Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ОСТЕОМИЕЛИТ 559
1. Любовь Т., 14 лет, поступила в Переславскую земскую больницу 21/VIII 1911 г.
У нее внезапно около 10/VIII появились сильные боли в правом коленном суставе; одновре-
менно с этим появилась болезненная припухлость на среднем пальце и ладони правой руки,
а через несколько дней распух и левый коленный сустав и появился большой абсцесс на
левом надплечье. Больная принята в тяжелом состоянии, с температурой 39,8°, очень частым
и малым пульсом. При пробном проколе суставов получена кровь с примесью гноя. На наруж-
ную поверхность правой голени распространяется от коленного сустава большой затек гноя.
23/VIII операция под эфирным наркозом. Разрезами по бокам надколенника вскрыты оба ко-
ленных сустава и в них найдены плотные фибринозно-гнойные свертки. В правом колене
вскрыта также задняя часть сустава, вскрыт гнойный затек на голени; в глубине найдено
большое скопление гноя на задней стороне бедра. Сделан большой разрез по наружной сторо-
не бедра, и вся нижняя половина бедренной кости найдена обнаженной и окруженной гноем.
Костномозговая полость, содержавшая гной, вскрыта долотом на протяжении 8 см. На ладони
длинным разрезом вскрыто сухожильное влагалище сгибателей пальцев, содержавшее старый
сгущенный гной. Все раны выполнены марлей.
После операции пульс был крайне слаб и част (160-170) и только к вечеру после влива-
ния физиологического раствора, инъекций камфоры и кофеина поправился. На следующий
день вскрыт под местной анестезией забытый накануне абсцесс надплечья. 27/VIII констати-
рован большой серозный выпот в правой плевральной полости. При повторных проколах
в следующие дни выпот этот оставался серозным и к 8/IX совершенно всосался. 29/VIII
появился большой гнойник в глубине правой подмышечной впадины и на следующий день
был широко вскрыт под местной анестезией.
С вечера 9/IX внезапно участилось дыхание, начался отрывистый кашель, температура,
снизившаяся к этому времени до 38,5°, поднялась на целый градус. Утром 11/IX девочка
умерла. При вскрытии трупа были найдены многочисленные гнойники в обоих легких и ми-
лиарные гнойники в почках.
В этом случае первичной локализацией стафилококкового заражения
крови был, по-видимому, нижний метафиз правого бедра, из которого гной
очень рано проник в коленный сустав. Это легко случается у детей, ибо
эпифизарный хрящ в задней его части граничит с суставной полостью и в
этом месте гной, проникший из метафиза в эпифизарный хрящ или отслоив-
ший его, легко попадает в задний отдел суставной полости.
2. Егор П., 16 лет, поступил в Переславскую больницу 26/VIII 1911 г. 21/VIII он
получил сильный ушиб нижнего конца правого бедра. Уже на следующий день появились
потрясающий озноб и сильные боли в бедре, заставившие больного слечь в постель. За день
до поступления в больницу появились боли в левом плече. Определяются небольшая припух-
лость и сильная болезненность над нижней третью бедра и небольшой выпот в коленном
суставе. На плече припухлости нет, но при давлении очень болезнен верхний конец плечевой
кости. Температура 39,5°. Операция 27/VIII под эфирным наркозом. Разрезом с наружной
стороны открыт нижний конец бедра; надкостница найдена отслоенной над всей нижней тре-
тью и эпифизом бедра, гной содержал много капель жира, что указывало на нагноение в кост-
ном мозгу. Костномозговой канал вскрыт долотом на протяжении 8 см, и в нем также найден
гной. Верхний конец плечевой кости обнажен разрезом через дельтовидную мышцу, под над-
костницей найдено меньше чайной ложки гноя; вскрыта костномозговая полость, также содер-
жавшая гной. 30/VIII замечена болезненность при давлении на верхний конец правого плеча.
Разрезом по наружнопередней стороне плеча обнажен верхний его конец и надкостница найде-
на нормальной.
Тем не менее кость трепанирована и найдено только что начавшееся воспаление костно-
го мозга с несколькими каплями гноя. Еще через 4 дня констатирована двусторонняя ката-
ральная пневмония в нижних долях сзади. Однако через 2 недели пневмония разрешилась, но
остался мучительный кашель. Выпот в коленном суставе все время оставался небольшим, как
при поступлении, но 16/IX пробным проколом обнаружен гной и немедленно сделана артрото-
мия под местной анестезией, причем в суставе найдены большие свертки фибрина. Все раны
не проявляли никакой наклонности к заживлению; несмотря на ежедневные перевязки и про-
мывания перекисью водорода, из них выделялось много жидкого вонючего гноя, края ран
были обложены сероватым налетом, кости разрушались и левая плечевая кость прогнила во

---

560 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
всю толщу. Гной скоро стал зеленым вследствие заражения В. pyocyaneus. Все время не
прекращалась высокая гектическая лихорадка, на крестце образовался огромный пролежень, и
больной дошел до самой крайней степени истощения. Незадолго до смерти, последовавшей
1/Х, в левой ягодице образовался большой гнойный затек из пролежня.
Мы говорили уже, что всякий остеомиелит является лишь местным про-
явлением гнойного заражения крови; только что приведенные случаи ясно
подтверждают это положение. Мы могли бы привести еще много примеров
ярко выраженного пиемического или септического течения болезни с самы-
ми разнообразными множественными локализациями в различных костях,
с метастазами в легких, околоушных железах, почках, печени, подкожной
клетчатке, челюстных, межфаланговых, грудино-ключичных, особенно же в
крупных суставах — локтевом, плечевом, коленном, голеностопном. При
вскрытиях трупов находят также гнойные плевриты, перикардиты, даже пе-
ритониты и менингиты. Нередки и метастазы в глазу, начинающиеся с эм-
болического хориоретинита и кончающиеся гибелью глаза от панофтальмита.
В начале всякого остеомиелита при тщательном бактериологическом ис-
следовании крови почти всегда удается обнаружить в ней присутствие гно-
еродных микробов. Исследование крови весьма необходимо, особенно в тя-
желых случаях общей инфекции, ибо качество и количество находимых в ней
микробов помогают нам точно определить характер заражения крови, уста-
новить прогноз и избрать способы лечения, подходящие для данного случая.
При метастазирующей инфекции обычно находят в крови банальных гное-
родных микробов — стафилококков, стрептококков (негемолитических),
пневмококков, гонококков, В. coli, В. tetragenus, а при токсической форме
заражения чаще всего гемолитических стрептококков. О гнилостной общей
инфекции, почти никогда не наблюдающейся при остеомиелите, мы гово-
рить не будем и лишь упомянем, что это самая опасная из всех форм зараже-
ния крови.
Если в крови очень много микробов, в особенности, если при повтор-
ных исследованиях количество их все увеличивается, если гнойные метаста-
зы появляются рано и быстро следуют один за другим, то прогноз весьма
серьезен и необходимо самое энергичное и спешное терапевтическое вме-
шательство. Токсическое заражение крови, особенно вызванное гемолити-
ческим стрептококком, дает худший прогноз, чем метастазирующая форма.
До сих пор одним из верных средств в нашей борьбе с заражением
крови остается самое раннее и самое основательное вскрытие всех гнойных
очагов, первичного и метастатических, а в крайних случаях даже иссечение
целых органов и ампутация конечностей. Поступая таким образом, мы уст-
раняем те источники, из которых микробы и их токсины поступают в кровь,
и тем оказываем могучую помощь организму в его борьбе с уже проникши-
ми в кровь микробами. При гнилостной инфекции самые радикальные хи-
рургические мероприятия совершенно необходимы в борьбе с инфекцией.
Недопустимую ошибку делают те врачи, которые полагаются на действие
химических средств, сывороток и вакцин и забывают при этом о крайней
необходимости найти и вскрыть те гнойные очаги, из которых бактерии про-
никают в кровь. Как бы сильно ни действовали даже подлинно специфичес-
кие средства, они все-таки окажутся бессильными при наличии эмпиемы
плевры, гнойного перикардита, субдиафрагмального абсцесса или эмпиемы
большого сустава.

---

ОСТЕОМИЕЛИТ 561
Значение хирургических методов лечения настолько превалирует в те-
рапии гнойных заражений крови, что нередко ими одними нам удается изле-
чить даже тяжких больных. Вот один пример из нашей практики.
Ярослав А., 16 лет, упал в воду на рыбной ловле и сильно продрог; на другой день
сильное недомогание, жар и боли во всей левой голени. При поступлении в больницу на 6-й
день болезни найдена обычная картина остеомиелита верхнего конца большеберцовои кости с
довольно большой припухлостью и неясным зыблением под ним. Температура 38,5°, пульс 108;
дома у больного были повторные небольшие ознобы; в первую же ночь в больнице он поте-
рял сознание. При бактериологическом исследовании крови выросло довольно много колоний
золотистого стафилококка. Лейкоцитоз довольно значительный — 16000. При операции на
следующий день верхняя треть tibiae обнажена разрезом длиной в 15 см и из-под надкостницы
вытекло небольшое количество серо-бурого гноя без запаха. Почти со всех сторон верхняя
треть tibiae оказалась обнаженной от надкостницы, и последняя сохранила свою связь с кос-
тью только на crista tibiae и на ближайшей к ней части медиальной поверхности. Кость трепа-
нирована, найден сильно воспаленный и пропитанный гноем костный мозг.
Уже на другой день после операции к мальчику вернулось сознание, температура не-
сколько понизилась; однако еще через день при повышении температуры появились левосто-
ронний паротит и боли в верхней трети правого бедра и в межфаланговых суставах левой
руки. Через день распухла и правая околоушная железа. Под эфирным опьянением были вскры-
ты довольно большие гнойники в обеих околоушных железах. Опухоль лица стала быстро
уменьшаться, утихли боли в бедре и пальцевых суставах, но вскоре обозначилось омертвение
краев трепанационного отверстия в большеберцовои кости. Быстрое появление множествен-
ных метастазов и это омертвение краев кости, несомненно, свидетельствуют о тяжести зара-
жения крови, но тем не менее без всяких других терапевтических мероприятий больной выз-
доровел после оперативного вскрытия гнойных очагов и последовательной секвестротомии.
Для лечения острого остеомиелита, как и сепсиса, предложено множе-
ство лекарственных средств. В 1 и 2-м изданиях этой книги я подробно оста-
навливался на характеристике колларгола, уротропина, вакцин, сывороток,
бактериофага и других лечебных средств. Там был дан и обзор литературы,
содержащей немало поучительного. Но в настоящее время эти средства ле-
чения почти вытеснены антибиотиками и в подробной их характеристике
теперь нет нужды. Что же касается антибиотиков, то их раннее применение
резко изменяет в лучшую сторону течение остеомиелита и значительно сни-
жает летальность при этом заболевании.
Применяя различные специфические методы лечения, мы, конечно, не
должны забывать о том, что заражение крови — тяжкая инфекционная бо-
лезнь, серьезно повреждающая функции всех внутренних органов, и потому
общие терапевтические методы никоим образом нельзя оставлять без внима-
ния. В особенности важно заботиться о поддержании деятельности сердца.
Уже в начале болезни, не дожидаясь наступления сердечной слабости, сле-
дует делать ежедневно, и даже два раза в день, внутримышечные инъекции
Olei Camphorati в больших дозах (10-20 мл). Таким образом мы создаем
мышечное депо камфоры, из которого она постоянно и медленно поступает
в кровь. В случаях острой сердечной слабости обычно необходимо прибе-
гать еще и к внутривенным инъекциям дигалена по 1 мл 3 раза в день.
Хорошие результаты дают также инъекции кофеина.
Весьма важно вводить большое количество физиологического раствора
(до 2 л в день) под кожу или в капельных клизмах. Ввиду значительной
атрофии печени и крайнего обеднения ее гликогеном больным необходимо
вливать глюкозу.

---