Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Глубокие флегмоны лица по патогенезу различны. Причиной тех из них,
которые локализуются главным образом или исключительно в жевательном
пространстве, являются инфекционные заболевания зубов и челюстей. Их
мы называем околочелюстными флегмонами. Флегмоны же парафарингеаль-
ного пространства, лишь очень редко имеющие отношение к жевательному
пространству, чаще всего имеют своим исходным пунктом воспаление минда-
лин, околоушной железы и флегмоны дна рта. Начнем с околочелюстных
флегмон.
Все коренные зубы могут быть источниками образования этих флегмон,
но мы сразу же должны отметить разницу в локализации их.
Если флегмоны исходят из верхней челюсти и верхних зубов, то типи-
ческой и анатомически закономерной локализацией их будет верхний отдел
spatii pterygomandibularis с дальнейшим распространением в височную об-
ласть в форме глубокой височной флегмоны. Флегмоны же, начинающиеся
от нижней челюсти и нижних коренных зубов, распространяются снизу
вверх по наружной или внутренней поверхности восходящей ветви челюсти,
т. е. под m. masseter, но затем возможно распространение в височную об-
ласть под fascia temporalis (поверхностная височная флегмона) или под
m. pterygoideus internus, т. е. в нижнем отделе spatii pterygomandibularis. Из
нижних коренных зубов самым частым виновником околочелюстных флег-
мон бывает зуб мудрости. В самых условиях прорезывания его таятся неред-
ко большие опасности, потому что он прорезается далеко не так легко, как

---

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА
другие зубы. Прежде всего для него остается очень мало места в альвеоляр-
ном крае челюсти, и ему приходится протискиваться не прямо вверх, а ско-
рее сзади наперед, как бы наклонив голову и упираясь ею в коронку или
даже в корень второго моляра (рис. 17). При этом только передняя часть его
коронки появляется под десной, которая нормальным образом резорбируется
перед ней; задняя же часть коронки появляется под надкостницей и слизис-
той оболочкой, покрывающими передний край восходящей ветви челюсти.
Этот слизисто-надкостничный покров толст, резистентен и не обладает фи-
зиологическим свойством десны исчезать перед прорезывающимся зубом, по-
этому он только приподнимается и отслаивается коронкой зуба и нередко
надолго остается над задней ее половиной в виде капюшона (рис. 18). Под
этим капюшоном остается слепое щелевидное пространство, в котором могут
застревать частицы пищи и бактерии
1
. Виллигер (Williger) гистологическим
исследованием покрывающей прорезавшийся зуб мудрости слизистой уста-
новил, что она даже в тех случаях, когда нет болей, находится в состоянии
хронического воспаления, о чем свидетельствуют пронизывающие ее круг-
лые клетки, местами образующие целые скопления. Эта воспаленная и утол-
щенная слизистая при каждом жевательном движении челюсти придавлива-
Рис. 17. Положение III большого Рис. 18. Слизисто-надкостничный
коренного зуба в альвеолярном от- капюшон, отделяющий III боль-
ростке нижней челюсти (по Омбре- шой коренной зуб от II (по Омбре-
дану). дану).
ется верхним зубом мудрости, и это усиливает и поддерживает инфекцию.
Таким образом, капюшон, покрывающий заднюю часть зуба мудрости, может
стать исходным пунктом тяжелых воспалений в окружности. Воспаление
может распространиться по слизистой оболочке нёбных дужек и перейти на
миндалину. Тяжелое воспаление миндалины при флегмонах зубного проис-
хождения мы наблюдали не раз, и в литературе нашли такие же случаи. Но
воспаление может распространиться по слизистой оболочке на дно рта и
дать здесь начало тяжелой флегмоне.
Еще большее значение имеет воспаление надкостницы, составляющей,
как мы видели, глубокий слой капюшона. Оно легко приводит к образова-
нию поднадкостничных флегмон, распространяющихся по наружной или
внутренней поверхности восходящей ветви челюсти, т. е. под m. masseter
1
Вопрос о прорезывании «зуба мудрости» окончательно не решен. Приведенное описание, осно-
ванное на данных Омбредана и Виллигера, разделяется не всеми современными авторами (Ред.).

---

70 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
или m. pterygoideus internus. Кость при этом вторично вовлекается в гной-
ный процесс, ее наружные слои воспаляются и нередко некротизируются,
образуя кортикальные секвестры.
Не менее часто околочелюстные флегмоны возникают вследствие ос-
теомиелита челюсти, начинающегося из альвеолы зуба при гнойном артрите
(периодонтите) последнего. На уровне премоляров и первого моляра, где
слой кости, отделяющий альвеолу от надкостницы, сравнительно тонок,
гной, проникший в губчатое вещество челюсти, легко прокладывает себе
дорогу под надкостницу и вскрывается в преддверие рта. В области же вто-
рого и третьего моляров челюсть гораздо толще, и гнойная инфекция, исхо-
дящая из этих зубов, нередко принимает форму тяжелого остеомиелита, рас-
пространяющегося обычно на восходящую ветвь, которая может целиком
омертветь. При поздних операциях мы извлекаем огромные секвестры с це-
ликом омертвевшими суставным и венечным отростками. Такой тяжелый
остеомиелит, конечно, сопровождается обширными околочелюстными флег-
монами, локализующимися в жевательном пространстве и в spatium рага-
pharyngeum. В первый период болезни эти опасные для жизни флегмоны
имеют доминирующее значение.
Реже, чем на восходящую ветвь, остеомиелит распространяется в сто-
рону тела челюсти, и тогда мы имеем дело с тяжелыми подчелюстными флег-
монами и флегмонами дна рта.
На верхней челюсти нет условий для трудного прорезывания зуба муд-
рости, над ним не бывает капюшона, и потому здесь гораздо реже наблюда-
ются околочелюстные флегмоны. Если же они и возникают, то причиной их
бывает остеомиелит верхней челюсти, гнилостный гайморит или цинготный
некроз челюсти.
Относительно путей распространения сепсиса при ангине много написа-
но в отоларингологической литературе. После известного спора между Уф-
фенорде и Френкелем и дальнейших важных работ Клауса, Грейффенштей-
на, Цанге, Рейе, Вальдапфеля (Waldapfel), Шоттмюллера (Schottmuller),
Жоэл (Joel) можно считать установленным, что гнойный процесс, начавший-
ся в миндалине, может распространяться по трем путям: per continuitatem,
по лимфатическим сосудам, по венам путем эндофлебита.
Чаще всего, по Вальдапфелю — в 72%, образуются перитонзиллярные
абсцессы, легко распространяющиеся в парафарингеальное пространство
через тонкий m. constrictor pharyngis superior. P. Шредер считает важным,
в каком месте произошло прободение этой мышцы, так как в зависимости
от этого гнойники различно локализуются в парафарингеальном прост-
ранстве.
Если перитонзиллярный абсцесс прорывается через m. constrictor очень
высоко, то образуется маленький гнойник в верхней части парафарингеаль-
ного пространства. В этой части пространство настолько узко, что малень-
кий гнойник может образовать ясно заметное выпячивание в сторону глот-
ки. Р. Шредер наблюдал 12 таких абсцессов и быстро излечивал их удале-
нием миндалины и расширением прободного отверстия. Такие абсцессы он
предлагает называть передневерхними.
Если прорыв гноя из ложа миндалины происходит внизу и спереди, то
гной распространяется в нижней части парафарингеального пространства и
по m. styloglossus опускается ко дну рта, а отсюда в regio submaxillaris и

---

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА 71
submentalis. Клаус, Жоэл, Вальдапфель считают распространение тонзил-
лярной инфекции per continuitatem наиболее частым.
На второе место по частоте надо поставить распространение инфекции
по лимфатическим путям. При этом особенно важную роль играют лимфати-
ческие железы, участие которых в болезненном процессе ярко выражено в
большинстве случаев парафарингеальных флегмон. При инфекции высоко-
вирулентными микробами лимфатические железы перестают играть роль
фильтров для бактерий и подвергаются гнойному размягчению и некрозу.
Там, где железы непосредственно прилегают к венам, воспалительный про-
цесс легко переходит на стенку вены и развивается гнойный перифлебит и
тромбофлебит. Таким образом, парафарингеальный абсцесс может ослож-
ниться далеко от него возникшим перифлебитическим абсцессом или адено-
флегмоной. Из миндалин могут инфицироваться не только их регионарные
железы, расположенные в trigonum caroticum, но, по-видимому, и все дру-
гие шейные железы — подчелюстные, подбородочные, передние шейные,
яремные, и потому вторичные аденофлегмоны и возникающие из них тром-
бофлебиты могут локализоваться далеко от первичного очага в парафарин-
геальном пространстве, в fossa jugularis, в области anguli venosi под ниж-
ним концом m. sternocleidomastoideus, в боковом шейном треугольнике.
По-видимому, образование здесь гнойников при полной нетронутости
собственно парафарингеального пространства надо объяснять главным обра-
зом инфекцией лимфатических железок, расположенных в задиафрагмаль-
ном пространстве.
Френкель привел 10 случаев сепсиса от ангины, а позже еще 5 случа-
ев, прекрасно исследованных патологоанатомически, в которых инфекция
распространялась, несомненно, путем эндофлебита, начавшегося в мелких
корешках тонзиллярных вен.
Хотя это не имеет прямого отношения к патогенезу парафарингеальных
флегмон, но косвенное может иметь, так как флегмоны могут осложнять
гематогенный сепсис, комбинируясь с ним, или осложняться им: во флегмо-
нозном очаге нередко возникают тромбофлебиты.
Относительно возбудителей глубоких флегмон лица важно отметить,
что во многих случаях — это анаэробы, вызывающие наиболее тяжкие забо-
левания, очень часто смертельные. Гнилостные и газовые флегмоны, вызы-
ваемые ими, весьма часто и рано осложняются путридными абсцессами лег-
ких и эмпиемами. Обычные аэробные возбудители, если дело доходит до
общей инфекции, дают более доброкачественные и доступные оперативному
лечению метастазы в суставы, мышцы, подкожную клетчатку и значитель-
но реже, чем анаэробы, дают абсцессы легких.