие секвестры у детей. Понятно, что при эмпиеме
и грануляционном воспалении сосцевидного отростка операция не может ог-
раничиваться только вскрытием antri mastoidei, а должны быть вскрыты так-
же все клетки сосцевидного отростка. Для этого нередко приходится сно-
сить долотом решительно всю боковую поверхность отростка от слухового
прохода до затылочно-сосцевидного шва и от linea temporalis до верхушки.
При таком расширении трепанации сосцевидного отростка необходимо, ко-
нечно, сперва отделить от него прикрепления грудино-ключично-сосцевид-
ной мышцы, занимающие всю заднюю его половину и всю верхушку; неред-
ко и кожный разрез оказывается недостаточным, и тогда от середины перво-
начального дугообразного разреза проводят добавочный горизонтальный раз-

---

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ 115
рез по направлению к затылку. При такой обширной трепанации необходи-
мо иметь ясное представление о топографии сосцевидных ячеек и помнить,
что многие из них расположены в ближайшем соседстве с sinus sigmoideus;
кроме того, надо знать, что некоторые из передних ячеек вплотную подхо-
дят к каналу лицевого нерва, а в самой верхушке сосцевидного отростка
расположена очень крупная ячейка. Эта последняя ячейка представляет ин-
терес в том отношении, что из нее гной может выйти наружу через тонкий
кортикальный слой кости, и тогда он проникает в толщу грудино-ключично-
сосцевидной мышцы. Это так называемый мастоидит Бецольда, встречаю-
щийся, правда, довольно редко. Я два раза наблюдал такие затеки гноя в
толще грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В одном случае этот затек
представлялся в виде обширной флегмоны шеи, имевшей не совсем обыч-
ный вид: большая, флюктуирующая припухлость имела форму вала, располо-
женного вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и доходила вверху до
сосцевидного отростка; над нижней третью этой припухлости кожа была
истончена и красна. В другом случае, у старой женщины с крайне запущен-
ным мастоидитом, осложнившимся обширной флегмоной сосцевидной, ви-
сочной и затылочной областей, я нашел все клетки сосцевидного отростка
наполненными гноем, а в толще грудино-ключично-сосцевидной мышцы
гнойный затек, расслоивший ее на две половины.
Столь длинное описание трудностей и опасностей трепанации сосцевид-
ного отростка может смутить, но необходимо иметь в виду, что при полном
знании анатомии и хорошей технике можно в 5 минут вскрыть antrum
mastoideum и еще в 5 минут вскрыть долотом все клетки сосцевидного отро-
стка и выскоблить их дочиста. После трепанации в antrum вводится полоска
марли и кожная рана уменьшается двумя-тремя швами.
Не особенно редко приходится оперировать мастоидит у очень малень-
ких детей. Это может показаться очень трудным и опасным, но на самом деле
операция у малышей гораздо проще и легче, чем у взрослых. Она имеет,
однако, некоторые особенности, обусловленные значительными различиями
в анатомии височной кости у маленьких детей и у взрослых.
Тамара К., 7 месяцев. Около 2 недель тому назад ребенок стал очень беспокойным, и
мать заметила, что во время плача он хватается за левое ухо. Вскоре появилась течь из уха,
весьма ничтожная, скорее серозная, чем гнойная, и через несколько дней прекратилась. Около
недели назад мать заметила припухлость за ухом и принесла ребенка в больницу. Ребенок
очень здоровый, хорошо упитанный, веселый. За левым ухом, выше слухового прохода, не-
большая эластическая припухлость, болезненная при давлении. Обратите внимание на эту
локализацию поднадкостничного гнойника: он расположен не позади уха, над fossa mastoidea,
как обычно у взрослых, а над слуховым проходом. Так и должно быть, ибо у новорожденных
antrum tympanicum помешается не там, где у взрослых, а значительно выше, почти непосред-
ственно над слуховым проходом. Только по мере развития сосцевидного отростка височной
кости, которого еще нет у новорожденного, antrum tympanicum постепенно перемещается
назад и вниз.
Температура, измерявшаяся в течение 2 дней, колеблется между 36,5 и 37,5°. Операция
на 3-й день под хлороформным наркозом. Дугообразным разрезом позади ушной раковины
вскрыт поднадкостничный абсцесс и найдено шероховатое и мягкое место в кости, кзади и
кверху от слухового прохода. На этом месте без труда проложен острой ложечкой ход в
antrum tympanicum, выскоблены грануляции в последнем и туда введен выпускник из йодо-
формной марли. Нагноение в среднем ухе и в antrum очень быстро прекратилось, и через
10 дней ранка вполне зажила.

---

116 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Как видите, мне не пришлось даже действовать долотом, и операция
была чрезвычайно проста. Это зависит от того, что antrum tympanicum у
маленьких детей расположено очень неглубоко, самое большее на глубине
5 мм, и вскрытие его не представляет никаких затруднений. Вследствие этих
анатомических особенностей мастоидит у очень маленьких детей всегда про-
текает гораздо легче, чем у взрослых. Здесь нельзя даже говорить о мастои-
дите, ибо processus mastoideus височной кости у грудных детей еще очень
слабо развит, и правильнее было бы говорить о воспалении antri tympanici.
Мне нередко приходилось по необходимости ограничиваться лишь простым
разрезом гнойника позади уха, так как матери не соглашались на костную
операцию, и всегда я наблюдал при этом быстрое и гладкое выздоровление,
почти такое же, как после вскрытия antri tympanici. Простота анатомичес-
ких отношений у очень маленьких детей в достаточной мере объясняет та-
кую легкость течения и излечения болезни.
До сих пор мы говорили о простом мастоидите, самом частом и наиме-
нее тяжелом осложнении гнойного воспаления барабанной полости. Теперь я
познакомлю с гораздо более тяжкими, весьма часто смертельными гнойны-
ми процессами, осложняющими otitis media purulenta. Прежде всего надо
заметить, что осложнения эти одинаково часто появляются и при остром, и
при хроническом отите.
Павел А., 17 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 9/ХН 1913 г. Около
3 недель тому назад больного сильно продуло в поле, особенно надуло в левое ухо; на следу-
ющий день начались сильные боли в ухе, затем потек кровянистый гной. Два раза больной
обращался в участковую больницу; 5/XII он почувствовал резкое ухудшение: появилась
сильная головная боль, очень тягостные шумы в ухе, сильный жар, через 2 дня начались
ежедневные потрясающие ознобы; больной 2 дня пролежал в участковой земской больнице и
прислан врачом для операции. Поступил в тяжелом состоянии: температура 41,4°. пульс 120;
очень сильная головная боль, в последние дни рвота. В левом ухе свист, жужжание, щелка-
нье, не дающие больному покоя; постукивание по сосцевидному отростку болезненно; над
последним и над височной частью черепа видны сильно расширенные подкожные вены. В
обоих ушах гной и маленькие прободения барабанных перепонок. Язык сильно обложен. В
моче ничтожные следы белка. Утром температура 37,8°. Прежде больной был вполне здоров,
слышал нормально и гноетечения из ушей не было. Ни в легких, ни в других внутренних
органах нет ничего особенного. Правда, в них нельзя было бы ожидать никакого первичного
болезненного процесса, который явно относится К левому уху, но вторичные осложнения
были бы возможны.
Какие же симптомы болезни должны всего более остановить наше вни-
мание? Очевидно, наиболее грозны огромные повышения температуры с
потрясающими ознобами и утренними падениями почти до нормы; они, как
известно, характерны для всякого заражения крови пиемического типа. Дав-
но известно, что при остром и хроническом гнойном отите воспаление может
перейти через antrum mastoideum и клетки сосцевидного отростка на sinus
sigmoideus, и тромбофлебит этой венозной пазухи сказывается прежде всего
потрясающими ознобами и резко ремиттирующей высокой лихорадкой.
Правда, у больного нет явных симптомов мастоидита, который обычно со-
путствует или, вернее, предшествует флебиту синуса, но припухлость и
краснота за ухом вовсе не обязательны при всяком мастоидите. У больного
определяется ясная болезненность при постукивании по сосцевидному отро-
стку и другой, весьма важный симптом — расширение подкожных вен ви-
сочной и сосцевидной областей; оно дает нам основание думать о закупорке

---

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ 117
sinus sigmoidei и emissarii mastoidei и служит почти несомненным подтверж-
дением нашего предположения о тромбофлебите венозной пазухи. Сильная
головная боль, на которую жалуется больной, тоже может быть объяснена
флебитом синуса; она бывает при этом заболевании весьма нередко и может
быть очень сильной, но, по моим наблюдениям, локализуется обычно в за-
тылке; у нашего больного болит вся голова и, кроме того, многократно была
рвота. Хотя рвота бывает и при тромбофлебите синуса, но она мало харак-
терна для этой болезни, и потому надо думать о других возможных причи-
нах головной боли и рвот. Они весьма характерны для других осложнений
гнойного отита — абсцесса мозга и лептоменингита. О последнем мы имеем
основание думать не только потому, что флебит синуса может дать начало
менингиту, но и потому, что у больного имеется обращающий наше внима-
ние симптом, который указывает на другой возможный источник воспаления
мозговых оболочек, — это невыносимые шумы в ухе, свист, жужжание,
щелканье. Эти шумы указывают на раздражение лабиринта вследствие пе-
рехода на него воспаления из среднего уха; такой переход возможен не толь-
ко при повреждении целости перепонки, закрывающей вместе со стременем
овальное окно, но и вследствие непосредственного перехода воспаления че-
рез костную ткань promontorii. Правда, мы имеем основание думать лишь о
воспалительном раздражении лабиринта, а не о разлитом гнойном воспале-
нии его, при котором были бы симптомы полного прекращения функций
обеих ветвей слухового нерва: п. cochleae не реагировал бы даже на самый
высокий тон гальтоновского свистка, т. е. была бы полная глухота, а раздра-
жение п. vestibuli спринцеванием уха холодной водой не вызывало бы силь-
ного головокружения. Наш больной еще удовлетворительно слышит, и у
него нет ни головокружения, ни нистагма. '
Воспаление лабиринта может перейти на мозговые оболочки двумя пу-
тями: чаще всего широким путем внутреннего слухового прохода и реже че-
рез saccus endolymphaticus, который заложен на задней поверхности пира-
мидки височной кости, в области aquaeductus vestibuli, между двумя участ-
ками твердой мозговой оболочки.
Итак, сильная разлитая головная боль, рвота и раздражение лабиринта
навели нас на мысль о менингите, сопутствующем тромбофлебиту синуса.
Правда, у больного не был ясно выражен симптом Кернига, характерный для
менингита; тем не менее мы сделали поясничный прокол и получили бью-
щую струйкой цереброспинальную жидкость, ясно помутневшую при рас-
сматривании на свет и содержавшую очень много лейкоцитов под микро-
скопом. Итак, мы имеем полное основание поставить диагноз тромбофлеби-
та венозной пазухи, осложненного гнойным воспалением мозговых оболочек.
Диагноз столь тяжкого заболевания, как гнойный менингит, ставит пе-
ред нами трудный вопрос о возможности и уместности хирургического вме-
шательства. Я должен сказать, что этот вопрос еще далеко не решен. Прав-
да, до сих пор большинство попыток излечить менингит трепанацией черепа
оканчивалось неудачей, и это вполне понятно всякому, кто знаком с менин-
гитом не только по описаниям и клиническим симптомам, но и по наблюдени-
ям на трупах и при операциях. Здесь ведь нет свободного скопления гноя,
которое можно опорожнить путем вскрытия черепа, а есть лишь гнойная
инфильтрация мягкой мозговой оболочки. Кроме того, при менингите до-
вольно значительно повышается внутреннее давление и потому мозг плотно

---