Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА
59
подчелюстная флегмона и сведение челюстей. При операции установлено,
что флегмона распространяется в дно рта и занимает все парафарингеаль-
ное пространство. Через несколько дней было обращено внимание на при-
пухлость в области m. masseteris. На 7-й день после первой операции здесь
обнаружена флюктуация и сделан разрез, которым вскрыт гнойник между
поверхностной частью околоушной железы и шейкой суставного отростка
челюсти. Задний край ветви челюсти весь обнажен от надкостницы, и впол-
не ясно, что гнойник образовался как затек из парафарингеального про-
странства.
Если впрыснуть желатину под слизистую оболочку над верхними ко-
ренными зубами, то уже в самом начале инъекции быстро и сильно вздува-
Рис. 15. Распространение инъекционной массы (желатины) в парафаринге-
альном пространстве (по Орлеанскому).
1 — боковая масса I шейного позвонка; 2 — тело II шейного позвонка; 3 — a. carotis interna;
4 — мышцы шиловидного отростка; 5 — парафврингеальное пространство; 6 — m. levator veli
palatini: 7 — m. pterygoideus internus: 8 — корни верхних зубов; 9 — processus alveolaris
maxillae: 10 — m. digastricus (venter posterior), 11 — gl. parotis; 12 — v. jugularis interna; 13 —
a. carotis externa; 14 — желатина; 15 — мягкое нёбо; 16 — m. masseter.
ется щека. Желатина течет по tuber maxillae, наполняет весь верхний отдел
spatii pterygomandibularis, проникая при этом глубоко в fossa pterygopalatina,
и по bula Bichati выходит в клетчатку щеки, образуя в ней большое депо
между m. buccinatorius и мимическими мышцами ( т т . zygomaticus,
caminus, quadratus labii superioris). По верхнему отростку bulae Bichati же-
латина направляется в самый передний отдел височной ямки и образует
здесь небольшое депо под передним краем височной мышцы, на задней по-
верхности processus frontosphenoidalis скуловой кости.
На основании крайне быстрого проникновения желатины в щеку мож-
но заключить, что bula Bichati служит чрезвычайно удобным проводником
для желатины и гноя из верхнего отдела spatii pterygomandibularis в щеку и
обратно. Вполне точно по этим анатомическим правилам распространялась
газовая флегмона в случае, описанном Ф. Бонне-Рэ (Flavien Bonnet-Roy).
У 54-летнего мужчины после очень простой экстракции первого верх-
него моляра быстро появилась опухоль в vestibulum oris и в щеке. Разрез
через рот ничего не дал. Скоро развилась газовая флегмона под височной
мышцей. Из разреза в височной области проведена дренажная трубка в
первый разрез. Она, конечно, должна была пройти через верхний отдел spatii

---

60 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
pterygomandibularis. Несколько позже сделан разрез на щеке, и в ее толще
найден абсцесс, из которого гной при давлении на щеку вытекал через ви-
сочную рану.
Мы также два раза наблюдали распространение флегмоны верхнего
отдела spatii pterygornandibularis в клетчатку щеки по bula Bichati.
В третьем, исключительно интересном и важном случае мы наблюдали
переход гноя из первичной флегмоны щеки по bula Bichati в spatium
pterygomandibulare и дальше, в полость черепа.
Ребенок П., 11 лет, доставлен в больницу в бессознательном состоянии. Температура
40°, пульс 144. Ребенок болен всего 5 дней. 23 дня тому назад мать заметила опухоль щеки.
Теперь щека сильно распухла, угол рта опущен, кожа лоснится и покрыта красными пятнами
ретикулярного лимфангиита. Веки сильно распухли и покраснели. В височной области замет-
ная припухлость. Через рот в толще щеки прощупывается опухоль. Горизонтальным разрезом
на щеке вскрыт глубокий гнойник величиной со сливу, находившийся в толще щеки и содер-
жавший жидкий желто-серый гной. При очень незначительном насилии можно было проник-
нуть пальцем через дно этого гнойника в глубину между ясно ощущавшимся венечным отрос-
тком и бугром верхней челюсти до m. pterygoideus externus. Второй маленький разрез сделан
в височной области до кости, но здесь гноя не оказалось.
К вечеру ребенок умер. Вскрытие показало, что гнойник находился в области bulae
Bichati и по этому жировому комку распространился в spatium pterygomandibulare, где найде-
но очень немного гноя. Отсюда он проник в полость черепа через foramen rotundum и foramen
ovale вдоль проходящих через эти отверстия II и III ветвей тройничного нерва. Наружная
поверхность твердой мозговой оболочки в области средней черепной ямки покрыта гнойным
налетом. На височной доле мозга свежий гнойный лептоменингит. В sinus cavernosus немного
гноя. В глазнице свежий гнойник, помещающийся внутри мышечной воронки.
Эксперименты на трупе подтверждают это наблюдение: при инъекции
желатины в щеку она проникает вдоль bula Bichati в верхний отдел spatii
pterygomandibularis, в fossa pterygopalatina, иногда в переднюю часть ви-
сочной ямы, позади processus frontosphenoidalis скуловой кости.
Желатина, впрыснутая в количестве 100,0 мл под височную мышцу,
распространилась по planum infratemporale черепа, отслоив от него наруж-
ную крыловидную мышцу, и дошла до самого входа в fossa pterygopalatina.
Она найдена также на наружной поверхности m. pterygoidei externi и на
верхней части наружной поверхности m. pterygoidei interni, покрытой аро-
neurosis interpterygoidea, т. е. на внутренней стороне челюстного сустава и
в области прохождения a. maxillaris internae.
В другом случае игла была вколота выше скуловой дуги с расчетом по-
пасть под m. temporalis, но попала глубже, по-видимому, непосредственно
вблизи наружной поверхности гл. pterygoidei externi. Впрыснуто очень мало
желатины (около 30,0 мл), и тем не менее щека вздулась. Желатина распре-
делилась вдоль переднего края m. temporalis и немного проникла под него.
Она лежит позади processus frontosphenoidalis скуловой кости, по переднему
краю височной мышцы дошла до bula Bichati и вдоль нее вышла на щеку.
В глубине этот непрерывный слой желатины туго выполняет вход в крыло-
нёбную ямку. На наружную поверхность крыловидных мышц желатина не
проникла.
В других экспериментах желатина, впрыснутая под височную мышцу,
выходила в толщу щеки вдоль bula Bichati. При описании анатомии верхне-
го отдела spatii pterygomandibularis мы указали, что вдоль a. maxillaris
interna это пространство имеет сообщение с зачелюстной ямкой (ложем
gl. parotidis), а следовательно, и со spatium parapharyngeum.

---

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА 61
Это нам удалось подтвердить экспериментом, давшим очень яркие и важ-
ные результаты. Игла была вколота так, как это делается при регионарной
анестезии п. alveolaris inferioris и п. lingualis по способу Н. Холстед-Брауна.
При этом она попадает к lingula, т. е. в верхний отдел spatii pterygoman-
dibularis. Впрыснуто 80,0 мл желатины. Она выполнила весь верхний отдел
spatii parapharyngei, проникла в fossa pterygopalatina и вышла вдоль а. та-
xillaris interna в ложе околоушной железы. Здесь она расположилась совер-
шенно так же, как и при инъекциях в парафарингеальное пространство, т. е.
вдоль заднего края ветви челюсти, в щели, ведущей из ложа parotidis в
spatium parapharyngeum. Через эту щель желатина широко проникла в
spatium parapharyngeum и туго заполнила это пространство, дно рта и ложе
подчелюстной слюнной железы.
Все, что мы видели при этих экспериментах, было точно воспроизведе-
но флегмоной у душевнобольной женщины, 45 лет, умершей до операции.
На трупе большая тестоватая опухоль занимала всю правую височную
область. Остальные части головы и лица, а также шеи имели нормальный
вид. Решительно вся височная мышца нафарширована гнойниками до горо-
шины величиной, содержащими густой, тягучий гной. Такими же гнойни-
ками пронизан и m. pterygoideus externus. Пропитана гноем и частью
омертвела вся клетчатка верхнего отдела spatii pterygomandibularis и fossae
pterigopalatinae. Gl. parotis нафарширована мелкими абсцессами так же,
как и мышцы. Верхняя половина spatii parapharyngei наполнена таким же
густым, вязким гноем, но на дне рта и в ложе подчелюстной железы его
нет. В небольшом количестве гной выступил из верхнего отдела spatii
pterygomandibularis вдоль bula Bichati в клетчатку щеки. В m. stylo-
pharyngeus, т. masseter и т. sternocleidomastoideus имелись лишь единич-
ные гнойники. В полости черепа гнойная инфильтрация и много мелких
гнойничков в твердой оболочке вдоль правой a. meningea media, отек мяг-
кой оболочки.
Исходным пунктом флегмоны послужили небольшие ранки на коже вис-
ка, очевидно, от ушибов.
Еще в двух наших случаях мы наблюдали локализацию флегмон одно-
временно в жевательном пространстве и в spatium parapharyngeum, но это
были очень тяжелые гнилостные флегмоны, все уничтожавшие на своем
пути. Описания этих наблюдений будут приведены ниже.
Из собранного нами литературного материала только в 6-м случае
Грейффенштейна (Greiffenstein) и, по-видимому, в 5-м случае Вессели (Wes-
sely) флегмона локализовалась одновременно в spatium parapharyngeum и в
верхнем отделе spatii pterygomandibularis. Наполнить желатиной оба эти про-
странства одновременно нам удалось только один раз. Очень важные и не-
ожиданные результаты мы получили при 6 инъекциях под m. masseter. Ока-
залось, что fascia masseterica у переднего и заднего краев этой мышцы
нисколько не препятствует выхождению из-под нее желатины как вперед,
т. е. в клетчатку щеки, так и назад, на processus articularis и на задний край
челюсти. В 4 из 6 случаев желатина, вышедшая в клетчатку щеки, проник-
ла вдоль bula Bichati в spatium pterygomandibulare и отсюда (в 2 случаях)
пошла дальше, в височную область, позади processus frontosphenoidalis ску-
ловой кости. Это — «излюбленный» путь желатины. Удивительно также
стремление желатины распространяться вдоль bula Bichati; в одном случае

---

62 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
она вышла из-под m. masseter в количестве всего 1,0 мл и тотчас направи-
лась по этому пути.
На поверхности processus articularis челюсти, под околоушной железой,
желатина была найдена 3 раза, а в 2 случаях, выйдя из-под заднего края
m. masseter, она обогнула задний край челюсти и широко проникла в
spatium parapharyngeum. В одном из этих случаев она даже направилась
далеко вниз из spatium parapharyngeum вдоль m. stylohyoideus и почти дос-
тигла подъязычной кости.
Все эти удивительные результаты были достигнуты инъекциями не-
больших количеств желатины.
И при инъекциях в клетчатку щеки мы наблюдали, что желатина легко
проникает под передний край m. masseteris и даже образует большое депо
под ним, до самой incisura semilunaris.
По анатомическим соображениям можно было ожидать, что впрыснутая
под m. masseter желатина будет распространяться вверх, по m. temporalis,
но только в одном из шести случаев мы нашли, что желатина проникла под
скуловую дугу и на 3 см проникла вверх, по поверхности височной мышцы.
Оказывается, что в височную яму она гораздо легче распространяется
окольным путем, через щеку и bula Bichati.
У больного Г. 12/II 1935 г. разболелся правый нижний зуб мудрости. Высокая темпера-
тура, затрудненное глотание, жестокие боли. 13/11 появилась опухоль в области угла челюс-
ти и затем быстро распространилась на всю щеку. 16/11, в день поступления в больницу, вся
правая щека занята очень большой ярко-красной опухолью, ясно флюктуирующей в середине;
внизу эта опухоль продолжается в подчелюстную область и образует здесь довольно твердый
инфильтрат. Челюсти умеренно сведены; при расширении их инструментом Гейстера видны
большая воспалительная припухлость и отек близ кариозного зуба мудрости. Немедленно сде-
лан разрез щеки и в глубине ее найден абсцесс со зловонным гноем, проникшим уже до
нижнего края глазницы и под скуловую дугу. Вечером озноб, температура 40° и значительный
отек век правого глаза. Однако уже через день температура стала нормальной, и флегмоноз-
ный процесс начал явно затихать. К 5/Ш, когда рана заметно уменьшилась и опухоль совсем
исчезла, при перевязках замечено, что при надавливании на нижнюю часть m. masseteris в
рану щеки выступает капля гноя. Тлеющие под жевательной мышцей остатки флегмоны долго
еще поддерживали болезнь и сведение челюстей. Полное выздоровление наступило лишь пос-
ле удаления изъеденного угла челюсти долотом.
Долго не мог я понять патогенез флегмоны щеки в этом случае, и только инъекции
желатины показали, что болезнь началась с гнойного остеопериостита под жевательной мыш-
цей, а флегмона щеки образовалась вследствие выхода гноя из-под переднего края этой мыш-
цы. Гной был найден под скуловой дугой и на задней стороне processus sphenofrontalis скуло-
вой кости. Это значит, что он проник вдоль bula Bichati в жевательное пространство, но
здесь направился по обычному пути желатины вверх, вдоль переднего края m. temporalis.
Озноб и подъем температуры до 40°, отек век в день операции, вероятно, надо объяснить
тем, что флегмона вызвала тромбоз крупного венозного анастомоза, который отходит от перед-
ней лицевой вены и вдоль bula Bichati направляется в plexus venosus pterygoideus.
Обследование пальцем гнойной полости могло вызвать распространение тромбоза на
plexus и нижнюю глазничную вену.
Большую флегмону щеки от нижнего зуба мудрости с резко выраженным тризмом на-
блюдали мы и у больной Ш. Длинный разрез щеки и жевательной мышцы вскрыл обширную
гнилостную флегмону под этой мышцей и в толще щеки, и больная быстро выздоровела.
У больного Т. через 2 месяца после экстракции нижнего зуба мудрости, при которой
обломился один из корней, образовалась опухоль в regio parotideomasseterica и глубокий
абсцесс впереди ушного козелка. При вскрытии этого абсцесса, помещавшегося над processus
articularis челюсти, оказалось, что под жевательной мышцей гноя нет, и она не была перереза-
на. Вследствие этой ошибки гной, помещавшийся тонким слоем под мышцей, вышел из-под
переднего ее края, и в нижней части щеки образовался большой гнойник, приведший к силь-
ному кровотечению из a. maxillaris externa. Выхождение гноя из-под m. masseter назад, на

---

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА 63
шейку суставного отростка, несомненно, опасно для челюстного сустава и, по нашему убеж-
дению, является частой причиной его анкилоза.
Так было у больной Т., обратившейся по поводу полного анкилоза челюстного сустава.
Болезнь началась 8 месяцев назад с заболевания верхних и нижних коренных зубов, после
которого быстро появилась большая воспалительная опухоль в околоушной области, вскоре
распространившаяся почти на всю половину лица. Больная заметила, что припухлость в са-
мом начале локализовалась в области челюстного сустава. При лечении припарками образо-
вались гнойные свищи в разных местах околоушной области и тогда же началось затрудне-
ние движения челюсти, постепенно перешедшее в полную ее неподвижность.
Проникновение желатины в задиафрагмальное пространство мы на-
блюдали только один раз, при инъекции большого количества ее (200,0 мл)
в spatium parapharyngeum, кнутри от нижнего зуба мудрости. Мы нашли ее
на внутренней стороне заднего брюшка m. digastrici и т. stylohyoidei; она
окрасила здесь наружную сонную артерию и ее ветви (аа. maxillaris externa,
lingualis, occipitalis). Нельзя было точно выяснить, каким путем проникла она
сюда, но вероятнее всего снизу, так как желатина туго наполнила ложа око-
лоушной и подчелюстной желез, по-видимому, разрушила фасциальную пе-
регородку между ними, распространилась вдоль v. facialis anterior и окраси-
ла верхнюю группу глубоких лимфатических желез, расположенную у ниж-
него края заднего брюшка m. digastrici.
Из наших больных распространение флегмоны в задиафрагмальное пространство мы
наблюдали у X. и С. У первого гнилостная флегмона, все разрушавшая на своем пути, занима-
ла всю щеку, все жевательное и парафарингеальное пространство, дно рта, всю подчелюст-
ную область spatium parapharyngeum и mediastinum posterius, мягкое нёбо, распространилась
на основание черепа и привела к гнилостному остеомиелиту основания черепа и к менингиту.
Немудрено, конечно, что такая флегмона проникла и в задиафрагмальное пространство и
вызвала омертвение сосудистого влагалища сонной артерии и яремной вены.
У больного С, погибшего также от гнилостной флегмоны, начавшейся от колото-реза-
ной раны виска, на вскрытии было установлено, что флегмона распространилась из височной
области в spatium pterygomandibulare и в spatium parapharyngeum и retropharyngeum, а так-
же привела к омертвению сосудистого влагалища сонной артерии и яремной вены в задиаф-
рагмальном пространстве.
В литературе мы не нашли ни одного случая одновременного пораже-
ния флегмонозным процессом парафарингеального и задиафрагмального про-
странств. Однако О. Восс (Otto Voss) описал 2 случая, а Р. Шредер —
1 случай изолированных абсцессов в задиафрагмальном пространстве при
незатронутом парафарингеальном пространстве.
При анатомическом описании заглоточного пространства мы указали,
что с боков оно отделено от задиафрагмальных пространств прочными са-
гиттально расположенными фасциальными перегородками. Желатина, вве-
денная в наших экспериментах в парафарингеальное пространство, никогда
не проникала в заглоточное пространство, но у больных, умерших от тяже-
лых гнилостных флегмон, околочелюстных и парафарингеальных, мы неред-
ко находили на вскрытии, что флегмона распространялась и сюда; находили
даже гнойники в m. longus capitis и омертвение fasciae praevertebralis. Ко-
нечно, при этом имелись и затеки в заднее средостение, иногда до самой
диафрагмы.
Распространение заглоточных абсцессов у маленьких детей на боковую
сторону шеи объясняется тем, что гной расплавляет фасциальную сагитталь-
ную перегородку, отделяющую заглоточное пространство от задиафрагмаль-
ного, и проходит через последнее кнаружи, под грудино-ключичнососцевид-

---

64 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
ную мышцу. Таким образом, не только гнилостные флегмоны, но и более доб-
рокачественные гнойные процессы могут распространяться из заглоточного
пространства в задиафрагмальное, а вероятно, и в обратном направлении.
Важный вопрос о путях распространения глубоких флегмон лица на шею
до некоторой степени выяснен для нас инъекциями желатины и в гораздо
большей степени — клиническими наблюдениями. Из парафарингеального
пространства желатина в некоторых экспериментах спускалась вниз, вдоль
m. stylohyoideus, и доходила до подъязычной кости, а однажды мы нашли ее
даже на поверхности m. omohyoidei. Кроме того, мы наблюдали выхождение
желатины из подчелюстного треугольника под передним брюшком m. diga-
strici. Эта мышца неплотно прилегает к лежащему под ней m. mylohyoideus, и
между ними остается щель, через которую желатина распространяется к се-
редине в regio mentalis, или вниз, к подъязычной кости.
Теоретически можно предположить, хотя нам и не удалось подтвердить
это экспериментально, что гной из парафарингеального пространства может
стекать вниз по поверхности верхнего и среднего сжимателей глотки и раз-
литься по той части нижнего сжимателя, которая носит название m. thy-
reopharyngeus. Таким образом, гной проникает в переднее висцеральное про-
странство шеи и вдоль mm. sternohyoideus и sternothyreoideus и дыхательно-
го горла образует затек в mediastinum anterius.
Это мы три раза наблюдали у больных с газовыми или гнилостными
флегмонами дна рта или парафарингеального пространства. Так было в
третьем случае Грейффенштейна, в десятом случае Вессели и в случае Герр-
манна (Herrmann).
Второй случай Цанге (Zange) подтверждает наше мнение о возможнос-
ти распространения гноя парафарингеальной флегмоны по m. constrictor
pharyngis superior et medius на боковую сторону гортани. Именно такое рас-
пространение гноя описывает Цанге в протоколе вскрытия.
Очень интересный результат дал один из наших экспериментов. Жела-
тина, впрыснутая в парафарингеальное пространство, вышла из-под заднего
брюшка m. digastrici и т. styloglossus, распространилась вперед, вдоль
п. hypoglossus и v. facialis posterior, и проникла над и под membrana hyo-
thyreoidea, т. е. в spatium hyothyreoepiglotticum, окружив там п. laryngeus
superior и одноименную артерию. Таким образом, мы должны иметь в виду
возможность гнойного затека в это пространство при парафарингеальной
флегмоне.
Однажды мы наблюдали совершенно исключительные по обширности
затеки на шее и груди, образовавшиеся из парафарингеальной флегмоны per
continuitatem.
Четырехлетняя девочка поступила 15/XI 1935 г. в детскую больницу, где был постав-
лен диагноз status typhosi, а потом гриппа. 24/XI заметили припухлость в правой околоуш-
ной области, a 25/XI изо рта и носа стал обильно вытекать зловонный гной. 28/XI появилась
воспалительная опухоль на груди, и на другой день ребенок был переведен в гнойное хирур-
гическое отделение в самом плачевном состоянии. Он апатичен и почти не сопротивляется
при исследовании. Изо рта и носа струей течет вонючий гной. Во всю ширину груди, почти до
уровня сосков, огромный зыблющийся подкожный затек гноя. Обе околоушные области име-
ют нормальный вид. Исследование пальцем через рот показало, что зубы и челюсти находятся
в нормальном состоянии, а в области правой миндалины и позади нее имеется дряблый
воспалительный инфильтрат, очевидно, место прорыва гноя из парафарингеального простран-
ства. На правой стороне шеи также определяется подкожная флюктуация, но конфигурация
шеи не изменена.

---

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА 65
Дело представлялось нам ясным. Вероятно, у ребенка во время брюшного тифа образо-
вался гнилостный паротит, осложнившийся флегмоной парафарингеального пространства. Эта
флегмона вскрылась в глотку и дала огромные затеки вниз на шею и грудь.
30/XI произведена операция под эфирным опьянением. Двумя большими разрезами
вскрыта огромная гнилостная флегмона под кожей груди и удалены большие клочья омертвев-
шей клетчатки. Из правого разреза палец проник без всякого труда очень далеко в зачелюст-
ную ямку до самой глотки. Кроме того, найден довольно большой гнойный затек в боковом
шейном треугольнике.
Через 6 дней ребенок умер. Вскрытия нельзя было сделать.
Если глубокая флегмона лица захватывает и задиафрагмальное про-
странство, то она может распространиться на шею вдоль сонной артерии и
яремной вены. Так было у двух наших больных с тяжелыми гнилостными
флегмонами.
Таковы пути затеков гноя на шею из парафарингеальных флегмон per
continuitatem.
Выше мы уже указывали на возможность распространения флегмон из
задиафрагмального пространства на шею вдоль больших сосудов. Отола-
рингологи, много писавшие о сепсисе при ангине, наблюдали немало случа-
ев флегмон и абсцессов на шее, возникших вследствие распространения
воспаления по лимфатическим и венозным сосудам. Так, О. Восс приводит
2 случая аденофлегмон над нижним концом v. jugularis internae. Рейе (Reye)
два раза видел флебит и перифлебит v. jugularis anterioris с образованием
абсцесса в jugulum. Точно такой же случай описал Э. Френкель (Е. Fran-
kel), наблюдавший также гнилостный флебит и перифлебит v. jugularis
externae. Особенно большой интерес в изучении флегмон шеи как осложне-
ния глубоких флегмон лица представляют 2 случая тромбофлебита v. ver-
tebralis и v. cervicalis profundae, описанные Грейффенштейном и Восс.
У 53-летнего мужчины ангина осложнилась флегмоной в области правых mm. scaleni с
последующим сепсисом и смертью. В мышцах шеи при вскрытии найдены широкие желто-
серые полоски гнойной инфильтрации. Такая же гнойная инфильтрация окружает наружную
яремную вену, глубокую вену шеи и позвоночную вену. На внутренней поверхности bulbi
inferioris v. jugularis internae, на 1 см выше клапанов, широкий желтоватый налет. На разрезе
видно, что к этому месту вены снаружи подходит полосчатый гнойный инфильтрат и перехо-
дит на стенку вены. Несколько глубже к вене прилегает окруженная гноем лимфатическая
железа. При микроскопическом исследовании этого места венозной стенки найдено, что она
разрыхлена, отчасти некротична, эластические волокна распались на короткие кусочки. Кна-
ружи от нее — флегмонозная инфильтрация с обширным некрозом и распадом ткани. Большие
микротомные срезы через ткани позади bulbus v. jugularis с проходящими в них сосудами
(a. tnyreoidea inferior, a. cervicalis profunda, a. vertebralis) с одноименными венами показывают
и здесь полосчатые и гнойные скопления лейкоцитов в межмышечных промежутках и вокруг
сосудов. Мышечные волокна местами омертвели. В стенках вен такие же изменения, как в
bulbus inferior v. jugularis: в их просветах свежие тромбы.
Это описание дает нам ясное представление о том, как вообще при флег-
монах вовлекаются в процесс кровеносные сосуды. В других своих случаях
Грейффенштейн дает яркие описания пери- и эндофлебита, перехода нагное-
ния на стенку вен с прилегающих к ним гнойно размягченных лимфатичес-
ких желез.
С топографоанатомической точки зрения тромбоз v. cervicalis profundae
и v. vertebralis в приведенном случае вполне понятен. Флегмона локализова-
лась на mm. scaleni, по которым проходит a. cervicalis ascendens с сопровож-
дающей ее веной. От этих сосудов отходят rami spinales, проникающие че-

---

66 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
рез foramina intervertebralia в позвоночный канал, где расположен plexus
venosus vertebralis, широко анастомозирующий с v. vertebralis и v. cervicalis
profunda. Кроме того, v. cervicalis ascendens и непосредственно сообщается с
v. vertebralis.
Из этого мы должны сделать важный практический вывод, что всякая
флегмона, локализующаяся на mm. scaleni, т. е. под m. sternocleidomasto-
ideus, может осложниться тромбофлебитом v. vertebralis и v. cervicalis
profundae.
В случае О. Восс у 30-летней женщины была двусторонняя тяжелая ангина. Под углом
челюсти справа воспаленная, неподвижно фиксированная железа. Вдоль внутренней яремной
вены прощупывался большой и очень болезненный тяж. Подобный же тяж проходил непо-
средственно под подбородком. Сделан разрез по всему переднему краю m. sternocleido-
mastoidei, удалены размягченные лимфатические железы. В v. lacialis communis тромб, неда-
леко продолжающийся в v. jugularis interna, последняя вена резецирована. Обследованы про-
межутки между передними мышцами шеи и вырезана на передней стороне шеи тромбирован-
ная вена.
В spatium parapharyngeum гноя не было. В следующие дни выделялся жидкий гной с
пузырьками газа из промежутков между передними мышцами и из-под т. sternocleido-