Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

534 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Если бы больному М., история болезни которого положена в основу
нашего очерка, такая операция была сделана через 5-6 дней по поступлении
его в больницу, то почти с уверенностью можно сказать, что нагноение в
суставе скоро затихло бы и не пришлось бы делать не только ампутации, но
и резекции; в больнице он пролежал бы не больше месяца и даже могли бы
сохраниться движения в суставе. Все осложнения его болезни, конечно,
зависели от застоя гноя в заднем отделе сустава; отсюда кариозное разруше-
ние хрящей, долгое время омываемых гноем, отсюда и затеки гноя в глуби-
ну голени и стопы, отсюда и сепсис, выразившийся в пролежнях и истоще-
нии организма.
Позже мы приведем примеры септического течения без параартикуляр-
ных затеков гноя, причиной которого была только задержка гноя в заднем
отделе сустава, теперь же остановим наше внимание на параартикулярных
гнойниках и затеках, ибо они составляют самое важное в лечебном отноше-
нии и самое частое осложнение гнойного воспаления коленного сустава. Из
40 наших больных до войны у 26 гной вышел за пределы сустава и образо-
вал затеки на бедре, голени и стопе.
Такая частота параартикулярных гнойников зависит от обилия слизис-
тых сумок в области колена, с которыми полость сустава весьма нередко
сообщается; эти очень тонкостенные сумки легко прорываются, когда в них
затекает гной, и последний свободно разливается в межмышечных проме-
жутках. Из большого числа слизистых сумок коленного сустава три имеют
патологическое значение при гнойном воспалении его: bursa m. semimem-
branosi, bursa capitis medialis m. gastrocnemii, bursa m. poplitei.
Первые две, нередко сливающиеся в одну, сообщаются с recessus
posterior medialis, а последняя с recessus posterior lateralis. Когда гной прони-
кает в одну из этих сумок из полости сустава и разрушает ее тонкие стен-
ки, то образуется затек в определенном направлении. Из медиально распо-
ложенных сумок (bursae m. semimembranosi, capitis medialis m. gastrocnemii)
гной обычно попадает в жировую клетчатку подколенной ямки, огибая ла-
теральный край capitis medialis m. gastrocnemii; если же он направится в
другую сторону, к краю m. semimembranosi, TO гнойник образуется на меди-
альной стороне бедра, там, где к медиальному мыщелку прикрепляется сухо-
жилие m. adductoris magni. Bursa m. poplitei расположена в самом близком
соседстве с canalis popliteus, через который проходят a. poplitea, v. poplitea
и п. tibialis направляясь из подколенной ямки под m. soleus, чтобы тотчас
проникнуть в глубокое фасциальное ложе голени, под fascia cruris profunda.
Когда гной выходит за пределы bursae m. poplitei, он вытекает из-под ниж-
него края этой мышцы, у самого canalis popliteus, и вдоль только что пере-
численных сосудов и нервов образует затек в глубоком фасциальном ложе,
по глубоким сгибающим мышцам (mm. flexor hallucis longus, tibialis posterior
и flexor digitorum communis longus). Вместе с сухожилиями этих мышц
a. tibialis posterior и п. tibialis гной стекает на подошву. Конечно, по этому
же пути может образоваться затек и из bursa m. semimembranosi и m. gastro-
cnemii, ибо изливающийся из них гной омывает сосуды и нервы подколен-
ной впадины.
Скопления гноя в подколенной ямке и в глубоком фасциальном ложе, у
сосудов и нервов, не могут не отозваться весьма вредно на последних. Зна-
чительная отечность голени и стопы и боли являются результатом отчасти

---

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА 535
механического, отчасти токсического действия гноя на сосуды и нервы.
В случаях с септическим течением дело может дойти до тяжелого гнойного
артериита и флебита с размягчением стенок сосудов и сильными последова-
тельными кровотечениями.
Гной, проникший в canalis popliteus, может избрать и другой путь, а имен-
но на переднюю сторону голени, вдоль a. tibialis anterior и одноименных вен.
Так было у больного М., у которого гной, стекавший в промежутке между
m. extensor hallucis longus и т. extensor digitorum longus, проник в голено-
стопный сустав, ибо спереди капсула его очень тонка и легко могла быть
разрушена гноем. Такой же передний гнойный затек на голени пришлось нам
наблюдать еще у двух больных, причем у них, как и у М., имелся обширный
затек и сзади, в глубоком фасциальном ложе голени.
Описание путей распространения гноя на голени делает понятным, что
для вскрытия затеков следует делать такие же разрезы, какие применяются
для перевязки передней и задней большеберцовых артерий на различных
уровнях.
Нередко гнойные затеки образуются не только на голени, но и в меж-
мышечных промежутках бедра. В тяжелых случаях прогрессирующего сеп-
тического нагноения мы находим гной почти во всех межмышечных проме-
жутках бедра. Эти затеки описаны нами в предыдущей главе.
Помимо глубоких межмышечных, нередко приходится наблюдать и под-
кожные затеки гноя при гнойном артрите. Обычно удается проследить и
связь с глубокими затеками через разрушенные гноем фасции.
Не раз нам приходилось наблюдать образование затеков на голени или
бедре уже после вскрытия гнойника в подколенной впадине. Это следует
иметь в виду при обсуждении причин продолжения лихорадки и других
симптомов гнойной инфекции после артротомии.
Вот случай, показывающий, как трудно иногда бывает найти гнойный
затек.
Аз. С. поступил в Ташкентскую городскую больницу через 2 недели после ранения
коленного сустава топором. Из небольшой ранки на палец выше надколенника течет гной.
Экссудат в суставе довольно большой, занимает он главным образом bursa suprapatellaris.
Сустав немедленно вскрыт двумя переднебоковыми разрезами и дренирован резиновой
трубкой. Гнойный артрит стал быстро затихать, температура понизилась до нормы, и на 18-й
день после операции была удалена дренажная трубка. Однако через 2 дня температура снова
поднялась до 39,5° и в подколенной ямке была замечена припухлость. Еще через 2 дня двумя
разрезами в подколенной ямке были вскрыты bursa m. semimembranosi, bursa capitis medialis
m. gastrocnemii, bursa m. poplitei, но нигде гноя не найдено. В раны введены марлевые выпус-
кники. Высокая лихорадка продолжалась, и раны в подколенной ямке сильно гноились. Через
16 дней третья операция, при которой найдено большое скопление бурого вонючего гноя
вокруг нижнего конца бедренной кости. Только после этого наступило выздоровление с обра-
зованием анкилоза в коленном суставе.
С описанным мной способом артротомии переднего и заднего отделов
сустава может в некоторых случаях конкурировать вскрытие сустава резек-
ционным разрезом Текстора с удалением менисков и перерезкой крестооб-
разных и боковых связок. В особенности у маленьких детей при тяжелом
течении нагноения в суставе этот способ может оказаться весьма умест-
ным, ибо у них нелегко вскрыть и дренировать задние закоулки сустава
ввиду малых размеров их. Кроме того, благодаря энергичной регенерации
тканей у детей нельзя ждать плохих функциональных результатов столь

---

534 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
решительной операции, тогда как у взрослых после перерезки крестообраз-
ных связок может получиться болтающийся сустав. Вот интересный пример
такого лечения.
Георгий Т., 3 лет, купаясь около 5 недель тому назад, поранил себе колено каким-то
острым предметом. Ножка мало болела, и ребенок не переставал ходить. Рана стала поджи-
вать, но через 2 недели ребенок упал и ушиб больное колено; на другой день оно сильно
распухло, рана открылась и из нее стала выделяться синовиальная жидкость, а вскоре и гной.
По вечерам бывал жар. Колено слегка согнуто, контуры его сглажены, в верхнем завороте
отчетливая флюктуация. Общее состояние хорошее, температура 38°, пульс 95. На следую-
щий день по поступлении сустав вскрыт двумя переднебоковыми разрезами, выпущена сероз-
но-гнойная жидкость и проведена в поперечном направлении дренажная трубка. Ножка фик-
сирована крахмальной повязкой в полусогнутом положении.
Операция не дала быстрого улучшения, температура еще более повысилась и дошла до
40°. На 4-й день ребенок снова усыплен. Исследование пальцем показало, что синовиальная
оболочка сильно утолщена, и вверху гной вышел уже за пределы bursae suprapatellaris. Сде-
лан разрез через m. vastus lateralis и два разреза суставной капсулы на уровне суставной
щели; введены новые дренажные трубки. Наступило временное улучшение, но скоро темпе-
ратура снова стала давать большие размахи (до 40°). Через 5 дней сустав широко вскрыт
резекционным разрезом Текстора. Хрящи оказались в нормальном состоянии, затеков не было,
но вся синовиальная оболочка тяжело воспалена и сильно утолщена. Сустав рыхло выполнен
йодоформной марлей и фиксирован крахмальной повязкой в положении максимального сги-
бания. После этой операции температура быстро понизилась до нормы, и при первой перевяз-
ке на 5-й день сустав найден в отличном состоянии, с прекрасными розовыми грануляциями.
Еще через 6 дней сустав разогнут под эфирным опьянением
1
, но полного разгибания достиг-
нуть не удалось. Наложена крахмальная повязка. Через 2 месяца после операции рана вполне
зажила, и движения в суставе стали возможными почти в нормальном объеме; осталась лишь
небольшая боковая подвижность, и мальчик стал ходить.
Мне кажется, что без этого героического способа лечения мне не уда-
лось бы спасти жизнь и конечность красноармейцу А. и военному инженеру
Ф., причем первый поступил в тыловой госпиталь почти через месяц, а вто-
рой — через 18 дней после ранения пулей коленного сустава. Оба прибыли
в тяжелом септическом состоянии, с температурой 39,5 и 40° и пульсом до
128. У обоих сустав был переполнен гноем, беспрерывно вытекавшим из
пулевых отверстий, у обоих были затеки гноя под нижней частью четырех-
главой мышцы бедра, а у красноармейца А. еще и на голени, между
m. gastrocnemius и т. soleus, в подколенной ямке и под кожей. Казалась
необходимой ампутация, но я рискнул сделать ультрарадикальную и в то
же время консервативную операцию. У обоих больных сустав был вскрыт
резекционным разрезом Текстора, перерезаны боковые и крестообразные
связки и удалены мениски. На хрящах уже были язвенные дефекты, особен-
но значительные под менисками, но на резекцию нельзя было решиться вви-
ду большой активности инфекции. Большими разрезами были вскрыты все
затеки гноя, сустав максимально согнут, до соприкосновения голени с бед-
ром, промыт риванолом и покрыт смоченными этим же раствором салфетка-
ми. Затеки дренированы резиновыми трубками. Голень соединена с бедром
циркулярными ходами гипсового бинта. Назначено ежечасное смачивание
покрывавшей сустав повязки раствором риванола.
В первые дни после операции состояние больных оставалось тяжелым,
но температура значительно понизилась. Нагноение в суставах затихло, и
1
После затихания воспалительного процесса выпрямление конечности должно производиться
очень медленно и осторожно. У взрослых больных это лучше всего делать путем постоянного вытяжения