Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ный herpes. Левая щека выпячивается в виде небольшой круглой опухоли, довольно ясно
флюктуирующей; кожа над ней имеет нормальный вид. Все верхние левые коренные зубы раз-
рушены кариозным процессом, но десны имеют нормальный вид. Рот раскрывается свободно,
и со стороны слизистой оболочки прощупывается очень болезненная эластичная опухоль в
толще щеки. Болезнь началась 7 дней тому назад без видимой причины. Накануне поступле-
ния стал болеть один из кариозных верхних зубов. 14/1 произведена операция под эфирным
наркозом. Горизонтальным разрезом щеки вскрыт больной гнойник, выполнявший всю fossa
canina. Дно полости составляла передняя поверхность челюсти, покрытая надкостницей. В по-
лости со зловонным гноем проходил наискось m. zygomaticus. Bula Bichati и промежуток меж-
ду челюстями были закрыты слоем грануляций. Больная быстро выздоровела.
От таких первичных флегмон, являющихся обыкновенно аденофлегмо-
нами и встречающихся не особенно редко, надо отличать вторичные флегмо-
ны щеки, о происхождении которых говорилось в анатомической части. Там
приведена история больного, у которого первичной была околочелюстная
флегмона, но проявилась она под видом тяжелой флегмоны щеки. Чаще все-
го флегмоны щеки образуются именно так: вследствие прорыва гноя в щеку
из-под m. masseter. Они могут исходить и из верхней челюсти. Так было у
одной больной, историю болезни которой я приведу полностью.
Наталья Т., 26 лет, заболела 2/XI 1935 г. Вначале у нее болели два верхних зуба левой
стороны, резец и клык. В то же время опухла щека. Зубной врач, к которому больная обрати-
лась на другой день, почистил зуб и предложил извлечь его несколько позднее. Опухоль щеки
увеличивалась, появился отек век, боли усилились. 10/Х1 зубной врач направил больную к
хирургу, который разрезал десну, гноя не нашел и назначил согревающий компресс. День ото
дня больной становилось все хуже и хуже, и по совету районного врача муж отвез ее в
больницу, где имелось большее хирургическое отделение, но там ему сказали, что «таких
больных» не принимают. Тогда муж обратился в Институт неотложной помощи. Здесь, со-
славшись на отсутствие свободных мест, записали адрес больной и обещали приехать за ней,
когда освободится место. Время шло, за больной не приезжали, а ей становилось все хуже.
Наконец, муж обратился прямо в гнойное отделение Института неотложной помощи, и боль-
ная была немедленно принята: это было уже через 3 недели после начала болезни, и мы
нашли у больной пиемические метастазы в виде больших абсцессов на обоих предплечьях.
Высокая температура постоянного типа, пульс 112. Глухие тоны сердца, систолический шум
на верхушке. Язык и губы сухи. Herpes labialis. В нижних долях легких сухие хрипы. Вся
левая щека сильно распухла вследствие разлитой флегмоны, ясно флюктуирующей и давшей
большой затек над углом челюсти. Кожа нижнего века резко покраснела, а на нем вблизи
наружного угла глаза имеется свищ, из которого при надавливании на щеку вытекает желто-
ватый сливкообразный гной. При исследовании через рот определяется лишь бугристая неров-
ность вблизи бугра верхней челюсти. Рот больная открывает свободно.
Немедленно под эфирным наркозом была произведена операция. Горизонтальные разре-
зы на уровне ушного козелка и гнойного затека. Расширен также свищ у угла глаза, после
чего вытекло очень много густого гноя. Исследование пальцем показало, что скуловая кость
со всех сторон обнажена от надкостницы, а также обнажена значительная часть передней
стенки верхней челюсти. Через все разрезы введены марлевые выпускники. Вскрыты обшир-
ные подкожные и межмышечные флегмоны обоих предплечий. После операции состояние
больной не улучшилось, в легких появились обильные влажные хрипы, сознание постепенно
затемнялось, появились фибриллярные подергивания мышц, температура не понижалась.
29/XI больная умерла.

---

80 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
На вскрытии — резко выраженный остеомиелит верхней челюсти. Вся передняя стенка
ее обнажена от надкостницы, альвеолярный отросток со всеми зубами шатается и легко был
удален пальцами. Гайморова полость полна гноя. Много гноя в spatium pterygomandibulare и
в крылонёбной ямке, но в глазницу он не проник. На твердой мозговой оболочке, вдоль
левой a. meningea media, много мелких гнойничков. В обоих легких множество уже довольно
давних абсцессов. Посев гноя дал рост золотистого стафилококка
1
.
Дважды мне пришлось оперировать больных, у которых причина флег-
моны осталась неясной. Вот один из этих случаев.
Ирина М., 60 лет, поступила в больницу 13/ХН 1920 г. Около месяца тому назад она
попала под проливной дождь и сильно промокла. Вскоре после этого у нее появилась болез-
ненная припухлость впереди левого уха. При лечении примочками опухоль эта скоро исчезла,
но потом опять появилась и с каждым днем все увеличивалась. Незадолго до поступления в
больницу больная, находившаяся уже в тяжелом состоянии, обращалась в амбулаторию, но
ей сказали, что болезнь пройдет сама по себе, и дали кусочек марли для компресса. Тяжело
больной она считает себя около 2 недель. Вся левая половина лица превратилась в большую
ярко-красную опухоль, начинающуюся в околоушной области, где имелось уже зыбление, а
в одном месте даже гнойная инфильтрация кожи, готовой прорваться. На остальном протяже-
нии опухоль тверда и очень болезненна. Большой отек век обоих глаз и левой височной
области, полное сведение челюстей, но палец можно провести через отверстие на месте недо-
стающих зубов, боковая стенка глотки нормальна и не отечна. Температура 38,5°, пульс 108.
14/XII произведена операция под хлороформным наркозом. Горизонтальным разрезом щеки на
уровне ушной мочки вскрыта большая флегмона с густым гноем. Наружная поверхность ску-
ловой кости и скуловая дуга на всем ее протяжении со всех сторон обнажены от надкостницы,
отделились верхние прикрепления m. masseteris. Вторым разрезом вскрыт большой гнойник
над нижним полюсом околоушной железы. В толщу железы абсцесс не проникал. После опе-
рации опухоль очень быстро спала и нагноение прекратилось. 29/ХП больная выписана с
почти закрывшейся раной.
25 лет тому назад я считал этот случай первичным остеомиелитом ску-
ловой кости, а теперь мне кажется более вероятным, что это была флегмона
губного происхождения под m. masseter. Первичный остеомиелит скуловой
кости если и бывает, то очень редко, особенно в старческом возрасте, и при
нем скуловая кость была бы обнажена от надкостницы вся, со всех сторон, а
не только ее наружная поверхность. Но, с другой стороны, в анамнезе нет
указаний на заболевание зубов, и я никогда не видел полного отделения
m. masseteris от скуловой дуги при флегмонах под этой мышцей.
В заключение симптоматологии флегмон щеки упомяну еще, что кар-
бункул щеки может дать картину, очень похожую на флегмону. Так было у
Антонины Т., у которой очень маленький гнойник на щеке, непохожий на
карбункул, как нам казалось, осложнился глубокой флегмоной щеки, но на
операции ее не оказалось. Больная умерла через б дней после операции, и
на вскрытии был обнаружен огромный карбункул, инфильтрирующий всю
толщу m. masseteris, а в мозгу в обеих затылочных долях — очаги эмболи-
ческого энцефалита.
ЛЕЧЕНИЕ
Почти все, что я мог найти в литературе о лечении глубоких флегмон
лица, относится к парафарингеальным флегмонам при ангине. Типичный спо-
' Остеомиелит в ранних стадиях нельзя распознать рентгенологически, но с помощью этого мето-
да можно установить затенение гайморовой пазухи и предположить скопление в ней гноя. В таком
случае вскрытие этой пазухи было бы важным добавлением к той операции, которая была сделана боль-
ной (Ред.).

---

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА 81
соб оперативного проникновения в парафарингеальное пространство разра-
ботан почти исключительно отоларингологами, а из хирургов только В. Ри-
дер (Wilheim Rieder) серьезно занимался этим вопросом, да и то с точки
зрения перевязки вен при сепсисе после ангины, а не с точки зрения лече-
ния флегмон, как и большинство отоларингологов. Все они описывают с
небольшими видоизменениями один и тот же способ операции. Разрезом
вдоль переднего края m. sternocleidomastoidei, начиная от сосцевидного от-
ростка, обнажают яремную вену и в случае ее тромбоза перевязывают и
перерезают в нижнем ее конце; при постепенной препаровке вены, оттяги-
ваемой по направлению кверху, перевязывают все впадающие в нее вены
(vv. thyreoideae, lingualis, facialis communis или отдельно впадающие v. fa-
cialis anterior и v. facialis posterior). Удаляют или оттягивают в сторону
крупные лимфатические железы, лежащие на поверхности вены под задним
брюшком m. digastrici, тщательно отпрепаровывают эту мышцу и идущую по
верхнему ее краю m. stylohyoideus, и обе мышцы сильно оттягивают тупым
крючком вниз. При этом открывается доступ в задненижнюю часть парафа-
рингеального пространства, и при введении желобоватого зонда по направ-
лению вверх и вперед опорожняется абсцесс, если он там имеется. При сеп-
сисе вследствие тромбофлебита, начавшегося в мелких венах миндалины,
производят очень тщательную препаровку вен, собирающих отсюда кровь
(vv. tonsillaris, palatina, pharyngea ascendens, facialis posterior), и перевязку
или вырезывание их. Этой операции предшествует или за ней следует пол-
ное удаление миндалины.
Все авторы, описывающие эту операцию, указывают, что технически
она очень трудна, иногда даже невыполнима и во всяком случае требует
очень точных анатомических знаний и высокой оперативной техники. Дос-
тупу в область выше заднего брюшка m. digastrici мешает угол челюсти;
мышца эта расположена глубоко, и в ней проходят разветвления наружной
сонной артерии, вены и нервы (nn. hypoglossus, glossopharyngeus, lingualis),
а легко возникающее кровотечение из вен или даже из артерий совсем за-
трудняет и без того трудную и опасную работу. Но такая операция все-таки
необходима при сепсисе после ангины, если инфекция распространяется по
венам. В таких случаях тщательная препаровка вен парафарингеального про-
странства должна быть признана единственно рациональной терапией, так
как коллекторы тонзиллярных вен (v. palatina, v. pharyngea ascendes) очень
варьируют и образуют многочисленные анастомозы с plexus pharyngeus,
v. jugularis externa и v. jugularis anterior, по которым может беспрепятствен-
но распространяться тромбофлебит после перевязки яремной или общей ли-
цевой вены.
Для вскрытия флегмон парафарингеального пространства этот трудный
и опасный путь совсем не нужен, и эти флегмоны мы оперируем настолько
просто, что операция занимает 1-2 минуты. Вблизи угла челюсти делаем
слегка дугообразный разрез кожи (рис. 25, I) с таким расчетом, чтобы он
занял весь промежуток от угла до места перегиба a. maxillaris externae через
край челюсти, быстро рассекаем fascia colli superficialis и таким образом
вскрываем фасциальное ложе подчелюстной слюнной железы в его задней
части, т. е. там, где позади края m. mylohyoidei имеется сообщение между
ложем подчелюстной слюнной железы и нижней частью парафарингеально-
го пространства (дном рта). По этому пути без всякой помехи вводим палец

---

82
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
далеко вверх в парафарингеальное пространство, опорожняем скопившийся
там гной и вводим дренажную трубку. Как видно на рис. 26, на пути этого
разреза проходят v. facialis posterior и a. maxillaris externa, но они располо-
жены довольно глубоко, и повреждения их очень легко избежать, отложив
скальпель после разреза поверхностной фасции и проникая дальше тупым
путем. Воспалительная опухоль часто мешает точно прощупать угол и ниж-
ний край челюсти, и потому при разрезе нет возможности наверное избе-
жать повреждения двух нижних веточек лицевого нерва: ramus marginalis
mandibulae и ramus colli. Однако серьезных последствий повреждение этих
нервов не дает, так как первый из них
иннервирует только мышцы подбородка
(mm. triangularis и quadratus labii infe-
rioris; m. mentalis), а последний — m. pla-
tysma myoides.
Этим же разрезом мы пользуемся и
для вскрытия флегмон жевательного про-
странства, локализующихся на медиаль-
ной стороне ветви челюсти, под внутрен-
ней крыловидной мышцей. Палец, введен-
ный через этот разрез, ощупывает меди-
альную поверхность челюсти в том мес-
те, где горизонтальная ее часть переходит
в вертикальную, и если здесь имеется
флегмона, беспрепятственно проникает
вверх, по внутренней поверхности ветви
челюсти, так как крыловидная мышца от-
ходит от нее кнутри, направляясь к fossa
pterygoidea. При обширных и особенно
при гнилостных флегмонах aponeurosis in-
terpterygoidea всегда бывает разрушен, и
потому пальцем можно проникнуть и в верхний отдел spatii pterygoman-
dibularis и прощупать весь processus coronoideus mandibulae.
Чтобы проникнуть снаружи в верхний отдел spatii pterygomandibularis,
Васмунд и другие авторы производят резекцию скуловой дуги и венечного
отростка нижней челюсти. Я полагаю, что эта калечащая операция может
понадобиться только в тех редких случаях, когда необходимо перевязать
a. maxillaris interna, для удаления же гноя из этого пространства и введения
в него дренажа очень простой и легкий путь указывает нам bula Bichati. Из
разреза на щеке очень легко через промежуток между бугром верхней челю-
сти и венечным отростком нижней ввести палец в верхний отдел spatii
pterygomandibularis. Это мне удалось сделать даже у ребенка полутора лет.
Если bula Bichati плотна и затрудняет этот путь, то ничего не стоит извлечь
ее пинцетом.
Флегмону под m. masseter я вскрываю полной поперечной перерезкой
этой мышцы на уровне угла рта, где разрез не наносит повреждений важным
ветвям лицевого нерва (рис. 25, 2). Первичные или вторичные флегмоны
щеки почти всегда следует вскрывать наружным разрезом (рис. 25, 3), так
как только при этом способе ощупывание гнойной полости пальцем дает яс-
ное представление о ее свойствах и прежде всего о том, закрыта ли отграни-
Рис. 25. Разрезы для всрытия
глубоких флегмон лица (объяс-
нение в тексте).

---

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА
83
чиваюшим слоем грануляций bula Bichati и опасный межчелюстной промежу-
ток, по которому нагноение может распространиться в верхний отдел spatii
pterygomandibularis и в крылонёбную ямку. Разрез со стороны слизистой
оболочки щеки допустим только при явно доброкачественных абсцессах в
толще щеки
1
.
В височной области основным, типичным разрезом должен быть разрез
непосредственно позади края processus frontosphenoidalis (рис. 30, 4), где
под передним краем m. temporalis расположен верхний конец bulae Bichati
(см. рис. 9), этого опасного проводника флегмон. Кроме этого разреза, обыч-
но бывают нужны и другие разрезы, которые следует располагать соответ-
ственно веерообразному ходу волокон височной мышцы. Поперечного разре-
за над скуловой дугой делать не следует.
Рис. 26. Венозные связи на шее (по Рувьеру).
1 — v. maxillaris interna; 2 — v. jugularis anterior; 3 —
v. facialis anterior; 4 — v. facialis communis; 5 — венозный
ствол, образовавшийся путем слияния v. facialis communis,
v. lingualis и v. thyreoideae superioris; 6 — v. thyreoidea
superior; 7 — v. jugularis interna, 8, 11 — v. jugularis externa;
9 — v. lingualis; 10 — v. [acialis posterior.
Для вскрытия затеков в ложе подчелюстной железы и других затеков
на шее следует руководствоваться анатомическими правилами для операций
при флегмонах шеи (рис. 26).
Все отоларингологи согласны, что при сепсисе от ангины и при парафа-
рингеальной флегмоне, нередко возникающей при этом, необходимо полнос-
тью удалить миндалину, и только относительно срока этого вмешательства
существуют различные взгляды: одни авторы советуют делать это в начале
операции, другие — в конце, третьи — после ликвидации сепсиса. Р. Шре-
дер пользуется экстирпацией миндалины и для вскрытия парафарингеаль-
ных флегмон. После тонзиллэктомии он расширяет прободное отверстие в
m. constrictor pharyngis, послужившее началом флегмоны, и через него вы-
пускает гной. Таким способом ему нередко удавалось достигать излечения в
тех случаях, когда гнойник был расположен в самой верхней части парафа-
рингеального пространства. Поэтому надо уметь распознать такую локали-
' В настоящее время почти всегда применяют разрез слизистой оболочки (через преддверие рта) и
в большинстве случаев получают хорошие результаты. При тяжелом течении околочелюгтных флегмон
ne.ive: придерживаться рекомендаций Г Ф. Во1"|ю-Ясен
р1
!каго (Ред.).

---

84 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
зацию абсцесса, и Шредер, наблюдавший 12 таких случаев, так определяет
их симптомы: 1) перитонзиллярная припухлость, особенно в передней дуж-
ке, 2) часто отек входа в гортань, 3) ясно выраженный тризм, 4) припуха-
ние лимфатических желез в trigonum caroticum и вдоль яремной вены; опу-
холь в области угла челюсти никогда не наблюдалась. Если же этот симптом
был налицо, то Шредер всегда находил большое скопление гноя в парафа-
рингеальном пространстве. Диагноз ставился обычно только через 1-3 неде-
ли. Картина болезни очень похожа на обыкновенный перитонзиллярный абс-
цесс с задержкой гноя. Отличительные признаки этого скопления гноя:
1) большая продолжительность «перитонзиллярного абсцесса», 2) инфильт-
рация не исчезает и после разреза, 3) перитонзиллярная инфильтрация очень
хорошо выражена в передней дужке.
Сам Шредер полагает, что такая операция не может достигнуть цели
при распространенной флегмоне парафарингеального пространства, особен-
но при распространении ее в ложе подчелюстной железы.
При околочелюстных флегмонах зубного происхождения необходимо
как можно раньше извлечь зуб, послуживший причиной флегмоны. Если
удаление зуба оказывается недостаточным, то производят вскрытие флегмо-
ны разрезом, иногда оба эти вмешательства выполняют одновременно.
Если обширная околочелюстная флегмона возникла вследствие
остеомиелита челюсти, то после сделанных разрезов остаются свищи и боль-
шая опухоль щеки. Это указывает на секвестрацию челюсти, часто очень
обширную, и поэтому необходимо произвести секвестротомию
1
. В заключе-
ние прибавлю, что наркоз при операции флегмон лица далеко не безопасен
вследствие тризма, затруднения дыхания и часто тяжелой интоксикации
больного. Поэтому во всех случаях, когда это возможно, мы оперируем под
местной анестезией, иногда в комбинации с эфирным опьянением во время
исследования пальцем гнойной полости
2
.
1
Степень распространения остеомиелитического процесса можно более точно определить только с
помощью хорошего рентгеновского снимка (Ред.).
2
У таких больных удобен внутривенный пентоталовый наркоз (Ред.).

---