Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ФЛЕГМОНЫ БЕДРА, ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ И ГОЛЕНИ. ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ИЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА 51?
ке голени и бедра, минуя подколенную ямку, и оканчиваются в паховых
железах. По этим сосудам инфекция из кожи пятки и задней стороны голени
может быть перенесена непосредственно в паховые железы.
Есть еще один, правда, непостоянный путь, по которому инфекция из
подколенной ямки может дать флегмону в пристенной клетчатке малого
таза. Это одиночный глубокий лимфатический сосуд из числа vasa efferentia,
идущий по задней поверхности m. adductoris magni и по lines aspera бедра и
достигающий одной из gl. hypogastricae.
Две истории болезни покажут, к каким тяжким последствиям могут при-
вести флегмоны подколенной ямки.
1. Алексей Г., 27 лет, поступил 7/ХИ 1936 г. по поводу флегмоны подколенной ямки.
Болезнь началась еще в октябре пиодермитом в области голеностопного сустава, а с полови-
ны ноября появились боли в подколенной ямке и сгибательная контрактура колена. Больной
не спит по ночам от болей, у него все время высокая лихорадка с повторными ознобами.
Ходить он почти не может. В подколенной ямке совсем нет опухоли, а только прощупывается
продольный тяж шириной в палец и длиной около 15 см, начинающийся на бедре и кончаю-
щийся на голени.
При операции, произведенной 8/ХИ, найдена ограниченная гнойная полость диаметром
в 6~7 см, помещавшаяся на planum popliteum бедренной кости; она дренирована резиновой
трубкой и марлевым выпускником. На четвертый день после операции температура снизилась
до нормы. Несмотря на то, что гнойная полость была ограничена и хорошо дренирована, она
не заживала, и через 3 недели после операции был вскрыт небольшой затек гноя на бедре.
Рано утром 3/1 из раны произошло сильное кровотечение, но после тампонады, сделанной
дежурным хирургом, оно остановилось. В тот же день была сделана под местной анестезией
перевязка глубокой артерии бедра у самого места отхождения ее от бедренной артерии. Это
было сделано на том основании, что, судя по топографии флегмоны, можно было думать, что
кровотечение произошло из нижней прободающей ветви глубокой артерии. Вечером повязка
несильно промокла кровью. Было сделано переливание 300 мл крови одноименной группы,
сопровождавшееся ознобом и повышением температуры до 39,2°.
Утром 4/1 повторилось довольно сильное кровотечение. Немедленно была перевязана
бедренная артерия, но по удалении тампона из раны бедра видно было, что кровотечение не
остановилось. С большим трудом распрепарованы большеберцовый нерв и подколенные сосу-
ды, прочно замурованные в воспалительно уплотненной и отечной клетчатке. В этих сосудах
повреждения не было, и кровь сочилась выше, из области приводящих мышц. Обнаружен
большой гнойный затек на голени, под m. soleus. Ввиду злокачественности гнойного процесса
и ненадежности остановки кровотечения больному был дан эфирный наркоз и сделана ампута-
ция бедра на середине по круговому одномоментному способу. На поперечном сечении бедра
между аддукторами найдена гематома величиной с грецкий орех. Несмотря на высокую пере-
вязку обеих бедренных артерий, мелкие вены сильно кровоточили. Было вполне очевидно,
что без ампутации кровотечения не удалось бы остановить. Культя оставлена вполне откры-
той, и на нее наложена масляная повязка. Во время операции перелито 500 мл крови одно-
именной группы.
Послеоперационное течение вполне хорошее, без всяких осложнений. 22/III сделана
реампутация бедра. Спилено около 10 см бедренной кости. 18/IV больной выписан в хорошем
состоянии, с правильной культей.
2. Николай У., 31 года, поступил 7/ХП 1935 г. Во время работы 1/ХП тачка с гравием
опрокинулась на левую голень. Уже на следующий день начались боли в ноге и лихорадка;
кожа голени в верхней трети ее покраснела. В амбулатории лечили ихтиоловой мазью. При-
пухлость и покраснение голени быстро увеличивались, и общее состояние больного с каждым
днем ухудшалось. 7/Ш больной с температурой 39,8° и пульсом 140 пришел пешком, поддер-
живаемый товарищем, в гнойное отделение Ташкентского института неотложной помощи.
Вся верхняя половина голени увеличена в объеме и ярко-красного цвета; опухоль всего более
выражена и ясно флюктуирует на переднемедиальной стороне. В подколенной ямке, по-види-
мому, также имеется флегмона, так как при ощупывании здесь определяется резистентность и
нога слегка согнута в колене. На пятке следы пиодермита. Вечером в день поступления боль-
ного сделана операция под эфирным наркозом. Из разреза на переднемедиальной стороне верх-

---

520 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
ней трети голени брызнул фонтаном высотой в 3-4 см буроватый жидкий гной. Исследование
пальцем показало, что имеется обширное скопление гноя не только под кожей, но и в глуби-
не, где гной отслоил от кости на большом протяжении m. soleus и выполняет всю подколен-
ную ямку до самой капсулы сустава. Большеберцовая кость в верхней трети обнажена от
мышц с медиальной и отчасти с задней стороны, но нигде не лишена надкостницы. Определен-
ных указаний на распространение гноя под глубокую фасцию голени не обнаружено. Для
полного вскрытия всех затеков оказалось необходимым сделать еще довольно большие разре-
зы на медиальной и латеральной сторонах голени и два боковых разреза на уровне середины
подколенной ямки. Полость дренирована резиновыми трубками и марлевыми выпускниками.
Через 2 дня у больного началась бронхопневмония, а вскоре и ознобы. Пневмония дли-
лась недолго, но высокая лихорадка с ознобами не прекращалась и общее состояние больного
прогрессивно ухудшалось. С 30/ХП он стал постоянно жаловаться на боли в ноге, а 5/1
обнаружена ясная флюктуация на внутренней стороне бедра, распространявшаяся далеко
вверх; несмотря на это, форма и объем бедра оставались нормальными, покраснения кожи не
было. Распознана глубокая флегмона бедра вследствие затека гноя из подколенной впадины и
немедленно сделана операция под эфирным опьянением. Разрезом через нижнюю треть m. vasti
medialis вскрыта огромная гнойная полость под этой мышцей, простиравшаяся настолько дале-
ко вверх, что палец не достигал конца ее; поэтому сделан второй разрез на протяжении сред-
ней трети m. sartorii и только отсюда удалось достигнуть верхнего конца полости, доходившей
почти до пупартовой связки. На дне полости прощупывался диафиз бедренной кости, почти на
всем его протяжении освобожденный от мышечных прикреплений, даже от m. vastus inter-
medius, но всюду, сохранивший надкостницу. Бедренные сосуды при разрезе были оттянуты
тупым крючком кнутри, но все же было довольно сильное кровотечение вследствие разрыва
многочисленных мышечных артерий и вен; оно скоро остановилось после введения дренаж-
ных трубок и больших марлевых выпускников.
После этой операции лихорадка постепенно прекратилась. Но гноя из ран выделялось
очень много. 7/1 удалены тампоны, а 19/1 и дренажные трубки. С 14/П больной начал
ходить. Еще до этого у него был замечен паралич малоберцового нерва. Несмотря на нормаль-
ную температуру и отсутствие каких-либо жалоб, упорно продолжалось выделение гноя из
разрезов на бедре и формировались свищи. Причина этого осложнения была выяснена рентге-
нограммой: на ней была видна тень дренажной трубки, лежащей рядом с бедренной костью.
31/III расширено верхнее свищевое отверстие, и трубка удалена.
Паралич малоберцового нерва был замечен только через 2 месяца после операции, и
потому трудно было предположить, что он зависел от перерезки нерва. Операцию на нерве
пришлось отложить до полного заживления разрезов, и она произведена только 5/VI 1936 г.,
через 7 месяцев после операции флегмоны. Нерв отпрепарован у сухожилия m. bicipitis
femoris и у головки fibulae. Он цел, но замурован в рубцовую ткань и несколько истончен в
одном месте. После тщательного освобождения из рубцов нерв окутан жировой тканью, взя-
той тут же на голени. Через несколько дней после операции было замечено восстановление
чувствительности на тыле стопы, у первого межпальцевого промежутка. Рана зажила непо-
средственно, и больной выписан для амбулаторного лечения электризацией и массажем.
По сведениям, полученным 20/VII 1937 г., месяца через два после выписки из больни-
цы, функции малоберцового нерва вполне восстановились.
В этом случае, по-видимому, первичной была флегмона голени, начавша-
яся на месте ушиба от какого-нибудь повреждения кожи. Это была вначале
подкожная и подфасциальная флегмона, но потом она распространилась
вглубь, на m. soleus, отслоила его от кости и дала большой затек в подко-
ленную ямку, из которой образовался редкий затек под m. vastus medialis.
Не знаю, можно ли считать такой затек девятым типичным, так как я наблю-
дал его только один раз и не имел возможности исследовать на трупах пу-
тей его образования. Могу, однако, высказать некоторые свои соображения.
На медиальной стороне коленного сустава нижний дугообразно выпуклый
край m. vasti medialis свободен и к кости не прикреплен, и под него может
проникнуть гной, находящийся на медиальной стороне сустава под кожей и
фасцией. А такие затеки гноя из подколенной ямки я иногда наблюдал, и,
может быть, их следует считать столь же типичными, как затеки на наруж-

---

ФЛЕГМОНЫ БЕДРА, ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ И ГОЛЕНИ. ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ИЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА 521
ную сторону сустава, из-под сухожилия m. bicipitis femoris. Гной при этом
должен пройти из подколенной ямки под mm. semitendinosus и semimem-
branosus и под нижним концом сухожилия m. adductoris magni. Каждому
хирургу хорошо известно, что при остеомиелите нижнего конца бедра гной-
ник, первично образовавшийся под дистальной частью m. vasti medialis, лег-
ко распространяется на planum popliteum, т. е. в подколенную ямку. По
этому же пути и мог образоваться у Николая У. затек в обратном направле-
нии из подколенной ямки под m. vastus medialis.
При гнойном воспалении коленного сустава затеки гноя на бедре, голе-
ни и в подколенной ямке могут настолько доминировать в картине болез-
ни, что легко можно поставить ошибочный диагноз первичной флегмоны и
просмотреть гнойный гонит. Так случилось со мной в одном поучительном
случае.
Евдокия Ш., 68 лет, поступила в отделение 23/II 1936 г. Больна VA месяца. Лечилась
в амбулатории. В начале болезни температура доходила до 39,2°, а позже все время была
субфебрильной. Две недели назад вскрылся гнойник на задней стороне левой голени, в верх-
ней ее трети; вытекло много гноя. Больная истощена, слаба; значительный артериосклероз и
резкое расширение подкожных вен на обеих ногах, глухие тоны сердца и сухие хрипы в
легких. Пульс 90, температура 37,2°. На тыле левой стопы небольшая гнойная язва. На задней
стороне голени флюктуирующая припухлость, занимающая верхние две трети, здесь же свищ
с обильным выделением гноя. Бедро имеет нормальный вид, окружность его не увеличена по
сравнению с правым бедром. Конфигурация коленного сустава почти совсем не изменена, экс-
судата в нем нет. Нога полусогнута в коленном суставе. Распознана флегмона голени с веро-
ятным затеком в подколенную ямку, и 25/И произведена операция под эфирным наркозом.
Сделан большой продольный разрез через свищ на задней стороне голени, и здесь найден
обширный гнойный затек под кожей и фасцией, которая была расплавлена гноем, над верхней
третью m. gastrocnemii; волокна этой мышцы также размягчены, но глубоких межмышечных
затеков нет. Гной локализуется главным образом в подколенной ямке, которая наполнена им
до самой капсулы сустава. Отсюда образовались большие затеки гноя между мышцами бедра
далеко вверх. Гноем расслоены задние мышцы бедра и аддукторы, в область которых гной
проник, по-видимому, через canalis adductorius, ибо он разливается по поверхности
mm. adductoris magni и longi и окружает со всех сторон артерию и вену: фасциальное влага-
лище последних сильно утолщено и воспалительно инфильтрировано. Сосуды и мышцы (semi-
tendinosus, semimembranosus, gracilis) проходят через гнойную полость в виде толстых тя-
жей, которые можно со всех сторон обойти пальцем. Флегмона дренирована двумя резиновы-
ми трубками.
Операция дала лишь временное улучшение самочувствия больной и понижение темпера-
туры; со 2/Ш начались ознобы при невысокой температуре. 17/Ш замечен небольшой экс-
судат в коленном суставе и сделана артротомия со вскрытием задних частей сустава. Гноя в
суставе не оказалось, и хрящи не были изменены, но по краям, приблизительно на ширину
1 см, они были покрыты грануляционной тканью, наросшей на них с воспаленной и утолщен-
ной синовиальной оболочки. В recessus suprapatellaris найдено большое отверстие, которым
он сообщался с гнойным затеком на бедре. Нога уложена на двойную наклонную плоскость.
Через неделю больную пришлось оперировать в третий раз ввиду большой задержки
гноя в прежде вскрытых затеках на бедре и в подколенной ямке и образования нового об-
ширного затека под четырехглавой мышцей бедра. Через 5 дней после этого больная умерла.
На вскрытии, кроме общих изменений, свойственных сепсису, найден еще большой за-
тек гноя в глубоком заднем фасциальном ложе голени, вдоль задних большеберцовых сосудов
и нерва.
Конечно, следовало бы сделать ампутацию бедра немедленно после обнаружения гной-
ного воспаления сустава, но состояние больной уже тогда было настолько плохим, что и
ампутация не спасла бы ее.
Правильный диагноз был бы возможен при подробном анамнезе начала заболевания, в
котором должны были иметься указания на симптомы со стороны коленного сустава. Но наша
больная ничего не умела рассказать.

---