Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

разделяющие всю подапоневротичес-
кую часть подошвы на три ложа: сре-
динное, медиальное и латеральное,
аналогичные трем фасциальным ложам
ладони. Перегородки эти направляют-
ся к скелету стопы и прикрепляются:
внутренняя — к пяточной, ладьевид-
ной, I клиновидной и I плюсневой ко-
стям, а наружная — к влагалищу су-
хожилия m. peronaei longi и к V плюс-
невой кости. Срединное фасциальное
ложе подошвы, ограниченное с боков
этими перегородками, в глубине —
межкостными мышцами и покрываю-
щей их глубокой фасцией, а с поверх-
ности — подошвенным апоневрозом,
является местом преимущественного
развития глубоких флегмон стопы.
Это срединное ложе, опорожненное
Рис. 132. Срединное фасциальное
ложе подошвы (по Тестю-Жакоб).
от содержимого, изображено на
рис. 132. В глубине его, непосред-
ственно на плюсневых костях и в
промежутках между ними, располо-
жены межкостные мышцы с проходя-
щими по ним дугами глубоких ветвей
наружной подошвенной артерии и од-
ноименного нерва и сопровождающи-
1 — сухожилие m. flexoris digitorum longi; 2 —
сухожилие т. flexoris hallucis и его анастомоз к
сухожилию гл. flexoris digitorum longi; 3 —
caput obliquum m. adductoris hallucis; 4 — по-
дошвенный апоневроз; 5 —• m. flexor digitorum
brevis; 6 — a., vv. и п. plantares laterales; 7 —
фасциальный листок, отделяющий m. flexor
brevis от сухожилий m. flexor longi; 8 — сухо-
жилие m. peronaei longi; 9 — латеральная апо-
невротическая перегородка; 10 — межкостные
мышцы.
ми артерию венами. Все они покры-
ты глубокой подошвенной фасцией, обычно довольно тонкой. Немного повер-
хностнее межкостных мышц расположен m. abductor hallucis, состоящий из
двух головок — косой и поперечной. Между этой мышцей и межкостными
имеется щелевидный промежуток в виде глубокого кармана, в который ухо-
дит глубокая ветвь наружной подошвенной артерии, и в самом глубоком
участке его, между основаниями I и II плюсневых костей, она анастомозиру-
ет с a. dorsalis pedis. Вдоль этого артериального анастомоза имеется, сле-
довательно, сообщение между срединным фасциальным пространством
тыла стопы. Дно срединного ложа пересекает в косо-поперечном направле-

---

572 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
нии непосредственно позади косой головки m. abductoris hallucis сухожилие
длинной малоберцовой мышцы, которое, однако, расположено здесь не повер-
хностно, а между двумя слоями lig. plantaris longi, образующей здесь род ка-
нала для этого сухожилия. В пределах канала сухожилие, кроме того, одето
синовиальным влагалищем. Вследствие такой двойной изоляции сухожилие
m. peronaei longi, очевидно, не может служить проводником для гноя, имею-
щего несравненно более удобные пути для выхода из срединного фасциально-
го ложа. Позади сухожилия m. peronaei longi дно срединного ложа составляет
lig. plantare longum.
Средний слой содержимого срединного пространства подошвы представ-
лен сухожилиями m. flexoris hallucis и т. flexoris digitorum communis longi с
отходящими от четырех ветвей последнего червеобразными мышцами и квад-
ратной мышцей подошвы, начинающейся от пяточной кости и оканчиваю-
щейся на сухожилии общего сгибателя пальцев или его ветвях. Четыре чер-
веобразные мышцы расположены так же, как на ладони, и совершенно
так же, как последние, могут служить проводниками гноя в межпальцевые
промежутки и на тыльную сторону пальцев. Большой палец не имеет ни
межкостной, ни червеобразной мышцы, но возможно, что роль проводника
гноя на этот палец играет m. adductor hallucis. Сообщение между срединным
ложем подошвы и подкожной клетчаткой пальцев устанавливается еще меж-
костными подошвенными артериями, выходящими из глубины, как и на ла-
дони, через комиссуральные отверстия подошвенного апоневроза.
Сухожилия m. flexoris hallucis и т. flexoris digitorum communis longi
выходят в глубину подошвы из canalis calcaneus через переднее из двух
отверстий, которыми оканчивается здесь этот канал. Сухожилие m. flexoris
hallucis, отдав здесь крупный анастомоз к сухожилию длинного сгибателя
пальцев, тотчас прободает медиальную апоневротическую перегородку и
уходит из срединного фасциального ложа в медиальное. Здесь, следователь-
но, имеется сообщение между этими двумя ложами. Не изолировано вполне
от срединного ложа и латеральное, сообщение с которым устанавливается
четвертой ветвью сухожилия длинного сгибателя пальцев, которое пробода-
ет латеральную апоневротическую перегородку и уходит в латеральное фас-
циальное ложе. Вероятно, по этому пути распространилась флегмона у на-
шей больной Б., у которой флегмона срединного ложа осложнилась
остеомиелитом V плюсневой кости.
По поверхности квадратной мышцы подошвы проходит a. plantaris
lateralis с сопровождающими ее венами, и одноименный нерв. Они выходят
на подошву через заднее отверстие canalis calcanei, пересекают в косвенном
направлении квадратную мышцу, и, дойдя до наружной апоневротической
перегородки, прободают ее и дальше идут в ее толще до уровня оснований
плюсневых костей. Здесь глубокие ветви этих сосудов и нерва снова пробо-
дают перегородку и входят в срединное ложе, образуя глубокие дуги на
межкостных мышцах. На своем пути по квадратной мышце подошвы
этот сосудисто-нервный пучок окружен рыхлой клетчаткой, которая
непосредственно сообщается с клетчаткой canalis calcanei. Это важ-
нейший факт с точки зрения патологии флегмон стопы, так как именно вдоль
a. plantaris lateralis и одноименного нерва флегмоны срединного фасциально-
го ложа распространяются в canalis calcaneus и дальше, в глубокое фасци-
альное ложе голени.

---

ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ 573
Теоретически можно было бы предполагать, что переднее отверстие
canalis calcanei, через которое выходят сухожилия m. flexoris hallucis longi и
т. flexoris digitorurn communis longi, представляет менее удобный путь для
распространения гноя, так как оба эти сухожилия здесь одеты синовиальны-
ми влагалищами, выполняющими их фиброзные каналы. В истории болезни
Анны Б. мы видим, что не только эти синовиальные влагалища, но даже lig.
laciniatum подверглись омертвению. Кроме того, вместе с сухожилиями сги-
бателей через переднее отверстие canalis calcanei выходит a. plantaris me-
dialis с сопровождающими ее венами и одноименный нерв. Очевидно, по
клетчатке, окружающей этот сосудисто-нервный пучок, гной может распрос-
траниться так же свободно, как и в заднем отверстии canalis calcanei.
На ладони сухожилия сгибающих пальцы мышц покрыты только ла-
донным апоневрозом; на подошве же под апоневрозом расположены не су-
хожилия, a m. flexor digitorum brevis, начинающийся от пяточной кости и
задней половины подошвенного апоневроза. Последним обстоятельством
определяется то отличие подапоневротических флегмон подошвы от таких
же флегмон ладони, что здесь флегмоны могут локализоваться только под
передней половиной подошвенного апоневроза, свободной от прикреплений
короткого сгибателя пальцев. Кроме того, на подошве подапоневротическая
клетчатка не так свободно, как на ладони, сообщается с глубокой клетчат-
кой срединного фасциального ложа, так как короткий сгибатель пальцев
отделен от сухожилий длинного сгибателя фасциальной пластинкой, гори-
зонтально натянутой между боковыми апоневротическими стенками сре-
динного ложа, от которых она начинается, как это видно на рис. 132.
Впрочем, в передней части подошвы, где короткий сгибатель разделяется
на четыре сухожилия, эта помеха для распространения гноя весьма незна-
чительна. В истории болезни Анны Б. мы видели, что на подошве обра-
зовался такой же гнойный пузырь, а под ним в апоневрозе — такое же
отверстие, какое мы обычно находим при подапоневротических флегмонах
ладони. Следовательно, здесь мы имели пример распространения глубокой
срединной флегмоны подошвы в подапоневротическое пространство. В со-
ответствии с этим мы неоднократно наблюдали при экспериментах на
трупах, что желатина, впрыснутая в самую глубину срединного фасциаль-
ного ложа, выходит под апоневроз и даже под кожу через комиссураль-
ные отверстия в апоневрозе.
В медиальном фасциальном ложе подошвы расположены две мышцы
большого пальца — отводящая и короткий сгибатель; между двумя пучками
последней мышцы проходит сухожилие m. flexoris hallucis longi. В топогра-
фоанатомическом и оперативном отношении большое значение для нас имеет
m. abductor hallucis. Эта мышца начинается от tuberositas interna calcanei,
перебрасывается в виде моста через canalis calcaneus, образуя нижнюю