Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОГНОЗ
Излагая пути распространения гноя при глубоких флегмонах лица, мы
описали уже все важнейшие их осложнения: тромбофлебиты, тромбозы си-
нусов, менингиты и энцефалиты, передний и задний медиастиниты, гнилост-
ный остеомиелит и некроз костей основания черепа, флегмоны шеи и гной-
ники глазницы.
Нам остается только упомянуть о кровотечениях из крупных сосудов
шеи, не составляющих редкости, в особенности при гнилостных флегмонах.
Приведу два ярких примера из наблюдений моих и Р. Шредера.

---

72 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Ахун X., 54 лет. поступил в больницу 30/VIII 1936 г. в очень тяжелом состоянии.
С 6/VIII у него болели зубы, и 9/VIII один зуб экстрагировали. После этого он почувство-
вал себя очень плохо, правая половина лица распухла, температура резко повысилась. При
поступлении температура 38,1°, пульс 100. Вся правая щека и височная область сильно рас-
пухли. Нижняя граница опухоли у края челюсти, в зачелюстную ямку она заходила лишь на
палец. На всем протяжении, даже в височной области, опухоль отчетливо флюктуирует. Это
совершенно исключительный симптом, так как околочелюстные флегмоны дают всегда очень
плотную опухоль. В околоушной области кожа слегка покраснела. Изо рта выделяется кровь,
и весь рот облеплен дегтеобразной массой, за которой не видно зубов и миндалин, но ощупы-
ванием можно определить, что нижний зуб мудрости отсутствует, а остальные зубы и минда-
лины, по-видимому, нормальны. В толще щеки изо рта прощупывается болезненная полушаро-
видная опухоль. Внутренняя поверхность ветви челюсти на ощупь не изменена. Сведение
челюстей незначительно. Полный паралич лицевого нерва. Немедленно произведена операция
под эфирным наркозом. Горизонтальный разрез на щеке впереди ушного козелка. Вместо гноя
найдены большие сгустки крови с отвратительным гнилостным запахом, выполнявшие всю
щеку и височную область. М. masseter отслоен от кости, но еще держится частью своего
нижнего прикрепления. Вся наружная поверхность восходящей ветви челюсти, ее передний и
задний край, венечный и суставной отростки обнажены от надкостницы и шероховаты.
На внутреннюю поверхность челюсти палец не проникает. Второй разрез сделан в височной
области, и здесь найдены сгустки крови под m. temporalis. Вся височная ямка черепа обнаже-
на от надкостницы и шероховата. После удаления сгустков кровотечения не было. Рана там-
понирована марлей, смоченной перекисью водорода.
После операции состояние больного все более ухудшалось, и он не отвечал ни на один
вопрос. При перевязке 31/VIII в ранах найдено обширное омертвение клетчатки и мышц.
Ночью больной умер.
При вскрытии найдено, что нижняя челюсть была обнажена гнилостным процессом гораз-
до больше, чем это было обнаружено при операции: надкостница была отслоена от всей внут-
ренней поверхности восходящей ветви, от наружной и внутренней сторон тела челюсти до
уровня малых коренных зубов. Обе крыловидные мышцы вовлечены в гнилостный процесс и
наружная мышца размягчена полностью, вплоть до своего начала от наружной пластинки
крыловидного отростка и planum infratemporale основной кости, на которые перешло гнилост-
ное воспаление. От m. pterygoideus internus уцелела лишь часть мышечных пучков. Полнос-
тью омертвела клетчатка spatii parapharyngei. Вдоль stylo-мышц флегмона продолжается вниз
и распространяется по всей правой половине дна рта. Отсюда она продолжается в подчелюс-
тную область, где омертвела не только клетчатка, но и лимфатические железы, и гнилостный
процесс распространился даже в интерстициальную соединительную ткань слюнной железы.
Из задиафрагмального пространства флегмона распространилась вниз, вдоль больших сосу-
дов, и их сосудистое влагалище омертвело до заднего брюшка m. digastrici. При исследовании
струей воды, пущенной в сонную артерию, обнаружено небольшое отверстие в a. maxillaris
interna, из которой и последовало кровотечение. Флегмона проникла и в заглоточное про-
странство, разрушила здесь глубокую фасцию и проникла в передние мышцы позвоночника.
В полости черепа найдена упомянутая уже выше редкая картина лептоменингита, точно огра-
ниченного пределами правого полушария мозга.
Этот случай является ярким примером того, как ужасны и беспредель-
ны могут быть гнилостные околочелюстные флегмоны.
Выше мы привели 2 случая кровотечений при глубоких флегмонах лица.
Наблюдение Р. Шредера весьма интересно не только как случай опас-
нейшего кровотечения, но и как пример изолированного абсцесса в задиа-
фрагмальном пространстве при ангине.
У старика, 66 лет, правосторонний перитонзиллярный абсцесс, осложненный верхним
передним парафарингеальным абсцессом. Тонзиллэктомия a chaud, расширение отверстия в
m. constrictor superior; быстро наступило улучшение. Отделен верхний полюс миндалины, и
под ним найден маленький абсцесс. Через 3 дня высокая лихорадка, септическое состояние,
боль в затылке. Еще через день появилась припухлость в верхней части бокового шейного
треугольника, непосредственно под linea nuchae superior. На 11-й день замечено, что через
свищ в ложе миндалины при давлении на эту опухоль вытекает гной. Введенный в свищ зонд
направляется назад и несколько вверх и доходит до основания черепа. Шесть дней выдавлива-

---

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА 73
ли гной, а на 7-й день опухоль, на которую давили, внезапно увеличилась и распространилась
под m. trapezius. На 23-й день произошло сильное кровотечение (около 0,5 л) в глотке.
Произведен разрез через m. splenius capitis и m. levator scapulae, причем вытекло большое
количество кровянистого гноя. Гнойная полость вверху достигла основания черепа, а в глуби-
не ее ощущалась пульсация внутренней сонной артерии. Введена дренажная трубка, оберну-
тая марлей. На другой день сильное кровотечение из раны и глотки (около 1 л). Большой
йодоформный тампон, казалось, остановил кровотечение. В течение 3 дней больному перели-
то 1,5 л крови. На 4-й день снова сильное кровотечение, коллапс и сильная анемия. Сделана
перевязка общей сонной артерии и внутренней яремной вены, но кровотечение продолжалось.
После трепанации сосцевидного отростка sinus sigmoideus был обнажен возможно ближе к
bulbus v. jugularis и придавлен тампоном. Снята лигатура с сонной артерии. Кровотечение
прекратилось и больной выздоровел. Ясно, что кровотечение произошло из bulbus superior
v. jugularis.
Этот случай представляет также яркий пример того, какие исключи-
тельно тяжелые случаи глубоких флегмон лица могут быть излечены при
правильной диагностике и оперативном лечении, основанном на точном зна-
нии анатомических данных.
Из наших 55 случаев глубоких флегмон лица 43 закончились выздоров-
лением (в том числе были 2 гнилостные флегмоны), 12 больных умерло. Из
них у 8 были крайне тяжелые гнилостные флегмоны, а 1 больная была дос-
тавлена с множественными пиемическими метастазами при стафилококко-
вой инфекции.
Таким образом, прогноз при глубоких флегмонах лица нельзя считать
совсем плохим. Можно думать также, что ранняя и анатомически правиль-
ная операция околочелюстной флегмоны, в основе которой лежит остеомие-
лит челюсти, приведет к значительному ограничению некроза челюсти, ко-
торый при неправильном или позднем лечении нередко достигает огромных
размеров.