Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

часть m. vasti medialis. Делая
ЭТОТ
разрез в 10-15 см длиной, мы должны
иметь в виду возможность ранения в верхнем конце его бедренных сосудов
в гунтеровом канале, а при плохом знании анатомии даже возможность
вскрытия recessus suprapatellaris коленного сустава — в нижнем конце раз-
реза. Однако в большинстве случаев об этих опасностях помышлять не
приходится, так как операция оказывается делом очень простым: уже после
разреза подкожной клетчатки, пропитанной мутной серозной жидкостью, и
тонкого слоя мышечных пучков m. vasti medialis с покрывающей их фасци-
ей показывается гной, и вы можете, отложив скальпель, растянуть отвер-
стие в мышце тупыми крючками Фарабефа; по удалении гноя марлевыми
компрессами вы увидите обнаженную кость. Однако в тех случаях, когда
еще не успел образоваться поднадкостничный гнойник или он очень неве-
лик, вам придется пройти ножом всю значительную толщу мышцы (у взрос-
лого 3-5 см). На середине этого разреза или в нижней его трети вы перере-
жете поперек довольно интенсивно брызжущую артерию — ramus musculo-
articularis arteriae genu supremae. В ранних случаях обычно приходится раз-
резать на обнаженной таким образом кости и надкостницу, воспалительно
утолщенную и отечную.
Что же делать дальше? Консерваторы полагают, что кость трогать не
следует, ибо септические больные, в особенности маленькие дети, очень
плохо переносят наркоз и сколько-нибудь продолжительную операцию,

---

ОСТЕОМИЕЛИТ 553
в особенности с большой травмой воспаленного органа. Они считают, что
операция должна быть как можно более кратковременна, проста и легка.
Проф. Т. П. Краснобаев утверждает, что он перестал терять больных от
остеомиелита с тех пор, как отказался от трепанации кости и ограничивает-
ся вскрытием околокостного гнойника. Мы не можем, конечно, не придать
очень большого значения столь авторитетному мнению, основанному на ог-
ромном опыте, но оно волнует нас своим резким противоречием столь прочно
установившемуся на протяжении целых веков правилу — вскрывать гной-
ник и каждый закоулок сложной и множественной гнойной полости. Как
решиться с легким сердцем оставить гнойное скопление в костномозговом
канале, которое по своему патологическому значению для организма может
быть гораздо более опасным, чем поднадкостничный гнойник? Как отказать-
ся от трепанации кости в острейшем септическом случае остеомиелита, по-
добном приведенному нами заболеванию Юры Л., когда опаснейший септи-
ческий очаг локализуется только в кости или преимущественно в ней? Без
вскрытия такого очага, конечно, будут бессильны все прочие средства борь-
бы с инфекцией, специфические, химические и общетерапевтические. В та-
ких случаях, если вообще возможен успех лечения, он определяется прежде
всего самым ранним и самым спешным вскрытием внутрикостного очага. Однако
не только в острейших, но и в средних по тяжести случаях сплошь и рядом
оказывается невозможным излечить больного простыми разрезами, и даль-
нейшее течение болезни принуждает хирурга все-таки трепанировать кость.
Это, конечно, известно каждому хирургу, и мы ограничимся здесь только
одним примером из нашей практики.
Дж. Д., 13 лет, поступил в больницу через 13 дней после ушиба левой голени копытом
лошади. Уже к вечеру голень распухла и покраснела, появились сильные боли в ноге, озноб
и жар. Через несколько дней туземный знахарь сделал прокол опухоли какой-то грязной кос-
тью, причем вытекло много гноя. Улучшения не было, и больного привезли в Ташкент; здесь
амбулаторный врач сделал ему два больших разреза на передней и медиальной стороне голени
в нижней ее трети. После 4-дневного лечения перевязками больной, наконец, попал в хирур-
гическое отделение. Он производит впечатление тяжелобольного, пульс очень частый — до
140 в минуту, мягок, несколько аритмичен; температура 39°, в моче белок, язык сух. На следу-
ющее утро под эфирным наркозом вскрыт долотом костномозговой канал на протяжении 10 см
и в нем найдена обширная флегмона костного мозга. Эта операция оказалась очень удачной:
температура быстро упала до нормы, рана хорошо очистилась. Однако через 16 дней ввиду
закрытия хирургического отделения больного пришлось перевести в другую больницу; там
признали нужным ампутировать бедро. После этой операции больной умер.
По поводу таких случаев консерваторы возражают, что трепанация ко-
сти может быть сделана через несколько дней, когда больной несколько оп-
равится и выяснится недостаточность простого разреза. Это, конечно, в из-
вестной мере справедливо, но мы полагаем, что подвергать септического
больного второму наркозу и большому душевному волнению, неизбежно свя-
занному с повторением операции, несравненно опаснее, чем удлинить пер-
вую операцию на 5 минут для трепанации кости.
Оставлять невскрытым костномозговой гнойный очаг мы считаем невоз-
можным в большинстве случаев не только потому, что он может угрожать
жизни больного, но и по другой важной причине: предоставленное самоиз-
лечению гнойное воспаление костного мозга может быть очень продолжи-
тельным и привести к обширному разрушению губчатого вещества и омерт-
вению плотной части кости на большом протяжении.

---

$54 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Так и случилось с 11-летней девочкой Марией К., привезенной к нам через 3 месяца
после того, как она заболела не особенно тяжелым остеомиелитом большеберцовой кости и на
8-й день была оперирована, причем врач ограничился простым вскрытием большого поднадкос-
тничного абсцесса. Девочка доставлена очень ослабленной и измученной болезнью, бледной.
худой и слабой, с многочисленными свищами на голени и сгибательной контрактурой в ко-
ленном суставе почти до прямого угла. При операции мы нашли омертвение почти всей верх-
ней половины большеберцовой кости и вынуждены были резецировать ее на большом протя-
жении, от tuberositas tibiae до середины диафиза. Рану выполнили марлей и частично сшили,
затем устроили постоянное вытяжение голени посредством гипсового башмачка. Заживление
раны хотя происходило без осложнений, но было очень продолжительно, и кость не регенери-
ровала.
Приблизительно через 11 месяцев после операции девочке была сделана в другой боль-
нице свободная пересадка кости в дефект tibiae. Пересадка не удалась, и остались многочис-
ленные свищи.
С большим основанием можно сказать, что в этом случае дело кончи-
лось бы скорым выздоровлением больной с небольшой секвестрацией кости,
если бы при первой операции врач не ограничился простым разрезом, а сде-
лал обычную трепанацию кости.
С другой стороны, Дельбе (Delbet), один из сторонников консерватиз-
ма, сообщил в Парижском хирургическом обществе о случае, ярко иллюст-
рирующем опасность трепанации кости при остеомиелите.
После вскрытия поднадкостничного абсцесса, так как температура не
падала, была сделана через 48 часов трепанация; при этом костный мозг и
гаверсовы каналы оказались свободными от гноя. В следующие дни — ухуд-
шение, высокая температура, сильные боли, признаки диффузного остеомие-
лита всей кости. При второй трепанации, сделанной несколько выше, кост-
ный мозг и гаверсовы каналы были полны гноя. Состояние больного все
ухудшалось, и пришлось сделать ампутацию бедра, после которой он выздо-
ровел.
Из этого печального наблюдения Дельбе сделал заключение, что доста-
точно вскрывать поднадкостничный гнойник и неправильно было бы трепа-
нировать в каждом случае кость.
Кирмиссон (Kirmisson), очень известный детский хирург, присоединил-
ся к мнению Дельбе. В своей книге по детской хирургии, изданной в
1911 г., он, как и наш детский хирург Краснобаев, определенно высказыва-
ется в том же смысле: «Если вы распознали остеомиелит, то должны немед-
ленно сделать широкий разрез до кости на всем протяжении гнойного очага.
Если симптомы болезни не исчезают, всегда будет возможно в следующие
дни сделать трепанацию кости».
Наблюдение Дельбе с несомненностью доказывает необходимость очень
осмотрительного отношения к трепанации кости, но оно не представляет
ничего неожиданного, могущего нас побудить к отказу от трепанации, ибо
совершенно такие же опасные вспышки воспалительного процесса давно из-
вестны и при вскрытии гнойников в мягких органах и тканях, однако та-
кие редкие случайности, конечно, не служат основанием к отказу от вскры-
тия гнойников. Единственный вывод, который мы должны сделать из подоб-
ных наблюдений, состоит в том, что воспаленные ткани и органы требуют
самого бережного и осторожного отношения к ним при операции. Мне все-
гда казалось странным работать долотом и молотком на кости, внутри кото-
рой имеется флегмона костного мозга. Конечно, всякое сотрясение может
подать повод к опасному обострению воспалительного процесса и даже к

---

ОСТЕОМИЕЛИТ 555
жировым эмболиям из инфицированного костного мозга. Только молодые хи-
рурги, рисующиеся смелостью и быстротой своей работы, но мало ценящие
жизнь больного, могут работать на больной кости так, как лихой столяр
работает по дереву. Осторожный и добросовестный хирург вскрывает кость
только острым долотом
1
, быстро, но очень мягко снося ее тонкими стружка-
ми. Самое лучшее было бы вскрывать костномозговой канал, просверливая
кость большими фрезами Дуайена с помощью электромотора, а в промежут-
ке между двумя такими отверстиями выпиливать пластинку кости круговой
пилой. Но, к сожалению, этот способ оперирования мало кому доступен.
Н. Н. Петров рекомендует заимствованный им у Вира чрезвычайно бе-
режный способ вымывания гнойно расплавленного костного мозга струей
раствора риванола. Для этого у верхней границы гнойного очага надо про-
сверлить дрелью маленькое отверстие для введения иглы шприца, а у ниж-
ней границы сделать трепаном несколько большее отверстие для вытекания
жидкости.
Это предложение может возбудить восторг своей глубокой рациональ-
ностью и чрезвычайной бережностью по отношению к кости, но должно
встретить на практике большие затруднения: как определить до вскрытия
кости границы воспаления костного мозга? Легко ли удалить инфекционное
содержимое костномозгового канала, в значительной мере помещающееся
в клеточках губчатого вещества, когда к тому же на дороге повсюду грану-
ляции и плотные некротические частицы? Мы хотели бы, однако, чтобы
эти наши сомнения рассеялись при практическом усовершенствовании пред-
лагаемого проф. Петровым способа, который, как нам кажется, заслуживает
самого глубокого внимания.
Те же соображения, по которым мы считаем необходимой большую мяг-
кость и осторожность при трепанации кости, побуждают нас признать вред-
ным и выскабливание зараженного костного мозга. Грубая работа острой
ложкой, не обеспечивая удаления всего инфекционного материала, несом-
ненно, может иметь последствием новую вспышку воспалительного процесса
и эмболии с метастазами. Выскабливая, мы никогда не можем быть увере-
ны, что не удалим жизнеспособного костного мозга, который могучим фаго-
цитозом может оказать столь важную услугу в ликвидации воспалительного
процесса, а после нее будет столь полезен при процессах секвестрации и
регенерации кости. Проф. Моклер (Mauclaire) по этому поводу остроумно
замечает, что если выскабливать костный мозг, то следует при всяком воспа-
лительном процессе удалять и регионарные лимфатические железы, ибо они
в данный момент содержат микробы; однако они же и уничтожают микро-
бы или нейтрализуют их вредное действие.
При оценке доводов детских хирургов в пользу консерватизма опера-
ции следует иметь в виду существенную разницу в строении кости малень-
ких детей и взрослых субъектов. У малышей кортикальный слой кости то-
нок, обильно пронизан кровеносными и лимфатическими сосудами, гаверсо-
вы каналы широки, и потому гной гораздо легче и скорее может проложить
себе путь из костномозгового канала под надкостницу, чем у взрослых. По-
этому внутрикостные гнойники у маленьких детей, несомненно, гораздо ме-
нее опасны, чем у взрослых. Давно уже известно, что при мастоидите у
У Пайра долота остры, как нож.

---

556 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
маленьких детей трепанация сосцевидного отростка в большинстве случаев
излишня, и операция может ограничиваться простым разрезом до кости поза-
ди уха. Мы поэтому охотно последуем указаниям Т. П. Краснобаева и Кир-
миссона при операции остеомиелита у маленьких детей, но будем продол-
жать трепанировать кость у подростков и взрослых. Однако и у малышей
мы могли бы предложить просверливание кости в двух-трех местах дрелью
или ручным сверлом. Поступая так, мы удлиним операцию на несколько де-
сятков секунд и в ничтожной мере увеличим травму, но, вероятно, окажем
важную услугу органу в деле самоизлечения: если гной может опорожнять-
ся через крошечные гаверсовы каналы, то тем более для него будут полезны
огромные по сравнению с ними каналы, сделанные сверлом.
Мы определили таким образом наше отношение к консервативному на-
правлению в лечении остеомиелита. Нам остается еще высказаться по пово-
ду противоположного, ультрарадикального направления, пионером которого
выступил еще в 70-х годах прошлого столетия Холмс (Holms), а за ним
вскоре последовали Легё (Legueu), Оллье (Oillier), Франкон (Francon), Жи-
ральдес (Giraldes), Дюплей (Duplay), Боккенхеймер (Bockenheimer) и др.
В недавнее время это направление находило немало сторонников в Анг-
лии. Что касается результатов, полученных только что перечисленными хи-
рургами прежнего времени, то их никак нельзя назвать благоприятными: в
большинстве описанных случаев лечение длилось многие месяцы, даже до
11 лет, регенерация кости нередко не наступала или была недостаточной,
оставались свищи, и больные ходили на костылях.
Правда, нередко сообщают, наряду с неудачами, и о хороших результа-
тах. Так, например, Соррель и Гишар (Sorrel и Guichard) сделали 40 резек-
ций диафизов. Окончательно прослежено 26 больных. У всех кость регене-
рировалась, и только у одного остался псевдоартроз малоберцовой кости, не
требующий операции. У 4 больных был сначала псевдоартроз, излеченный
пересадкой кости. 4 умерли в день поступления. Новая кость функциониро-
вала отлично и, что самое главное, была совершенно свободна от инфекции;
в ней нигде не наблюдалось рецидивов остеомиелита. Однако другие авто-
ры наблюдали повышенную ломкость новообразованной кости. Виленский
(Wilensky), собравший в своей книге об остеомиелите всю литературу до
1934 г., пишет, что особенно часто кость не регенерируется при ранней
резекции на высоте инфекции; это, конечно, очень умаляет значение резек-
ции, так как главная цель ее именно и состоит в радикальном устранении
септического очага. Виленский считает, что в благоприятных случаях сек-
вестротомия дает гораздо более быстрое выздоровление, чем резекция, про-
изводимая при хроническом остеомиелите. Резекцию он считает допустимой
только при обширном первичном некрозе кости.
Сторонники резекции считают показаниями к ней: 1) большую тяжесть и опасность
инфекционного процесса; 2) отслойку гноем надкостницы со всех сторон кости; 3) безуспеш-
ность трепанации.
Очень важно резецировать рано, пока длительное нагноение не разрушило надкостницу
и эпифизарные хрящи, иначе кость может не восстановиться. Предельный срок для резек-
ции — один месяц от начала болезни. Обнажать кость надо так, чтобы был хороший сток
через дренажи: на бедре это делают снаружи или изнутри. Резецируют кость на уровне эпи-
физарного хряща, а внизу немного ниже того места диафиза, до которого дошла отслойка
надкостницы; здесь кость перепиливают пилкой Джигли и потом отламывают вверху на уров-
не хряща, который должен быть оставлен. При полной резекции диафиза его надо перепилить

---

ОСТЕОМИЕЛИТ 557
посредине, а потом оба конца отломать на уровне хрящей. Разрез надкостницы сшивают по-
средине редкими кетгутовыми швами, а по концам оставляют отверстия, через которые иногда
вводят дренажные трубки. Тампонада периостальной трубки марлей очень мешает регенера-
ции кости. Мышцы и кожу совсем не сшивают. Совершенно недопустимо применение анти-
септических средств, которые могут повредить камбиальный слой надкостницы. Накладывают
гипсовую повязку при постоянном вытяжении до полного высыхания. Гипс не снимают в
течение не менее 2 недель, несмотря на зловоние: после перевязки снова накладывают гипс на
такой же срок. Обычно достаточно 3-4 перевязок, чтобы кость регенерировалась. Ходить
больные начинают (если оперирована нижняя конечность) через 3-5 месяцев.
Основной целью первичной резекции кости является полное устране-
ние опасного для организма инфекционного очага, причем рассчитывают дос-
тигнуть и другой немаловажной цели — избежать обычно необходимой пос-
ледовательной секвестротомии. В главе о карбункулах и фурункулах мы
считали необходимым полное иссечение всего воспалительного очага, но в
отношении остеомиелита не можем считать такой принцип правильным, ибо
разница между гнилой кожей, подкожной клетчаткой и фасцией, которые
вырезывают при карбункуле, и воспаленным диафизом длинной кости весьма
велика; велика разница и в обширности и продолжительности операции в
том и другом случае. Мы не можем не согласиться со сторонниками простых
разрезов в том, что септические больные, в особенности маленькие дети,
очень плохо переносят наркоз и значительную травму. Можно ли поэтому с
легким сердцем предпринять далеко не легкую в техническом отношении,
гораздо более продолжительную, чем простая трепанация, и весьма травми-
рующую операцию первичной резекции целого воспаленного диафиза или
значительной части длинной кости? К тому же надо принять во внимание,
что такая операция применима только у детей, ибо после 16 лет надежд на
регенерацию кости очень немного.
Рассчитывать на то, что при первичной резекции непременно удастся
удалить все части кости, которым может грозить в будущем секвестрация,
конечно, нельзя; по внешнему виду кости при операции, по видимым грани-
цам воспалительного процесса в ней никак нельзя определить предстоящих
границ омертвения; это зависит в огромной мере от степени вирулентности
микробов, от силы сопротивляемости организма и от различных осложне-
ний в дальнейшем течении болезни; поэтому всегда возможно при первич-
ной резекции удалить слишком мало или слишком много кости. Важнее все-
го, однако, то обстоятельство, что мы никогда не можем иметь уверенности
в последующей регенерации кости и рискуем сделать больного калекой,
даже стать перед необходимостью ампутации изуродованной нами конечнос-
ти. Эта опасность особенно велика в тех отделах конечностей, которые име-
ют одну кость (плечо, бедро); легче, конечно, решиться на удаление всего
диафиза малоберцовой или локтевой кости.
Особенно тяжелое увечье наблюдали после резекции диафиза лучевой
кости: ulna продолжала расти, не было регенерации radii, и рубец, образо-
вавшийся над ним, вызывал тяжелое искривление предплечья и кисти. Впол-
не рациональным считаем мы, как и большинство хирургов, полное удаление
небольших длинных костей (пальцевых фаланг, пястных и плюсневых), ко-
ротких и плоских костей при остром остеомиелите их. Удаление плоских
черепных костей, ввиду огромной опасности менингита, мы считаем даже
обязательным. Среди коротких костей особое положение занимает пяточ-

---

S58 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
ная, в которой следует ограничиться удалением долотом или острой ложкой
всего губчатого вещества, если нагноение не успело еще перейти на голено-
стопный сустав. После такого выскабливания остается плотная костная скор-
лупа, внутри которой со временем хорошо восстановится губчатая кость.
Ключицу, особенно у маленьких детей, также можно удалять целиком,
ибо она хорошо регенерируется. Однажды при операции у 2-летнего ребен-
ка я нашел ключицу совершенно выделенной от надкостницы и свободно
плавающей в гное. Рана быстро зажила, а при осмотре ребенка через 3 ме-
сяца на месте ключицы прощупывалась твердая ткань, и движения ручки
были свободны.
Все сказанное, конечно, относится только к ранней резекции длинных
костей при остром остеомиелите, но совершенно иначе обстоит дело, если
по окончании острого периода болезни обнаруживается обширное омертве-
ние кости, иногда захватывающее целый диафиз. При этом, конечно, нам не
остается ничего другого, как удалить всю омертвевшую кость, но такая опе-
рация будет произведена в совершенно иных условиях по сравнению с пер-
вичной резекцией кости; все септические явления давно прошли, температу-
ра нормальна, больной окреп, а главное, уже успела образоваться нередко
очень прочная секвестральная капсула. Резекция необходима также при пер-
вичном некрозе кости.
Операция сводится к обширной некротомии, и в большинстве случаев
дело кончается выздоровлением с сохранением функций конечности. Отвер-
гая, таким образом, первичную резекцию кости и признавая уместными про-
стые разрезы лишь у маленьких детей, мы для большинства случаев
остеомиелита признаем нормальным давно установившийся способ трепана-
ции кости. Возможно, однако, что мы со временем откажемся от обширных
вскрытий костномозгового канала долотом на всем протяжении воспалитель-
ного процесса в костном мозгу и сочтем достаточным осторожно просверли-
вать трепаном несколько отверстий в диафизе; этим мы уничтожим то опас-
ное давление, под которым окруженный плотной костью гной находится в
костном мозгу, и дадим ему достаточный выход наружу. Через такие трепа-
национные отверстия можно будет делать рекомендуемое Н. Н. Петровым
промывание костномозгового канала раствором риванола.
Обычной операции с трепанацией кости, как правило, бывает достаточ-
но во всех случаях средней тяжести, подобных приведенному в начале этой
главы. Нам необходимо заняться рассмотрением способов лечения в таких
случаях, на которых лежит яркая печать заражения крови. Выше мы приве-
ли уже смертный случай после острейшего септического остеомиелита
(Юра Л.). Это яркий образец токсической формы заражения крови, которое
характеризуется чрезвычайной силой действия бактериальных токсинов и
слабо выраженной защитной способностью организма.
Но есть еще другая форма заражения крови, при которой ясно выраже-
на борьба организма за существование, преимущественно в форме огромно-
го лейкоцитоза и образования метастатических гнойников. Эту форму назы-
вают пиогенным заражением крови, или метастазирующей гнойной инфекци-
ей, а в старину называли пиемией в отличие от токсической формы, имено-
вавшейся септицемией.
Приведем два примера такой пиогенной общей инфекции, а затем рас-
смотрим способы лечения токсического и пиогенного заражения крови.

---