Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

через 5 месяцев после начала болезни и лечения в хирургической амбула-
тории тугим эластическим бинтованием и небольшими разрезами. Колено у него
было бесформенно увеличено в объеме, и на внутренней его стороне бросал-
ся в глаза выступающий полушаровидный костный бугор; при ощупывании
подколенной ямки также ощущался ненормальный костный выступ. Рентге-
нограмма подтвердила диагноз патологического подвывиха. У больного был
тяжелый нефрит и миокардит, и потому он умер после ампутации.

---

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
В некоторых случаях параартикулярной флегмоны колена дифференци-
альный диагноз может быть трудным. Подкожная флегмона может очень
симулировать гнойный артрит. Очертания сустава иногда изменяются почти
так же, как при экссудате в его полости, а общие явления иногда бывают
столь же тяжелыми. Отличительные черты параартикулярной флегмоны
таковы: опухоль очень ясно флюктуирует и часто заходит за пределы суста-
ва. Кожа ярко-красная, чего, как правило, не бывает при гнойном гоните; на
ней часто отслоен гноем эпидермис или видны группы пузырьков с янтар-
ным или мутным содержимым, — этого также не бывает при артрите. При
тщательном расспросе можно установить, что воспалению колена предше-
ствовало какое-либо повреждение или гнойничок на стопе. У одного из на-
ших больных была небольшая гноившаяся ранка в передней части подошвы,
из которой лимфатические сосуды, огибая края стопы, идут на тыльную ее
поверхность и дальше вдоль v. saphena magna. От лимфангиита и начинают-
ся параартикулярные флегмоны. Трудность диагноза зависит от того, что
при гнойном гоните может образоваться затек в виде флюктуирующей под-
кожной флегмоны, и у одной из наших больных ошибки можно было избе-
жать только потому, что флегмона образовалась уже на третий день болезни
— подкожный затек при артрите не мог появиться так рано. Впрочем, и при
невозможности точного диагноза нет затруднений и опасности, так как дело
выясняется при операции. Разрезами, которые обычно приходится проводить
там же, где делаются и передние артротомические, вскрывается подкожная
флегмона; пальцем разрывают многочисленные тяжи, идущие от кожи к фиб-
розной капсуле сустава. Если флегмона представляет собой подкожный за-
тек из сустава, то после широкого вскрытия ее и очистки капсулы от гноя
можно найти в последней отверстие, из которого выходит гной при сгиба-
нии колена. Этим и решается диагноз.
О лечении гнойных гонитов важнейшее уже сказано. Остается еще кое-
что прибавить. Во время первой мировой войны, в 1916 г., хирург бельгий-
ской армии Виллемс (Willems) на большом числе раненых провел совершен-
но новый принцип лечения — путем самой ранней активной и пассивной мо-
билизации после широкого вскрытия суставов, без всяких последующих дре-
нажей. Очевидцы говорят, что при активных движениях из разрезов, как из
шприца, брызгал гной. Результаты, которые получил при этом лечении Вил-
лемс и его наиболее активный последователь Эверидж (Everidge), были блес-
тящи: больные очень часто выздоравливали с сохранением подвижности сус-
тава, и потому новый способ был принят с энтузиазмом многими хирургами.
Однако уже в 1918 г. наступило значительное охлаждение. Результаты, по-
лучавшиеся в практике мирного времени, были далеко не столь хороши, как
результаты Виллемса и Эвериджа. Ранние движения часто встречают боль-
шое сопротивление больных, особенно детей, и только мужественные люди
доводят лечение до конца. Однако, наряду с отрицательными отзывами, не-
которые хирурги опубликовали очень хорошие результаты, полученные ими
в значительном проценте своих случаев. Так, например, американские хирур-
ги Ингл и Либолт (Ingl и Liebolt) сообщают о 36 случаях, леченных не совсем
по Виллемсу, так как после артротомии они вводили все-таки резиновые дре-
нажные трубки. Воспаление тазобедренного сустава было 22 раза, коленно-
го — 8, локтевого — 3, голеностопного — 2, плечевого — 1. У 26 больных
была лишь эмпиема сустава, без поражения костей, причем в 54% получены

---

544 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
блестящие результаты (полное восстановление функций), в 2 3 % — хоро-
шие и только у 4 больных — плохие. Гораздо хуже были результаты у
10 больных, у которых имелся болезненный процесс в костях (остеомиелит):
ни в одном случае не было получено полной подвижности, а у 5 больных об-
разовался анкилоз. По мнению большинства современных хирургов, метод
Виллемса следует применять лишь при том показании, при котором он сам и
Эверидж получали блестящие результаты, а именно при инфицировании сус-
тава от пули или осколка, но никак не при остеомиелите.
После артротомии обычно применяют гипсовую повязку. Она сразу дает
значительное облегчение болей, понижение температуры, улучшение обще-
го состояния и самочувствия, и вместе с тем вовсе не содействует образова-
нию анкилоза. Только недели через две, если все идет хорошо, начинают
осторожную и мягкую мобилизацию
1
.
Появилось много противников введения дренажей в сустав. Считают,
что дренажи вызывают узуру хрящей, внутрисуставные сращения и вторич-
ную инфекцию, и потому вводят дренажи только до артротомической раны,
но не в полость сустава. С этим далеко не все согласны, и я также полагаю,
что узура хрящей вызывается гноем, а не дренажем, который и не может
оказывать давление на хрящи при обычном введении его в recessus supra-
patellaris. А вторичная инфекция при несоблюдении асептики во время пере-
вязок так же легко может проникнуть в сустав и без дренажей. Дренаж-
ные трубки — очень важное средство борьбы с полостными нагноениями, и
отказываться от них не следует.
В стадии эмпиемы сустава нередко можно достигнуть излечения, даже
с сохранением подвижности, повторными промываниями сустава путем про-
кола. Промывают различными антисептическими жидкостями, часто раство-
ром риванола 1:1000. Когда вытекающая жидкость станет совсем светлой, в
сустав вливают 10-20 мл риванола. Этим вызывается длительное воспали-
тельное раздражение синовиальной оболочки и значительная экссудация,
при которой микробы вымываются из синовиальной оболочки. Промывание
риванолом оказывает хорошее обезболивающее действие даже при гоноррой-
ных артритах. Их повторяют по мере надобности, руководствуясь свойства-
ми гноя (который с каждым новым промыванием становится все более близ-
ким к серозному экссудату), содержанием в нем бактерий, температурой и
общим состоянием больного. Накладывают гипсовую повязку.
X. Т. Джонс (Hugh Toland Jones) делает промывания сустава через не-
большой артротомический разрез; осматривает синовиальную оболочку, в
сустав вводит нелатоновский катетер и через него самым тщательным обра-
зом промывает горячим физиологическим раствором под небольшим давлением
в течение 20-30 минут. Сустав растягивается жидкостью, как шар, а затем
при выпускании жидкости спадается, и из него уносится гной и клочья фиб-
рина. Синовиальную оболочку зашивают по возможности наглухо. Обычно
и кожу также зашивают. Ногу иммобилизуют и следят за результатом по
общему состоянию больного, температуре, пульсу, картине крови и по мест-
ным симптомам со стороны сустава.
1
При огнестрельных ранениях суставов, так же как и при гнойных артритах другой этиологии,
необходима иммобилизация. Все попытки активных и пассивных движений до затихания в суставе
острых воспалительных явлений вредны и полностью опровергнуты опытом. Начинать движение в
суставе через две недели, даже при благоприятном течении ранения, небезопасно, так как ранняя моби-
лизация может повести к обострению воспалительного процесса (Ред.).

---

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА 545
Коттон (Cotton), применяющий этот способ, не делает промываний,
если сустав сообщается с костным очагом или если уже имеются деструк-
тивные изменения в синовиальной оболочке. Но Г. Харрис (Harris), лечив-
ший такими промываниями 37 маленьких детей, у которых, как известно,
артрит всегда бывает остеогенным, получил в 23 случаях нормальную
подвижность сустава, а в 14 случаях — анкилоз.
X. Т. Джонс повторяет промывания, если наступает ухудшение и опре-
деляется наполнение сустава экссудатом. Если же воспаление стихает, то
начинают осторожные движения. В некоторых случаях движения можно на-
чать уже через 10 дней после промывания. Во всех 5 случаях гнойного
гонита Джонс получил выздоровление с нормальной подвижностью сустава.
Грегуар (Gregoire) вылечил проколами и промываниями 9 больных из
11. Однако эти меры ненадежны, и с ними можно пропустить срок для
артротомии. Чаще всего проколами и промываниями лечат гнойный го-
нит у маленьких детей и нередко с успехом. Но, хотя метастатические арт-
риты у маленьких часто протекают довольно доброкачественно, промывани-
ями не следует увлекаться, так как нередко наблюдаются случаи, когда и
артротомия оказывается недостаточной.
Ввиду большой опасности гнойного гонита у взрослых имеется немало
сторонников, особенно среди французских хирургов, ранней резекции ко-
ленного сустава. Она дает гораздо лучшие результаты, чем поздняя, и в
большинстве случаев предотвращает опасность гнойных затеков. Не следу-
ет смущаться тем, что резекция приводит к анкилозу, так как он все равно
неизбежен при всех других способах лечения тяжелых гонитов. Ее следует
делать поскорее, если артротомия не дает быстро хорошего результата. Та-
кой ранней резекцией Бопп (Ворр) вылечил 24 из 26 больных в военное
время. Одни хирурги после этой операции держат некоторое время концы
костей разъединенными посредством вытяжения, а другие немедленно соеди-
няют их, даже костным швом. Первый способ более осторожен и надежен.
Опасность остеомиелита, исходящего из обнаженных резекцией поверхнос-
тей костей, гораздо меньше при ранней операции, чем при поздней.
В заключение нашего очерка о гнойном воспалении коленного сустава
приведем еще пример маловирулентной инфекции, давшей весьма интерес-
ные и редкие патологические изменения в синовиальной оболочке. К сожа-
лению, бактериологическое исследование, весьма важное в этом случае, про-
извести не удалось.
Г-ва, 33 лет, поступила в Ташкентскую больницу 17/IV 1921 г. Два месяца тому назад
она поранила топором колено и через неделю слегла в постель. Сустав теперь чрезвычайно
болезнен при малейшем движении, совсем потерял нормальную конфигурацию и имеет округ-
ленную форму. Кожа над ним красна, особенно с латеральной стороны, вблизи надколенника,
где ясно определяется зыбление. Температура вечером 37,4°, утром 36,6°, но больная говорит,
что в начале болезни был сильный жар. Пульс 96 при нормальной температуре.
При операции найден параартикулярный гнойник сбоку от надколенника, сообщавшийся
с полостью сустава; в последней гноя мало — всего около столовой ложки. Синовиальная
оболочка утолщена до 2,5 см, ступенисто отечна, местами в ней имеются похожие на кавер-
ны очаги, полость которых выстлана дряблыми грануляциями. В других местах в толще сино-
виальной оболочки расположены совершенно изолированные гнойники. Перед началом опера-
ции под наркозом было исследовано, нет ли хруста изъеденных суставных хрящей, но движе-
ния в суставе оказались совершенно нормальными. Тем не менее на эпифизах бедренной
и большеберцовой костей хрящи оказались глубоко изъеденными на большом протяжении и
даже в центре хрящевой поверхности надколенника было найдено ограниченное разрушение
хряща.