Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ГЛАВА XXXV
ОСТЕОМИЕЛИТ
Двенадцатилетний крестьянский мальчик 8 дней тому назад был сшиблен с ног коровой.
Уже на другой день у него внезапно начались сильные боли в нижнем конце бедра и лихорад-
ка, настолько интенсивная, что по ночам он бредил. При поступлении в больницу мальчик
был бледен, имел очень измученный вид, со страхом оберегал больную ногу от всякого движе-
ния и прикосновения; температура у него 39,6°, пульс 104 в минуту. На внутренней стороне
нижнего конца бедра заметна небольшая припухлость, при ощупывании которой мальчик чув-
ствует сильную боль.
Хотя здесь не было не только флюктуации, но и сколько-нибудь значительной воспали-
тельной припухлости, я тем не менее без всякого колебания распознал остеомиелит бедра и
безотлагательно приступил к операции. Она была выполнена в 15 минут и состояла в обна-
жении кости, вскрытии маленького поднадкостничного гнойника, содержавшего около 2 чай-
ных ложек густого беловатого гноя, и в трепанации долотом костномозгового канала, содер-
жавшего также много гноя. В рану был введен марлевый выпускник; не наложено ни одного
шва. Рана заживала без всяких осложнений, но температура долго оставалась высокой и при-
шла к норме только через месяц после операции. Мальчик пролежал в больнице 1/4 месяца и
выписан здоровым, с полоской чистых грануляций на месте разреза.
Это обычный случай остеомиелита средней тяжести, кончающегося по-
чти всегда выздоровлением при правильном распознавании и ранней опера-
ции. Однако правильный диагноз остеомиелита, даже в тех случаях, когда
он не представляет никаких затруднений, нередко оказывается для практи-
ческих врачей недоступным, как нам многократно приходилось убеждаться.
Тогда течение болезни и исход ее бывают совсем иными. Приведу два пла-
чевных примера.
У беременной женщины 36 лет за неделю до восьмых родов без видимой причины
появились боли в правом бедре, резко усилившиеся в послеродовом периоде. В сильном жару
и в бессознательном состоянии больная была принята в больницу и пролежала в ней целый
месяц. Она все время жаловалась на сильные боли в бедре; объем бедра увеличивался на
глазах врачей. Однако они не догадывались о необходимости операции и усердно лечили
больную инъекциями хинина.
Ввиду безуспешности лечения больная выписалась из больницы и в течение 3 недель
лечилась дома ваннами; состояние ее все ухудшалось, и ее снова отвезли в больницу. И на
этот раз врач не задумался над причиной огромного припухания бедра и сильных болей в
нем, поставил нелепый диагноз ревматизма и опять целый месяц лечил несчастную больную
растираниями и инъекциями хинина.
Только через 5 месяцев после начала болезни больная, наконец, по какой-то счастливой
случайности попала в хирургическое отделение. Она была чрезвычайно истощена, весьма
слаба, но температура в последнее время не поднималась выше 38°. На это обратите внима-
ние; даже к огромным количествам гноя организм больного, если способность бороться с ин-
фекцией в нем сильна, настолько привыкает по прошествии долгого времени, что температура
становится почти нормальной, а боли в значительной мере стихают. При исследовании все
внимание, конечно, было направлено на бедро, ставшее совершенно бесформенным, и в нем
тотчас обнаружена повсюду совершенно отчетливая флюктуация. Под эфирным наркозом сде-
лан большой разрез на латеральной стороне бедра. Вытекло колоссальное количество гноя,
который расслоил и изолировал все мышцы бедра и омывал почти повсюду бедренную кость,
обнаженную от надкостницы. На протяжении почти всего диафиза вскрыт долотом костномоз-
говой канал, и в нем найдена обширная флегмона костного мозга.
Скорее, чем можно было ожидать, шло после операции очищение огромной гнойной
полости и уменьшение ее. Выздоровление осложнилось происшедшей через 2 недели задерж-
кой гноя, которая была обнаружена по вечерним повышениям температуры до 39° и по увели-
чению объема нижнего конца бедра непосредственно над коленным суставом; при давлении в
подколенной ямке из раны вытекал гной. Разрезом на латеральной стороне нижней трети
бедра, проникавшим через tractus iliotibialis fasciae latae и m. vastus lateralis, вскрыто и дрени-

---

ОСТЕОМИЕЛИТ 549
ровано большое скопление гноя в подколенной области. После этого заживление раны шло
без осложнений, и через 4 месяца после операции больная выписана вполне здоровой, окреп-
шей и пополневшей и даже, к нашему удивлению, без свищей.
Как видите, вследствие неуменья врачей распознать остеомиелит боль-
ная дошла до края могилы и тяжко болела 9 месяцев. Правда, в этом случае
врачи не думали об остеомиелите по двум причинам: больной было 36 лет, а
в этом возрасте остеомиелит наблюдается редко, и, кроме того, развитие
болезни совпало с послеродовым периодом, когда естественно было думать о
послеродовой инфекции, а увеличение бедра и боли в нем объяснять тром-
бозом бедренной вены (phlegmasia alba dolens).
Совершенно непростительна, однако, была ошибка в диагнозе в другом случае. Малень-
кая шестилетняя девочка внезапно заболела за месяц до поступления в хирургическое отделе-
ние Ташкентской городской больницы. С утра девочка была вполне здорова, бегала и играла, а
в полдень вдруг почувствовала сильную боль в левом бедре, озноб и жар. В течение 2 дней
все бедро распухло, и ребенок сильно плакал. Врач, к которому обратились, назначил ихтио-
ловую мазь и компрессы. Если бы он был хирургически грамотным, то уже тогда легко мог
бы обнаружить глубокую флюктуацию, если бы осторожно сдавил левой рукой бедро посре-
дине, а пальцем левой руки надавил нижнюю треть бедра.
Целый месяц девочка лежала в постели с сильными болями и высокой температурой,
и только теперь врач усомнился в правильности своего лечения; он заподозрил у ребенка
саркому бедра и направил ее в больницу. За время болезни девочка чрезвычайно исхудала и
побледнела. Температура 38,3°, пульс 112. Все левое бедро, особенно нижняя его половина,
сильно распухло и по объему превышало правое в полтора раза. Девочка держала его слегка
согнутым в тазобедренном суставе и очень оберегала. При ощупывании определялось эласти-
ческое напряжение тканей, особенно выраженное в подколенной ямке, и довольно значитель-
ная болезненность. В коленном суставе выпота нет.
Операция в день поступления под эфирным наркозом. Большой разрез на боковой сто-
роне бедра, в нижней его половине. Вся бедренная кость обнажена от надкостницы и купа-
ется в жидком гное, отделившем от нее прикрепления большинства мышц. Вскрыт костномоз-
говой канал на протяжении 7 см и в нем найдены гной и размягченный костный мозг; огром-
ная гнойная полость дренирована двумя резиновыми трубками и йодоформной марлей.
На четвертый день после операции, ввиду закрытия хирургического отделения, ребенок был
переведен в другую больницу, и при перевозке у него произошел перелом оперированного
бедра. Была наложена окончатая гипсовая повязка и перелом сросся, но со значительным
смещением отломков.
В этом случае, ярко иллюстрирующем последствия неправильного диаг-
ноза остеомиелита, интересен также патологический перелом бедренной кос-
ти. Он произошел не только потому, что целость кости была нарушена тре-
панацией, но в еще большей степени потому, что кость была тяжко воспа-
лена, а может быть, даже и омертвела.
Патологический перелом в чистом виде мне пришлось наблюдать в другой раз у 14-лет-
него мальчика, которого привезли ко мне на лодке по Енисею за 750 км в Туруханскую
больницу. Мальчик был болен острым остеомиелитом бедра в течение 2 месяцев; перелом
произошел по дороге, когда его перекладывали в лодке. При операции я нашел в огромной
гнойной полости переломленную посредине бедренную кость, причем нижний отломок ока-
зался почти весь омертвевшим и его пришлось отпилить над самым эпифизом. Лечение велось
под постоянным вытяжением, но его не удалось довести до конца, так как уходили последние
пароходы и мальчику предстояло остаться в больнице на 9 месяцев, до возобновления нави-
гации. Его увезли домой с почти зажившей раной, но еще не сросшейся костью. Я его видел
на обратном пути из Туруханска. Рана вполне зажила, без свищей, и кость прочно срослась,
но в совершенно неправильном положении, так что нога была функционально непригодна.
Мальчика пришлось отправить в Красноярск для остеотомии.

---

5SO ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Резко повышенную ломкость пораженной остеомиелитом кости всегда
следует иметь в виду при послеоперационном лечении. Конечность должна
быть фиксирована в какой-либо шине, лучше всего в фолькмановском жес-
тяном желобе
1
. Это необходимо не только ввиду возможности перелома, но
и потому, что при всяком тяжелом воспалительном процессе иммобилизация
пораженного члена весьма благодетельна.
Не всегда позднее распознавание остеомиелита зависит от неосведом-
ленности и неопытности врачей; бывают случаи, когда и опытному хирургу
трудно поставить правильный диагноз.
Так обстояло дело с 30-летним Д., который в середине сентября 1917 г. без всякой види-
мой причины почувствовал общее недомогание, жар и головную боль; инъекции хинина, кото-
рыми его кто-то лечил, оставались безуспешными. Однако больной в начале октября попра-
вился и стал ходить, но ненадолго, ибо около 10/Х он снова тяжело заболел и 20/Х был при-
нят в терапевтическое отделение Ташкентской городской больницы в тяжелом состоянии,
очень напоминавшем брюшной тиф. Лихорадка была высокая (выше 40°), совершенно непра-
вильного типа, но с резкими ремиссиями. Только 23/Х больной впервые пожаловался на боли
в левом бедре, и я был призван на консультацию. При тщательном исследовании бедра мне ни
в этот день, ни при многократных последующих осмотрах не удавалось найти ничего ненор-
мального, кроме болезненности мышц и нервов, особенно бедренного, при давлении.
В течение целого месяца диагноз оставался невыясненным, и только 29/XI удалось опре-
делить припухлость и болезненность на переднемедиальной стороне бедра, на его середине.
При операции, произведенной на следующий день, было найдено довольно большое скоп-
ление гноя под m. vastus medialis, бедренная кость была обнажена от надкостницы, и в ней
имелось довольно широкое отверстие, ведущее в костномозговой канал; отверстие это час-
тично прикрыто секвестром, который был удален. Заживление раны шло нормально, и через
40 дней после операции почти закончилось. Больной вполне поправился.
Судя по давно законченной секвестрации кости с почти происшедшим
выталкиванием секвестра через большое отверстие в диафизе, можно с уве-
ренностью сказать, что остеомиелит начался еще тогда, когда больной ле-
чился инъекциями хинина от общего недомогания. То обстоятельство, что
он тогда временно поправился, указывает на небольшую вирулентность бак-
терий, которая и объясняет столь медленное развитие болезни. Гнойник не
давал заметных симптомов в течение 2/4 месяцев, потому что он развивал-
ся на необычном для остеомиелита бедра месте — под средней частью
tn. quadricipitis. Здесь большая часть диафиза бедра покрыта мощными плас-
тами mm. vasti medialis, intermedii и recti femoris, и гной оставался скрытым
под ними.
Совершенную противоположность только что описанному представляют
те случаи остеомиелита, в которых затруднительность диагноза обусловли-
вается чрезмерной вирулентностью микробов.
Здесь перед нами ярко выраженная картина общей септической инфек-
ции, в которой теряются или сильно затемняются местные субъективные
симптомы, а объективные изменения не успевают еще развиться. Всякий
остеомиелит представляет, конечно, лишь местную локализацию общей гно-
еродной инфекции, обычно стафилококковой, но в случаях легких и сред-
них по тяжести в картине болезни превалируют местные симптомы, и лишь
раннее бактериологическое исследование крови, кстати сказать, весьма по-
лезное для диагностики, обнаруживает их гематогенную, септическую при-
1
Жестяные и проволочные шины Фолькмана неудобны и теперь оставлены. Просто и надежно
иммобилизация осуществляется лонгетной гипсовой шиной (Ред.).

---