Тема 10. Современные методы переливания крови. Способы определения годности консервированной крови. Пробы, проводимые перед переливанием крови: определение индивидуальной, биологической и резус-совместимости

Выбор трансфузионной среды
От правильного решения вопроса о выборе трансфузионной среды, дозы, метода и способа введения будет зависеть успех гемотрансфузионной терапии и ее безопасность.
Консервированная кровь - кровь, изъята из сосудистого русла донора в стерильный апирогенный полимерный контейнер с гемоконсервантом, от рецептуры которого зависит срок годности (глюгицир, CPD, ACD - 21 день; циглюфад и CPDA - 35 дней; CPDA -2 - 42 суток).
Консервированная кровь предназначена для разделения на компоненты: эритроциты, лейкоциты, тромбоциты и плазму. Для разделения донорской крови на компоненты применяют рефрижераторные центрифуги и фракционатор крови.
Переливание крови для лечения анемий, лейкопении, тромбоцитопении, нарушений системы свертывания крови, когда отмечается дефицит отдельных компонентов крови не оправдано, так как для пополнения отдельных факторов расходуются другие, во введении которых необходимости нет. Лечебный эффект крови в таких случаях ниже, вероятность возникновения осложнений возрастает, а расход крови значительно больше, чем при введении концентрированных компонентов или препаратов крови. Так, при гемофилии больному необходимо ввести лишь фактор VIII. Чтобы покрыть расходы организма в нем за счет крови, необходимо ввести несколько литров свежей крови, тогда как эту потребность можно обеспечить лишь несколькими миллилитрами антигемофильного глобулина (криопреципитата).
Из гемотрансфузионных сред наибольшее распространение имеет эритроцитарная масса, отмытые эритроциты, свежезамороженная плазма.
Гемотрансфузионные среды

Название сред	Срок хранения	Основные показания к применению
Кровь консервированная	21 сутки	Кровопотеря , шок.
Компоненты крови : -эритроцитарная масса -отмытые эритроциты -лейкоцитарная масса -тромбоцитарная масса - нативная плазма -свежезамороженная плазма - сухая плазма	21 сутки 24 часа 24 часа 24 часа 24 часа -20˚- 6 мес. -40˚ - 1 год. 3 года	Кровопотеря , шок. Анемия. Агранулоцитоз. Тромбоцитопения. Кровопотеря, шок, гипопротеинемия. Кровопотеря, шок, гипопротеинемия. Кровопотеря, шок, гипопротеинемия.
Препараты крови - альбумин 5 , 10 , 20 % - протеин - свежезамороженный криопреципитат - сухой криопреципитат - иммуноглобулин - фибриноген - гемостатическая губка - тромбин	5 лет 5 лет 1 год 3 года 3 года 2 года 1 год 3 года	Гипопротеинемия. Гипопротеинемия. Отсутствие VIII и ХIII факторов свертывания крови и гемофилии. Отсутствие VIII и ХIII факторов свертывания крови и гемофилии. Иммуннодефицит. Гипофибриногенемия. Местный гемостаз. Местный гемостаз.

Эритроцитарная масса - это кровь, из которой удалено 60-65 % плазмы. Она содержит то же количество гемоглобина и эритроцитов, что и кровь, но в значительно меньшем объеме. В ней меньше содержится цитрата, антигенов и антител, белковых факторов плазмы, что определяет ее низкую реактогенность. Эритроцитарную массу хранят при температуре +4 - 8°С. Срок хранения эритроцитарной массы зависит от консерванта. Эритроцитарная масса, заготовленная ​​на растворе глюгицир или цитроглюкофосфат, сохраняется -21 день, на растворе циглюфад или СРДА с добавлением аденина - до 35 дней.
Основным показанием к применению эритроцитарной массы является значительное снижение числа эритроцитов в результате острой или хронической кровопотери.
Эритроцитарная масса может применяться в комплексе с кровезаменителями и свежезамороженной плазмой и дать больший эффект, чем применение цельной крови.
Отмытые эритроциты - это отмытые 1-3 - кратно в физиологическом растворе (после удаления плазмы) донорские эритроциты. Срок хранения отмытых эритроцитов не более 24 часов с момента заготовки (в холодильнике при температуре +4 - 8°С), лучше переливать в первые 3 часа. Переливание отмытых эритроцитов показано при выраженной сенсибилизации организма больного к факторам плазмы крови донора.
Лейкоцитарная масса - компонент крови, который содержит преимущественно белые клетки крови. Лейкоцитарную массу получают путем отстаивания крови или с помощью цитафереза. Выпускается лейкоцитарная масса во флаконах (контейнерах) по 50 мл. В этом количестве содержится одна доза лейкоцитарной массы, соответствующей количеству лейкоцитов в 500 мл крови. При переливании лейкоцитарной массы необходимо учитывать групповую принадлежность крови донора и реципиента. Хранить лейкоцитарную массу можно не дольше суток. Лейкоцитарная масса применяется при лейкопениях лучевого и инфекционного происхождения, сепсисе, медикаментозных агранулоцитозах, для ускорения заживления ран. Переливают лейкоцитарную массу с интервалом 2-3 суток со скоростью 30-40 капель в минуту.
Тромбоцитарная масса. Состоит из суспензии 60-70 % тромбоцитов в 40 мл плазмы. Используется сразу после заготовки (extempore), хранить ее нельзя. Тромбоцитарная масса широко используется при тромбоцитопенической кровоточивости (болезнь Вергольфа, дефицит тромбоцитов и др.). Вливание тромбоцитарной массы ускоряет время свертывания крови и ретракции кровяного сгустка. Переливание проводится с учетом групповой и резус - совместимости со скоростью 30-40 капель в минуту внутривенно.
Сегодня есть возможность заготовить от одного донора 200-250 мл концентрата тромбоцитов методом аппаратного цитаферезу.
Нативная плазма. Получают ее из цельной крови путем отстаивания в течение 48 часов при + 4 - 8˚С или центрифугирования. Плазма может быть нативной (в жидком состоянии) и в виде сухой (лиофилизированной) плазмы.
Нативную плазму можно хранить в холодильнике в течение 24 часов при температуре +4˚С. Перед введением плазмы следует провести макроскопический осмотр. Нативная плазма должна быть прозрачной, золотистого цвета и не должна содержать хлопьев, которые не исчезают при встряхивании. На поверхности плазмы допускается образование так называемой хилезной пленки.
Свежезамороженная плазма - наиболее эффективный вид плазмы, практически полностью сохраняет свои биологические функции, в частности, большинство факторов свертывания крови (II, V, VII, VIII, X, XI, XII и XIII). В течение года в ней хранятся лабильные факторы системы гемостаза.
Сухая плазма изготавливается методом высушивания в вакууме при температуре +37-38˚С. Сухая плазма сохраняется до трех лет. Перед переливанием ее растворяют в дважды дистиллированной воде или физиологическом растворе хлорида натрия при температуре +37˚С.
Переливание плазмы показано больным с травматическим шоком, кровотечениями, при гипопротеинемии и других состояниях.
Кроме обычной нативной или сухой плазмы, изготавливают плазму специального назначения: антистафилококковую, антигемофильную, антисинегнойную, антилептоспирозную и другие.
Альбумин является основной фракцией плазмы. Из 400 мл плазмы производят 6г белка, в том числе 55-60 % альбумина. Альбумин изготавливают в виде 5 , 10 , 20 % растворов. 5 % раствор применяют для быстрого увеличения ОЦК, а 10-20 % - для коррекции гипопротеинемии. Срок хранения при температуре +4˚- 8˚С - до 5 лет.
Применяют альбумин для лечения истощенных больных, с выраженным снижением белка в крови (гипопротеинемия), при обезвоживании организма (гиповолемии), при ожоговом шоке, анемиях.
Протеин - раствор белков плазмы, выпускается в дозах 100-200 мл. Содержит 75-80 % альбумина, 20-25 % альфа-и бета - глобулинов. Показания к переливанию протеина такие же, как и для альбумина.
Криопреципитат. В одной дозе содержится 200 ЕД антигемофильного глобулина (VIII фактор свертывания крови), фибриноген, а также фибринстабилизирующий фактор (XIII фактор). Изготавливается из донорской крови. Препарат используется при кровотечениях, особенно при уменьшении количества VIII и ХIIIфакторов свертывания крови и гемофилии.
Фибриноген изготавливается из свежей донорской крови с помощью высушивания. Он содержит активный антигемофильный глобулин. Выпускается во флаконах по 250-500 мл, содержащих 1-2 гфибриногена. Срок годности - 2 года. Перед вливанием фибриноген разводят в дважды дистиллированной воде или изотоническом растворе хлорида натрия.
Применяют при различных кровотечениях, фибринолизе, синдроме ДВС, травматическом шоке.
Иммунобиологические препараты. Изготавливают из донорской плазмы путем активной иммунизации доноров соответствующим антигеном. Они содержат большой набор антител против различных бактерий и вирусов. Полученный препарат иммуноглобулина имеет высокую специфическую активность против соответствующего возбудителя заболевания.
Среди этих препаратов широко используются антистафилококковый, антирезусный, антигриппозный, антилептоспирозный иммуноглобулины, полиглобулин и другие. Все иммунобиологические препараты выпускаются в ампулах по 1 - 5 мл и хранятся в холодильнике при температуре +4-8˚С. Срок хранения - до трех лет. Вводят по схеме внутримышечно.
Компоненты крови дают более выраженный лечебный эффект и менее опасны в иммунологическом отношении, поскольку содержат меньший набор антигенов в своем составе. При применении составных крови частота осложнений и реакций уменьшается в несколько раз по сравнению с переливанием цельной крови.
Кровезаменители
Кровезаменители - это препараты, которые при введении в организм больного осуществляют лечебный эффект идентичный донорской крови. Кровезаменители в основном используются с целью коррекции изменений в организме: повышение артериального давления, дезинтоксикации, восстановления ОЦК, синтеза белковых фракций крови и др.. В основном это плазмозамещающие средства.
Кровезаменители

Название средства	Срок хранения	Основные показания
1. Кровезаменители гемодинамического действия ( противошоковые )
Полиглюкин	4 года	Шок, кровопотеря.
Полифер	4 года	Шок, кровопотеря.
Перфторан	-5-18˚ - 2 г. +4˚- 2 нед.	Шок, кровопотеря, улучшение микроциркуляции.
Реополиглюкин	5 лет	Шок, кровопотеря, улучшение микроциркуляции.
Реоглюман	до 5 лет	Шок, кровопотеря, улучшение микроциркуляции.
Желатиноль	на этикетке	Шок, улучшение микроциркуляции.
Солевые растворы(хлорид натрия 0,9 %, рингер - лактат, дисоль и др.)	на этикетке	Шок, кровопотеря, интоксикация, гиповолемия.
2. Растворы дезинтоксикационного действия.
Неогемодез	5 лет	Эндо - та экзоинтоксикация.
Полидез	до 5 лет	Эндо - та экзоинтоксикация.
Энтеродез	до 5 лет	Эндо - та экзоинтоксикация.
Раствор манита	1 год	Эндо - та экзоинтоксикация.
Сорбит для инъекций	1 год	Эндо - та экзоинтоксикация.
3. Средства для парентерального питания.
Гидролизин	5 лет	Парентеральное питание (гидролизат белков).
Аминопептид	5 лет	Парентеральное питание (гидролизат белков).
Инфузамин	на этикетке	Парентеральное питание (гидролизат белков).
Полиамин	2 года	Парентеральное питание (комплекс аминокислот).
Инфузолипол 10 %	на этикетке	Парентеральное питание (жировая эмульсия).
Глюкоза 5, 10, 20, 40 %	разный	Парентеральное питание.
4. Регуляторы водно - электролитного и кислотно - основного состояния.
Солевые растворы	на этикетке	Коррекция водно - электролитного обмена икислотно - основного равновесия.
Глюкоза 5 %
Дисоль
Трисоль и др.
5. Кровезаменители - гемокорректоры.
Эмульсияфторуглеродного соединения	на этикетке	Кровопотеря, интоксикация, отравления.
Раствор гемоглобина	на этикетке	Кровопотеря, отравления.
6. Кровезаменители комплексного действия.
Декстраны + альбумин	на этикетке	Шок, кровопотеря, парентеральное питание.
Гидроксиэтилкрохмал + гемодез	на этикетке	Шок, кровопотеря, интоксикация.

В зависимости от действия все кровезаменители делятся на шесть групп:
1.Кровозаменители гемодинамического действия, их еще называют противошоковыми. Механизм их действия направлен на нормализацию гемодинамики, увеличение ОЦК. Кроме этого, они уменьшают гемостаз и агрегацию эритроцитов, улучшают реологические свойства крови. К этой группе кровезаменителей относятся: полиглюкин, полимер, перфторан, реополиглюкин, реоглюман, желатиноль и др..
2.Растворы дезинтоксикационного действия неогемодез, полидез, энтеродез и другие. Лечебный эффект этих растворов обусловлен тем, что они связывают токсины и выводят их через почечный барьер. Кроме этого, эти препараты улучшают реологические свойства крови, микроциркуляцию и создают условия для перехода внутриклеточной жидкости в сосудистое русло, что, в свою очередь, ведет к увеличению ОЦК и улучшения гемодинамики.
3 . Средства для парентерального питания. Вливание этих растворов показано в тех случаях, когда больной по тем или иным причинам не может принимать пищу или она не всасывается в желудочно - кишечном тракте. Препараты для парентерального питания можно разделить на три группы: белковые, жировые и препараты для обеспечения углеводного обмена. К белковым препаратам относятся: ​​гидролизин, аминопептид, инфузамин, полиамин и др.. Это в основном гидролизаты, которые изготавливаются из сывороточных белков крови животных и человека путем гидролиза ферментами, основаниями, кислотами. Они представляют собой смесь аминокислот и простых пептидов. Выпускаются эти препараты во флаконах по 200-400 мл.
Для коррекции жирового обмена используются жировые эмульсии - это белого цвета молокообразные жидкости. Для изготовления жировых эмульсий используются в основном жиры растительного происхождения. Выпускаются жировые эмульсии во флаконах по 400 мл. К ним относятся: инфузолинол, липофундин, липомайз, интралипид, липофизан и др.. С помощью жировых эмульсий организм обеспечивается необходимыми жирными кислотами и жирорастворимыми витаминами.
Для обеспечения углеводного обмена широко используется в различных концентрациях глюкоза, лучше, чем глюкоза является фруктоза и инвертный сахар (смесь глюкозы с фруктозой). Более полезным, чем углеводы, источником энергии являются спирты (этиловый спирт, сорбит, ксилит).
4 . Регуляторы водно - электролитного и кислотно - основного состояния. С этой целью используются солевые кристаллоидные растворы 0,85 % раствор хлорида натрия, раствор Рингер - Локка (хлорид натрия 9г, хлорид калия 0,25 г, хлорид кальция 0,23 г, сода0,2 г, глюкоза 1 г, вода 1000 мл) и др.. Солевые растворы применяются в основном для коррекции водно - электролитного обмена при обезвоживании организма, интоксикации, больших кровопотерях. Они быстро всасываются и выводятся из кровяного русла и организма в целом.
5 . Кровезаменители - гемокорректоры моделируют дыхательные функции крови - это переносчики газов крови (раствор гемоглобина, эмульсии фторуглеродного соединения). Эти препараты находятся в стадии разработки и имеют ограниченное применение в клинике.
6 . Кровезаменители комплексного действия. Это комбинированные полифункциональные растворы гемодинамического и дезинтоксикационного действия; дезинтоксикационного действия в комплексе с аминокислотами и др..