Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

прекратилось. Пролежень на крестце все увеличивался в ширину и в глубину, появились
новые очаги омертвения кожи над остистыми отростками поясничных позвонков и над задни-
ми остями подвздошных костей. Продолжалась умеренная лихорадка, и больной сильно исху-
дал. Никакой наклонности к сращиванию костей не было заметно, появился умеренный отек
голени и стопы. Движения ноги снова стали крайне болезненными, и с 20/ХИ перевязки
пришлось делать под эфирным опьянением.
Если бы после резекции сустава дело обстояло благополучно, то не
было бы ни истощения больного, ни длительной, хотя и невысокой лихорад-
ки, ни пролежней, рана хорошо бы заживала, а кости срастались. Сильные
боли в ноге и отечность голени и стопы объяснили причину всех рас-
стройств: в глубине голени, очевидно, продолжался гнойный процесс, кото-
рый и был причиной хронической септицемии. Спасти жизнь больного мож-
но было только ампутацией бедра, но он долго не соглашался на нее.
3/1 1916 г. под эфирным наркозом произведена ампутация на середине бедра по одномо-
ментному круговому способу. Культя оставлена совершенно открытой, как это полагается при
всякой ампутации по поводу септического процесса, поверхность ее полита стерильным мас-
лом и покрыта пропитанными маслом салфетками. Мышцы бедра были сильно перерождены и
местами имели серо-желтоватый цвет.
Исследование ампутированной ноги дало чрезвычайно важный резуль-
тат. Поверхности распилов суставных концов костей имеют хороший вид и

---

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА 529
покрыты здоровыми грануляциями, ни малейших следов сращения или хотя
бы образования соединительной ткани нет. У задней поверхности верхнего
конца большеберцовой кости найден небольшой гнойник, из которого обра-
зовались обширные затеки гноя в голень и стопу. Гной спускался по двум
путям: во-первых, под глубокой фасцией голени, вдоль mm. flexor digitorurn
communis longus, flexor hallucis longus и tibialis posterior; вдоль их сухожи-
лий гной проник в глубокий слой подошвы и образовал там обширное скоп-
ление; во-вторых, гной следовал вдоль малоберцовой кости, проник между
наружной лодыжкой и большеберцовой костью в голеностопный сустав,
хрящи которого сплошь разрушены, и, наконец, вдоль сухожилия m. peronaei
longi спустился на подошву, где слился с гнойником, натекшим вдоль глубо-
ких задних мышц голени. Интересно, что при таком тяжком и обширном гной-
ном процессе температура у больного в течение последних 2 недель была
почти нормальной, а пульс колебался от 84 до 98 в минуту. Я видел много и
других примеров такой потери гноем пирогенных свойств при продолжи-
тельных гнойных воспалениях. Особенно помню мальчика 14 лет с остеомие-
литом двухмесячной давности. Его привезли ко мне в Туруханскую больни-
цу на лодке по Енисею, за 750 км; по дороге у него произошел перелом
больной бедренной кости, все бедро было наполнено гноем, но, несмотря на
все это, температура у него была почти нормальна.
После ампутации М. стал быстро поправляться. Края кожи на незашитой ампутацион-
ной культе сближались, точно стягиваемые кисетным швом; заживление пролежней также
шло хорошо, больной окреп и пополнел.
Эту историю болезни мы привели как пример очень плохого лечения,
ибо, конечно, ничего нет хорошего в том, что больной, пролежав в больни-
це 6/4 месяцев, перенес три операции, дошел до истощения, получил огром-
ные пролежни и едва-едва вышел живым, но без ноги. Не скажу, однако,
чтобы за это меня следовало назвать очень плохим хирургом. Я действовал
по общепринятым тогда правилам и если назвал в начале очерка наложение
гипсовой повязки после промывания сустава нелепой ошибкой, то только со
своей нынешней точки зрения на лечение гнойного гонита. Во многих хи-
рургических отчетах и статьях о гнойном воспалении коленного сустава вы
найдете нисколько не лучшие и даже гораздо худшие истории болезни.
Что же служит причиной столь неудовлетворительных результатов?
С полной уверенностью и решительностью отвечу: застой гноя в заднем
отделе сустава! Это важнейшая черта в патологии гнойного гонита, ибо
застоем гноя позади мыщелков бедра вызываются все опаснейшие осложне-
ния его: затеки гноя в подколенную ямку и между мышцами голени и бед-
ра, кровотечения из подколенной артерий и ее ветвей, изъязвление и разру-
шение эпифизарных хрящей, остит и остеомиелит, септическое заражение и
общая гнойная инфекция с метастазами. К такому заключению меня приве-
ли наблюдения над многими больными при операциях и вскрытиях. Анато-
мическое исследование коленного сустава с точки зрения патологии гнойно-
го воспаления его дало мне прочное обоснование клинических наблюдений.
Вот чему научили вскрытия: с топографоанатомической точки зрения
необходимо строго разграничить передний и задний отделы суставной поло-
сти. Относительно небольшая задняя часть полости расположена позади зад-
них концов мыщелка бедра и сообщается с передней частью ее только при

---

530 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
помощи двух узких щелей по бокам латерального и медиального мыщелков
бедра и двух таких же узких щелей между крестовидными связками и меди-
альными поверхностями обоих мыщелков. Щелевидные сообщения эти, и в
нормальных условиях узкие, при воспалительном припухании синовиальной
оболочки почти вовсе исчезают, и потому с топографо- и патологоанатоми-
ческой точек зрения задний отдел суставов при гнойном воспалении его
надо считать изолированным от переднего. Но этого мало: в заднем отделе
суставной полости существует срединная, приблизительно сагиттально рас-
положенная перегородка, состоящая из задней крестообразной связки и
lig. menisci lateralis Roberti. Когда воспалительно припухает покрывающая
эти связки синовиальная оболочка, то перегородка эта, неполная в нормаль-
ном состоянии, становится полной, и задняя часть суставной полости пре-
вращается в два небольших замкнутых пространства, из которых одно рас-
положено позади медиального мыщелка бедра, а другое позади латерального.
Мы их называем recessus posterior medialis и recessus posterior lateralis. Эти
теоретические соображения могли бы показаться неубедительными, но два
наших клинических наблюдения безусловно подтвердили их верность. В од-
ном случае я оперировал по описываемому ниже способу гнойный артрит
колена на второй или третий день болезни, начавшийся на моих глазах у
больной, оперированной по поводу глубокой флегмоны голени. После вскры-
тия переднего отдела сустава, в котором я нашел слизисто-гнойный экссу-
дат, я вскрыл отдельными разрезами recessus posterior medialis и recessus
posterior lateralis и в первом нашел совершенно здоровую синовиальную
оболочку и никакого экссудата, а второй был туго наполнен жидким гноем,
брызнувшим при разрезе. У другого больного, также оперированного очень
рано, я нашел гной в переднем отделе сустава и в recessus lateralis, но
recessus medialis оказался совершенно здоровым
1
.
Весьма важные заключения должны мы сделать из этих наблюдений и
анатомических фактов: задняя часть сустава при гнойном воспалении его
бывает или вполне, или в значительной мере изолированной от передней и
потому может быть местом застоя гноя. Этим объясняются весьма частые
неудачи обычно применяемой операции, которая состоит во вскрытии пере-
днебоковыми разрезами только переднего отдела сустава. Ясно, что при этом
гной застаивается в recessus posterior lateralis и medialis или в одном из них
и суставные хрящи, постоянно омываемые здесь гноем, узурируются и раз-
рушаются, а потом гнойное воспаление переходит на кость и костный мозг.
Патологическое значение recessus posterior lateralis и medialis в огром-
ной мере увеличивается еще тем обстоятельством, что именно здесь полость
сустава сообщается с околосуставными слизистыми сумками: в recessus
posterior lateralis может открываться bursa m. poplitei, а в recessus posterior
medialis — bursa m. semimembranosi и bursa capitis medialis m. gastrocnemii;
поэтому столь опасные гнойные затеки в подколенную ямку и в глубину
голени образуются именно тогда, когда гной застаивается в заднем отделе
сустава и отсюда проникает в одну из этих слизистых сумок. Ясно поэтому,
какое огромное значение должно иметь своевременное, т. е. очень раннее,
вскрытие и дренирование recessus potserioris lateralis и medialis, притом каж-
дого в отдельности, ибо, как мы нашли, они почти полностью изолированы
Со времени первого издания этой книги я еще много раз имел такие наблюдения.

---

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА
531
друг от друга и от переднего отдела сустава. Если это будет признано всеми
хирургами как непререкаемое правило, можно утверждать, что гнойные па-
раартикулярные затеки и вторичные резекции отойдут в область преданий
и только в виде редкого исключения будут наблюдаться в поздно опериро-
ванных, очень запущенных случаях.
О необходимости вскрытия заднего отдела коленного сустава особыми
разрезами, конечно, не я первый говорю, но насколько мне известно, до сих
пор еще не было обращено внимания на важный факт изолированности
recessus posterioris lateralis и medialis. Кроме того, обычно считают нужным
вскрыть задний отдел сустава лишь тогда, когда появляются уже признаки
затека гноя в глубину подколенной впадины; при этом в большинстве слу-
чаев рекомендуется делать один разрез сзади, в подколенной ямке. И то, и
другое мы считаем совершенно неправильным: задний отдел сустава должен
быть вскрыт не вторично, а первично, как можно раньше, и притом не одним
задним, а двумя боковыми разрезами. Всякий, кто пробовал вскрывать ко-
ленный сустав со стороны подколенной ямки, испытывал, конечно, при этом
тягостное чувство большой анатомической неуверенности, а в конце кон-
цов и большую неудовлетворенность, ибо отчетливо момента вскрытия сус-
тавной капсулы не замечал и кое-как вставлял дренажную трубку по на-
правлению к прощупанному на большой глубине мыщелку бедра. Нам ка-
жется, что иначе и быть не может, ибо путь сзади совершенно неправилен с
анатомической точки зрения, и не только потому, что это самый длинный и
самый опасный путь, но прежде всего потому, что ввести в recessus poste-
rior lateralis и medialis палец или дренажную трубку можно только при со-
гнутом под прямым углом колене, а со стороны под-
коленной ямки оперируют обязательно при макси-
мальном разгибании сустава, когда задний отдел су-
ставной сумки плотно натягивается под мыщелками
бедра и между ними остается лишь щелевидный
промежуток, а не полость, пригодная для введения
дренажной трубки. Кроме того, оставлять дренаж-
ную трубку в непосредственном соседстве с подко-
ленной артерией и веной и большими нервами вряд
ли допустимо: это грозит гнойным воспалением и
изъязвлением сосудистых стенок и невритом.
Итак, recesssus posterior lateralis и medialis дол-
жны быть вскрыты, каждый в отдельности, боко-
выми разрезами. Препаровкой на трупе коленного
сустава с медиальной стороны легко убедиться, что
recessus posterior medialis расположен в промежут- Рис. 131. Ориентирные
ке между нижним концом сухожилия m. adductoris линии для определения
femoris magni и портняжной мышцей. Промежуток
м е с т а
разреза с целью
этот образуется только при сгибании колена под
В С К
Р
Ы Т И Я
задненаруж-
прямым углом и в этом положении имеет ширину
н о г о 3 a B 0
P°J
a к о л е н н о г о
г
„ Р г J сустава (объяснение в
около 2,5 см; он очень ясно виден на худощавых
T
jL
KCTe
)
конечностях, и во всяком случае толстое и туго на-
тянутое сухожилие m. adductoris magni легко прощупать. Разрезом, прове-
денным от нижнего конца этого сухожилия к m. sartorius, обнажается плот-
ная фасция бедра; по расщеплении ее показывается жировая ткань подко-

---

532 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
ленной ямки, и в ней надо найти медиальную головку икроножной мышцы,
которая сзади покрывает разыскиваемый recessus posterior medialis; необхо-
димо помнить, что последний расположен впереди этой мышечной головки,
между ней и мыщелками бедра, и потому суставной капсулы нельзя найти,
если отклониться кзади от m. gastrocnemius. Recessus posterior medialis
вскрывают небольшим разрезом между мыщелком бедра и caput mediale
m. gastrocnemii; при согнутом колене он настолько просторен, что в него
можно ввести дренажную трубку толщиной в мизинец.
Нельзя сказать, чтобы отыскивание recessus posterioris medialis такой
анатомической препаровкой было простым делом, в особенности при воспа-
лительном отеке и припухании всех параартикулярных тканей, сопровожда-
ющих почти всегда гнойный артрит. К счастью, однако, в такой препаровке
нет надобности, ибо вскрыть recessus posterior medialis в указанном месте
можно гораздо проще, пользуясь приемом, который рекомендует Лежар: ко-
ленный сустав сперва вскрывают в области recessus suprapatellaris двумя
обычными боковыми разрезами, затем делают разрез на уровне суставной
щели, с медиальной стороны lig. patellae proprii; в последний вводят зонд и
стараются продвинуть его в задний отдел сустава мимо медиального мыщел-
ка бедра. Я должен, однако, сказать, что этого почти никогда не удается
достигнуть прямым желобоватым зондом, как рекомендует Лежар, так как
боковая поверхность медиального мыщелка сильно выпукла; однако ее все-
гда легко обойти длинным и толстым пуговчатым зондом, слегка дугообразно
изогнутым; проникнув им в recessus posterior medialis, выпячивают концом
его суставную капсулу, и тогда конец зонда очень отчетливо прощупывается
через кожу в указанном нами промежутке между m. sartorius и сухожилием
т. adductoris magni. При таком руководстве зондом вскрытие recessus poste-
rioris medialis сбоку представляет самую простую задачу.
Далеко не так просто обстоит дело с recessus posterioris lateralis. Топо-
графия этого отдела суставной капсулы такова. Он расположен в проме-
жутке между нижним концом tractus iliotibialis fasciae latae и сухожилием
m. bicipitis femoris.
Этот промежуток легко можно увидеть или прощупать при согнутом
колене; ширина его также около 2-3 см, как и на медиальной стороне коле-
на. И здесь кожным разрезом обнажается толстая фасция бедра, и под ней
находят жир подколенной ямки; удалив жир, обнажают caput laterale
m. gastrocnemii, а непосредственно впереди этой мышцы, между ней и лате-
ральным мыщелком бедра, вскрывают recessus posterior lateralis. Передняя
граница этого recessus отмечена боковой связкой коленного сустава,
lig. collaterale fibulare; связка эта, как известно, не прилегает непосредствен-
но к суставной сумке, и между ними остается промежуток в 6—8 мм. Как
раз в этом промежутке, но не в вертикальном направлении, как боковая
связка, а наискось, по самой суставной капсуле проходит сухожилие m. poplitei,
имеющее для нас в рассматриваемом вопросе очень большое значение. Под
сухожилие m. poplitei подходит a. lateralis genu inferior, проходящая сзади
наперед, по поверхности суставной сумки, в самой нижней части recessus
posterioris lateralis. Сухожилие m. poplitei туго натянуто над суставной сум-
кой, особенно в разогнутом положении колена, и плотно придавливает ее к
поверхности латерального мыщелка бедра. Это очень ясно видно при напол-
нении сустава застывающей массой: сухожилие m. poplitei глубоко врезыва-

---

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА 533
ется при этом в суставную сумку, сильно растянутую впереди и позади
него. Такое прижатие боковой части суставной сумки в значительной мере
дополняет изоляцию recessus posterioris lateralis от переднего отдела суста-
ва, о которой мы говорили раньше: поэтому мы с большим вероятием можем
предположить, что при гнойном воспалении сустава сообщение recessus
posterioris lateralis с передним отделом совсем прекращается или остается
лишь ничтожное сообщение между задней крестообразной связкой и лате-
ральным мыщелком.
И в другом еще отношении важно для нас сухожилие m. poplitei: оно слу-
жит препятствием для технического приема при артротомии, рекомендуемого
Лежаром. Исследования на трупах показали нам, что провести изогнутый
зонд из переднего отдела сустава в recessus posterior laterals удается лишь в
самых исключительных случаях, ибо он всегда упирается в сухожилие
m. poplitei; сложные манипуляции зондом, которыми изредка удается преодо-
леть это препятствие, конечно, неприменимы при операции, и потому необхо-
димо признать, что руководствоваться зондом при вскрытии recessus
posterioris lateralis невозможно. Из этого не следует, однако, что нам не оста-
ется ничего, кроме анатомической препаровки в промежутке между tractus
iliotibialis fasciae latae и сухожилием m. bicipitis femoris. Нам удалось устано-
вить, что существует легко определяемый пункт, точно соответствующий по-
ложению recessus posterioris lateralis. Именно, если продолжить кверху ось
малоберцовой кости и при согнутом под прямым углом колене опустить из нее
перпендикуляр от нижнего края patellae, то место пересечения этих двух ли-
ний будет соответствовать прикреплению lig. collateralis fibularis к epicondylus
femoris lateralis. Остроконечный скальпель, вертикально вколотый на 0,5-1 см
кзади от этой точки, всегда попадает в recessus posterior lateralis. Таким обра-
зом мы и рекомендуем вскрывать recessus при операции (рис. 131).
Итак, артротомия при гнойном воспалении коленного сустава должна
начинаться с обычного вскрытия bursae suprapatellaris двумя боковыми раз-
резами. Затем делается небольшой разрез на уровне суставной щели, кнутри
от lig. patellae proprium. Разрез этот я делаю только для того, чтобы через
него ввести изогнутый зонд в recessus posterior medialis и под его руковод-
ством вскрыть последний; для целей же дренирования сустава обычные два
разреза на уровне суставной щели я считаю ненужными и анатомически
неправильными: разрезы эти попадают на plicae alares synoviales и на менис-
ки; дренажная трубка, проводимая через них, проходит не через полость
сустава, а через plicae alares и, ничего не дренируя, причиняет только вред.
Операция заканчивается вскрытием recessus posterioris lateralis по только
что описанному простому способу.
При вскрытии задних отделов сустава колено больного, как мы уже
говорили, должно быть согнуто под прямым углом. Большая дренажная труб-
ка проводится поперек bursa suprapatellaris через два первых разреза, а в
каждый из задних recessus вводятся коротенькие трубки толщиной с мизи-
нец. Чтобы дренажи не были сдавлены, нога больного должна быть фикси-
рована в полусогнутом (боннетовском) положении на двойной наклонной
плоскости
1
. Повторяю, что для быстрого успеха операции необходимо, что-
бы оба задних отдела сустава были вскрыты как можно раньше.
См. дополнение в конце главы (Ред.).

---