Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

540 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Наталья С, 45 лет, получила удар топором по колену. Через 12 дней поступила в боль-
ницу. Ранка величиной в 2,5 см расположена на уровне суставной щели. В суставе большой
выпот, из ранки течет в большом количестве синовиальная жидкость с большой примесью
гноя; колено согнуто под тупым углом. Температура 37,4°. Немедленно сустав вскрыт двумя
переднебоковыми разрезами и дренирован резиновой трубкой. Казалось, что после этого бо-
лезнь приняла благоприятное течение, ибо температура, в первое время после операции суб-
фебрильная, скоро стала нормальной, и колено имело хороший вид. Однако через 15 дней у
больной начался понос, не поддававшийся никакому лечению, а сустав стал очень болезнен-
ным при перевязках. Ввиду этого через 28 дней после артротомии была сделана резекция
сустава. В нем найдено довольно много задержавшегося гноя и значительное разрушение
суставных хрящей. Ясных признаков гнойного затека вдоль глубокого слоя задних мышц го-
лени не было, но ввиду отечности стопы сделан разрез на медиальной стороне голени и
вскрыта глубокая фасция, но под ней гноя не оказалось. Весь сустав выполнен марлей и
раны оставлены совершенно открытыми. Понос прекратился, боли почти утихли, но больная
ничего не ела, дошла до большого истощения и через 5 дней после резекции умерла.
Если бы большую тревогу возбудил в этом случае септический понос,
если бы вместо резекции была сделана ампутация, то, вероятно, удалось бы
спасти жизнь больной. Но как было решиться на ампутацию, если мы по
опыту знали, что в подобных случаях бывает достаточно и резекции? Ведь
и здесь понос остановился после операции и температура была нормальна.
Все дело сводится в таких случаях к правильному учету сил больного и
тяжести инфекции, а для этого требуется очень большой практический опыт.
Вот почему так трудно правильное решение вопроса об ампутации.
При обсуждении вопроса о показаниях к ампутации мы привели ряд
случаев септического течения гнойного гонита; это, конечно, не случайно,
ибо септическая инфекция чаще всего служит показанием к ампутации.
В истории болезни М. уже упоминалось о последовательном кровотечении из a. arti-
cularis genu inferior medialis. И в другом септическом случае, у больного К., мы наблюдали
такое же артериальное кровотечение, и притом повторное. У него был вскрыт наполненный
гноем сустав двумя переднебоковыми разрезами, и через разрез на голени дренирован глубо-
кий гнойный затек под fascia cruris profunda. На 9-й день после операции вся повязка и по-
стель промокли алой кровью, и при исследовании под наркозом источником кровотечения ока-
залась крупная мышечная ветвь задней болыпеберцовой артерии; попутно был найден второй
гнойный затек на медиальной стороне бедра. Через неделю появился метастатический под-
кожный абсцесс на здоровой ноге и начался септический понос. Через 15 дней после перевяз-
ки артерии наступило второе, еще более сильное кровотечение из a. poplitea. Немедленно
была произведена ампутация бедра, но было уже поздно, и больной умер при продолжающих-
ся явлениях сепсиса.
Такие последовательные кровотечения характерны именно для септи-
ческих гонитов, ибо под влиянием особенно вирулентных в таких случаях
микробов воспаляются и омертвевают стенки артерий, долгое время омыва-
емых гноем. Еще двое наших больных умерло от таких кровотечений.
Менее часто, но все же нередко гнойный гонит осложняется образова-
нием метастазов, т. е. болезнь принимает пиемическое течение. В только
что приведенной истории болезни К. упомянуто было об образовании пие-
мического подкожного абсцесса на здоровой ноге при типичном септическом
течении болезни. Это дает нам основание отнести его болезнь к смешанно-
му, септикопиемическому типу. В двух других случаях мы наблюдали чис-
тую метастатическую (пиемическую) форму гнойной инфекции.
Крестьянин X., 19 лет, поступил в больницу через неделю после ранения топором коле-
на с температурой 39,5°, пульсом 120 и с большим выпотом в суставе. Немедленно сустав

---

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА 541
был вскрыт двумя переднебоковыми разрезами и основательно дренирован в полусогнутом
положении ноги. Улучшения, однако, не последовало: температура давала резкие колебания,
поднимаясь по вечерам до 40°, в ранах появился серый налет; ввиду этого через неделю
(30/III) была сделана резекция коленного сустава, причем найдено тяжелое гнойное воспале-
ние синовиальной оболочки. И после этой операции температура не снизилась и частота пуль-
са не уменьшилась (120). 2/IV влито в вену 10 мл 2% раствора колларгола; вечером темпе-
ратура поднялась еще выше, была рвота, но уже на следующий день температура понизилась
до нормы, а пульс до 92. 4/IV появились боли в правом глазу и перикорнеальная инъекция;
под влиянием атропина и влажной повязки боли стихли, но 7/IV глаз найден в печальном
состоянии: роговица диффузно мутна, по всей периферии гнойно инфильтрирована, зрачок
максимально расширен, конъюнктива отечна. Стало понятно, в чем дело: произошла инфекци-
онная эмболия в сосуды сетчатки или сосудистой оболочки, и теперь развивается панофталь-
мит. Нагноение в ране было небольшое, но общее состояние больного не улучшалось: про-
должались резкие колебания температуры, бывали ознобы и поты, заметно прогрессировало
истощение; кроме того, обращала внимание значительная отечная припухлость области колен-
ного сустава и болезненность его. Ввиду этого сустав снова вскрыт 18/IV, в нем найдена
незначительная задержка гноя, и снова введены дренажные трубки. 22/IV замечен и вскрыт
большой абсцесс над правой лопаткой. Несмотря на столь ярко выраженную картину тяже-
лой общей инфекции весьма вирулентными стрептококками, больной стал поправляться и
10/VII выздоровел. В резецированном колене образовалось прочное сращение, а инфекция
глаза окончилась полным размягчением роговицы и атрофией глаза
1
.
В другом случае мы наблюдали осложнение гнойного гонита абсцессом
легкого, после вскрытия которого больная умерла.
И при постановке диагноза, и при решении вопроса о способе лечения
необходимо ясно представлять патологоанатомические изменения, происхо-
дящие в суставе.
Вначале гнойное воспаление ограничивается синовиальной оболочкой;
это — эмпиема сустава, по общепринятой терминологии Паир. В этой ста-
дии болезни конфигурация сустава изменена экссудатом, особенно растянут
recessus superior. Больной очень бережет ногу, но все-таки еще может про-
изводить осторожные движения в ограниченной мере. Кожа колена нисколь-
ко не изменена. Предоставленное собственному течению гнойное воспале-
ние почти всегда распространяется на фиброзную капсулу сустава и параар-
тикулярные ткани, и гнойный синовит переходит в флегмону капсулы. Боли,
и прежде значительные, становятся жестокими, опухоль сустава увеличива-
ется, кожа над ним краснеет и становится отечной, никакие движения уже
невозможны. Усиливаются все симптомы общей инфекции, температура до-
ходит до 40°, появляются ознобы.
Если причина гнойного артрита очевидна, как, например, проникающая
рана его, остеомиелит суставных концов костей, пуэрперальный сепсис, то
диагноз вполне ясен. Как и все другие острые артриты, гнойный гонит не-
редко бывает осложнением большинства инфекционных болезней. Американ-
ские хирурги придают большое значение заболеваниям миндалин, зубов, аль-
веолярной пиоррее, вызванной палочкой Венсана, гнойному отиту. Но мы
не раз встречали больных, у которых болезнь начиналась по неизвестной
1
При появлений у больного сепсиса с гнойными метастазами имеет огромное значение хирурги-
ческая обработка первичного гнойного очага. Больше того, желательно удаление такого очага, если к
тому имеются технические возможности. При наличии у больного сепсиса на почве гнойного гонита
даже теперь, располагая антибиотиками, надо решиться иногда ампутировать конечность, избегая резек-
ции коленного сустава, как операции менее радикальной в смысле устранения источника общей инфек-
ции. Пример, приводимый проф. В. Ф. Войно-Ясенецким, не должен поколебать решимости врача в
использовании самых радикальных мер общего и хирургического лечения септических больных, жизнь
которых находится в опасности {Ред.).

---

542 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
причине, и тогда диагноз может быть далеко не легким, в особенности если
симптомы болезни не типичны. Некоторых из наших больных врачи, к кото-
рым они обращались, усердно лечили салициловым натрием, растираниями,
и гнойное воспаление сустава по 2-3 недели оставалось нераспознанным.
Но и мне самому случилось однажды принять гнойный гонит за гоноррой-
ное воспаление сустава.
Таисия К., 23 лет, поступила 11/IX 1936 г. в гинекологическую больницу по поводу
только что начавшегося воспаления придатков матки. Уже на второй день появились опухоль
коленного сустава, боли и лихорадка. В гнойное отделение Ташкентского института неотлож-
ной помощи больная была переведена только через 3 недели. Правое колено было согнуто под
углом около 145° и шаровидно распухло. Конфигурация колена была совсем не типична для
гнойного воспаления и скорее напоминала туберкулезный гонит. Сустав был очень болезнен
при малейшем движении и ощупывании. Не было обычного при экссудатах растяжения
recessus suprapatellaris, а при ощупывании определялась только припухлость по бокам сухо-
жилия четырехглавой мышцы и собственной связки надколенника. Подколенная ямка на
ощупь нормальна. Нет никаких признаков гнойных затеков на бедре и голени. На рентгено-
грамме нормальная картина коленного сустава. Сделано пять проколов сустава в разных
местах, и только при одном из них получено около 2 мм серозно-кровянистой жидкости.
В мазке из этого экссудата найдены эритроциты, нейтрофильные лейкоциты, никаких бакте-
рий не найдено. Посев стерилен. Течение болезни также не соответствовало гнойному артри-
ту, так как при последнем за 3 недели должна была бы развиться тяжелая картина параарти-
кулярного воспаления с гнойными затеками. Поэтому, несмотря на высокую ремиттирующую
лихорадку и картину крови, типичную для гнойного воспаления, я предположил гонорройный
артрит. Это была большая ошибка. Больной наложили гипсовую повязку и начали инъекцию
гоновакцины. Температура, доходившая до 39,8°, стала ниже, утихли до некоторой степени
боли. Но больная заметно слабела и почти перестала есть. Это заставило усомниться в диаг-
нозе, и 18/XI была сделана операция под наркозом. Найден большой гнойный затек под
m. vastus lateralis, распространявшийся позади нижней четверти бедренной кости на planum
popliteum бедра и под нижнюю треть m. vasti medialis; через эту мышцу сделан второй раз-
рез, и оба разреза продолжены в резекционный разрез Текстора; в суставе не было ни капли
гноя, но глубоко изъедены и разрушены задние концы медиальных мыщелков бедренной и
большеберцовой кости. На наружном мыщелке бедра и на patella лишь незначительная узура
хряща. В синовиальной оболочке также не было серьезных изменений. Сделана резекция сус-
тава и проложены широкие марлевые выпускники между резекционными поверхностями кос-
тей, имевшими нормальный вид. На lig. patellae proprium наложен один шов. Нога фиксирова-
на окончатой гипсовой повязкой. 22/XI удалены выпускники. Больная стала быстро поправ-
ляться, лихорадка скоро прекратилась, и 9/1 1937 г. больная выписана с зажившими ранами
и прочным анкилозом. Из гноя была выделена культура гемолитического стрептококка.
Неоднократно мы не находили в суставе, как и в этом случае, ни капли
гноя; иногда синовиальная оболочка была покрыта дряблыми грануляциями.
Очевидно, это объясняется тем, что гной имел выход из сустава в межмы-
шечные щели. Понятно поэтому, что отрицательным результатам пробных
проколов нельзя придавать решающего значения. Затруднение при недостат-
ке опыта может представлять диагноз и в тех случаях, когда при очень запу-
щенной болезни дело доходит до разрушения крестовидных связок и патоло-
гического подвывиха, как это было у 59-летнего старика, поступившего к нам