Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

522 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
VI. ФЛЕГМОНЫ ГОЛЕНИ
По тем путям, которые мы указали для затеков гноя из подколенной
ямки, флегмоны-затеки голени могут образоваться и снизу. В главе о флег-
монах стопы приведен ряд примеров таких флегмон и указаны пути рас-
пространения гноя вверх, в глубокое фасциальное ложе голени и в проме-
жуток между m. soleus fascia cruris profunda, из первичных флегмон в глу-
бине подошвы. Мне известен также случай затека под глубокую фасцию
голени при остеомиелите пяточной кости.
Важно знать, что и первичные глубокие флегмоны голени образуются
в огромном большинстве случаев в тех же трех промежутках: 1) между
m. gastrocnemius и т. soleus, 2) между т. soleus и fascia cruris profunda и
3) в глубоком фасциальном ложе голени. Это ложе служит наиболее частым
местом всех вообще флегмон голени, и потому его надо хорошо знать. Оно
ограничено обеими костями голени и межкостной перепонкой, а сзади —
глубокой фасцией, которая прикрепляется к краям tibiae и fibulae. В этом
фасциальном ложе расположены три задние глубокие мышцы — mm. flexor
digitorum longus, tibialis posterior и flexor hallucis longus. По поверхности
этих мышц, непосредственно под фасцией проходят a. tibialis posterior с дву-
мя одноименными венами и п. tibialis. А. регопаеа только в верхней части
промежутка лежит под фасцией, а ниже она покрыта мышцей, сгибающей
большой палец. Глубокие лимфатические сосуды особенно многочисленны
именно здесь; спереди, вдоль a. tibialis anterior, проходит только один лим-
фатический сосуд, тогда как заднюю большеберцовую артерию сопровожда-
ет четыре сосуда, а малоберцовую — два. Нередко (в 3 случаях) эти сосу-
ды прерываются маленькими вставочными лимфатическими железками, ко-
торых здесь бывает 2-3. Поэтому возможно образование флегмон под глубо-
кой фасцией вследствие нагноения этих железок.
Глубокое фасциальное ложе сообщается с подколенной ямкой отверсти-
ем под arcus tendineus m. solei, через которое проходит сосудисто-нервный
пучок. Внизу оно широко сообщается со срединным фасциальным ложем по-
дошвы тем каналом (canalis calcaneus), по которому проходят сухожилия зад-
них глубоких мышц и сосудисто-нервный пучок. В верхней части межкост-
ной перепонки имеется отверстие для прохождения передней большеберцо-
вой артерии, вместе с которой может затекать и гной на переднюю сторону
голени, между m. tibialis anterior и т. extensor digitorum communis longus.
Флегмоны глубокого фасциального промежутка вряд ли возможно рас-
познать, если не иметь их постоянно в виду, так как клинические симпто-
мы их очень неясны. Не только может отсутствовать флюктуация, что впол-
не понятно, но в большинстве случаев не бывает даже заметного увеличе-
ния объема голени, имеется лишь отек голени и стопы. Но и этот отек появ-
ляется лишь при длительном существовании флегмоны, а в начальном пери-
оде и его нет. Распознается флегмона под глубокой фасцией по септическо-
му состоянию больного, высокой ремиттирующей лихорадке, по болям в
голени, а прежде всего и больше всего по теоретическим и анатомическим
соображениям о вероятном патогенезе болезненных явлений. Во всех случа-
ях, когда возможно образование затека в глубокое ложе — при флегмонах
подколенной ямки, стопы, при гнойном гоните, — отсутствие улучшения
после дренирования первичного очага, слишком обильное и продолжитель-
ное истечение гноя, боли, ремиттирующая лихорадка, сдвиг влево лейкоци-

---

ФЛЕГМОНЫ БЕДРА, ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ И ГОЛЕНИ. ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ИЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА 523
тарной формулы крови должны навести на мысль о затеке под глубокую
фасцию. Так же должно быть истолковано появление симптомов ухудшения
после временного улучшения вслед за вскрытием первичного очага. В таких
случаях, если даже нет уверенности в диагнозе, необходимо вскрыть глубо-
кое фасциальное ложе по правилам перевязки a. tibialis posterioris.
Первичные глубокие флегмоны голени, развивающиеся в тех же меж-
мышечных и фасциальных промежутках, что и флегмоны-затеки, могут
иметь своей причиной тромбофлебит глубоких вен, лимфангиит и нагноение
глубоких вставочных железок, одна из которых имеется и в переднем проме-
жутке между in. tibialis anterior и m. extensor digitorum longus; они могут
быть метастатическими при септических процессах, травматическими — при
нагноении глубоких гематом, при осложненных переломах костей голени,
при огнестрельных или колотых повреждениях. Они нередко образуются и
при остеомиелите tibiae или tibulae. В этих случаях они могут локализовать-
ся во всех трех упомянутых промежутках, но чаще всего в самом глубоком.
Спереди, по ходу a. tibialis anterioris, первичные глубокие флегмоны
бывают очень редко, а в наружном фасциальном ложе голени, в котором
находятся малоберцовые мышцы, я не видел их ни разу; изредка здесь обра-
зуются только затеки при гнойном гоните и гнойники при остеомиелите ма-
лоберцовой кости. Возможны, конечно, и здесь флегмоны травматического
происхождения.
Приведу несколько примеров первичных глубоких флегмон голени.
1. Василиса Ел., 41 года, поступила 5/V 1937 г. Много лет страдает варикозным расши-
рением вен на правой ноге. Нередко появлялись боли в голени, принуждавшие больную ле-
жать в постели. Особенно сильный такой приступ начался почти месяц тому назад. Темпера-
тура повысилась до 40°, голень опухла, в ней были постоянные сильные боли, а через не-
сколько дней появились боли и опухоль в обоих лучезапястных суставах; однако суставные
боли скоро прошли. Для лечения ноги районный врач назначил ихтиоловые компрессы, конеч-
но, совершенно бесполезные. При поступлении температура 38,6°, пульс 88; общее состояние
удовлетворительное, внутренние органы в порядке. Голень довольно сильно увеличена в объе-
ме, и на медиальной стороне, в нижней трети, определяется неясная флюктуация. В икронож-
ной области довольно большой воспалительный инфильтрат, очень заметный при сравнении
со здоровой ногой. Кожа всей голени имеет нормальный вид.
При постановке диагноза мы рассуждали так: болезнь, очевидно, началась от тромбоф-
лебита расширенных вен, который у больной нередко бывал и в прежние годы. О тяжести
инфекции можно заключить по токсическим болям в лучезапястных суставах. Глубокая флег-
мона, симптомы которой ясны, должна была начаться в глубоком фасциальном ложе голени,
под fascia cruris profunda, так как с большим вероятием можно предположить, что тромбоз
v. saphenae magnae распространился на глубокие задние большеберцовые вены по анастомо-
зу, всегда существующему между этими венами в нижней трети голени. Эта анастомотичес-
кая вена сперва прободает поверхностную фасцию голени, а затем и глубокую и соединяется с
одной из глубоких вен. Увеличение объема голени, флюктуация в нижней трети голени и
инфильтрат в икроножной области не могли бы появиться, если бы флегмона ограничива-
лась только глубоким фасциальным ложем. Очевидно, что где-либо уже произошло расплавле-
ние глубокой фасции, и гной вышел под m. soleus. ЭТОТ диагноз оказался вполне точным, что
подтвердилось при операции.
Разрез сделан не на месте флюктуации, а на палец кзади от внутреннего края больше-
берцовой кости, на границе верхней и средней третей голени, как полагается при перевязке
a. tibialis posterioris. Как только была разрезана поверхностная фасция, показался густой гной
и палец проник в хорошо ограниченную гнойную полость в заднем глубоком фасциальном
ложе. Полость эта вверху немного не доходила до верхней трети голени, а внизу оканчивалась
слепо сантиметра на 4 выше медиальной лодыжки. Для дренирования нижнего конца полости
сделан второй небольшой разрез, через который введена дренажная трубка, а через первый
разрез гнойная полость рыхло выполнена марлей.

---

524 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Значительное улучшение в состоянии больной и понижение температуры до нормы
продолжались недолго, и уже через неделю опять началась лихорадка и боли в ноге возобно-
вились, но картина крови оставалась почти нормальной. На 10-й день замечен инфильтрат в
подколенной ямке. Сделан разрез под эфирным опьянением. В подколенной ямке найдена глу-
бокая флегмона, и можно было ясно определить, что гной распространился сюда из глубокого
фасциального ложа голени через отверстие под arcus tendineus m. solei. После этой операции
больная стала быстро выздоравливать. Пролежав в больнице 40 дней, она была выписана
здоровой, с нормальной функцией ноги.
2. У женщины 45 лет за 3 недели до поступления в гнойное отделение Ташкентского
института неотложной помощи появился маленький абсцесс на наружной стороне пятки, са-
мостоятельно вскрывшийся. Вскоре начались боли во всей голени, и объем ее стал увеличи-
ваться. Теперь окружность ее на 10,5 см больше, чем на здоровой ноге, и опухоль локализует-
ся на медиальной стороне в верхней половине. В двух местах здесь гной уже флюктуирует
под кожей: над медиальным брюшком m. gastrocnemii и над верхней третью большеберцовой
кости. В нижней трети и на задней ее стороне только воспалительный отек. В подколенной
ямке болезненная опухоль, обрывающаяся на палец ниже суставной линии, а выше прощупы-
вается лишь небольшой инфильтрат. Температура 39°, пульс 130. При разрезе в верхней
трети голени, на палец кзади от края tibiae, было найдено огромное скопление гноя между
m. gastrocnemius и т. soleus, под кожей над tibia и над медиальным брюшком т. gastrocnemii,
где была флюктуация, и в глубине подколенной ямки.
До операции был поставлен правильный диагноз флегмоны между
m. gastrocnemius и т. soleus и в подколенной ямке по следующим сообра-
жениям. Очень большое увеличение объема голени, преимущественная ло-
кализация опухоли на медиальной стороне и тяжесть общего состояния боль-
ной (пульс 130) при отсутствии изменений во внутренних органах явно ука-
зывали на то, что мы имеем дело с глубокой межмышечной флегмоной. Ис-
точником ее был абсцесс на наружной стороне пятки; но из таких абсцессов
инфекция распространяется вверх по поверхностным лимфатическим сосу-
дам, сопровождающим v. saphena parva, и приводит к аденофлегмоне подко-
ленной ямки. Можно было бы предположить, что таким обычным путем воз-
никшая флегмона подколенной ямки дала глубокий затек между мышцами
голени, и считать флегмону голени вторичной; но боли в голени и опухоль
ее появились в самом начале болезни, когда не мог еще образоваться боль-
шой затек из подколенной ямки, и потому флегмону голени следует считать
первичной. Исключительно большое увеличение объема голени могло быть
объяснено только большой флегмоной между m. gastrocnemius и т. soleus,
так как при локализации флегмоны в глубоком фасциальном ложе вообще
не бывает заметно увеличения объема голени, а при локализации ее между
m. soleus и глубокой фасцией опухоль не может быть большой, так как
m. soleus своим брюшком туго натянут между костями голени, от которых он
начинается, и не может быть так свободно приподнят гноем, как m. gastro-
cnemius. Какова же связь флегмоны над т. soleus с абсцессом на пятке?
Поверхностные лимфатические сосуды задней стороны голени приблизи-
тельно на середине ее уходят под фасцию вместе с v. saphena parva. Здесь
от инфицированных сосудов могла начаться субфасциальная флегмона голе-
ни, от которой начался гнойный миозит m. gastrocnemii или т. solei с после-
дующим образованием межмышечной флегмоны. Как именно это происходит,
мы покажем на последующих примерах. Флегмона подколенной ямки у боль-
ной была гнойным затеком из первичной флегмоны голени.
3. Олимпиада Д., 48 лет, поступила 14/IV 1936 г. Больна 10 дней после ушиба голени.
Вскоре началась высокая температура, до 40°, голень опухла, в ноге сильные боли. В детстве.

---

Ф Л Е Г М О Н Ы БЕДРА, ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ И ГОЛЕНИ. ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ИЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА 525
40 лет тому назад, болела остеомиелитом большеберцовои кости, следы которого теперь име-
ются в виде рубцов на месте бывших свищей. Вся наружная сторона голени распухла, и на
ней ясная флюктуация. 16/IV операция. Сделано два разреза на переднелатеральной стороне
голени, в верхней и нижней третях. Вскрыта большая глубокая флегмона в промежутке
между m. tibialis anterior и т. extensor digitorum longus. На дне этого промежутка найдено
отверстие в membrana interossea. Размягченная гноем межкостная перепонка легко разрыва-
лась под пальцем, проникшим в глубокое заднее фасциальное ложе голени, из которого вы-
текло много гноя. Сделан разрез на медиальной стороне голени через m. soleus. Между ним и
глубокой фасцией гноя не было. Фасция открыта для введения дренажной трубки. На наруж-
ной поверхности большеберцовои кости найдено обнаженное от надкостницы и шероховатое
место диаметром около 2 см; здесь кость глубоко выдолблена долотом, но ничего патологичес-
кого в ней не найдено. Через 35 дней больная вполне выздоровела.
Чтобы покончить с глубокими флегмонами, я должен сделать еще заме-
чание об одной их патологоанатомической особенности, важной в клини-
ческом отношении: они нередко сопровождаются некрозом сухожилий, вслед-
ствие которого на целые месяцы задерживается закрытие гнойной полости.
На голени омертвевает ахиллово сухожилие или сухожильная часть m. solei,
а на бедре некроз локализуется на задней поверхности сухожилия четырех-
главой мышцы. Ускорить излечение можно только иссечением омертвевших
частей.
Кроме глубоких межмышечных флегмон, на голени нередко бывают суб-
фасциальные флегмоны. Они могут производить впечатление серьезных глу-
боких флегмон, и их нередко трудно отличить от межмышечных, тем более,
что начавшаяся под фасцией флегмона может перейти на мышцы и в меж-
мышечные промежутки. Вот яркий пример такой флегмоны.
Моисей Р., 48 лет, 10 дней назад проколол гвоздем подошву правой ноги. Через 2 дня
ранка закрылась, но появилась опухоль и боли на середине медиальной стороны голени. Боль-
ной поступил в довольно хорошем состоянии, с нормальной температурой. Стопа и нижняя
треть голени на вид и на ощупь нормальны, а вся средняя часть голени бутылкообразно силь-
но вздута, кожа над ней ярко-красная, с синюшным оттенком. Опухоль эта ясно флюктуирует.
На латеральной стороне, в области малоберцовых мышц, виден только отек кожи. Паховые
железы сильно увеличены и болезненны. Происхождение этой флегмоны было понятно. Лим-
фатические сосуды передней части подошвы направляются на тыл стопы, огибая ее края, и
дальше следуют вдоль v. saphena magna. По ходу этих сосудов, инфицированных из раны
подошвы, и образовался абсцесс на середине голени. Нельзя думать, что у больного была
только подкожная флегмона, так как при последней опухоль и воспаление гораздо равномер-
нее и далеко распространяются по ноге. Необычная бутылкообразная опухоль голени дает
основание предполагать, что она зависит от субфасциальной, а может быть и от межмышеч-
ной флегмоны. При операции оказалось, что флегмона распространяется далеко по голени под
фасцией. Был вскрыт межмышечный промежуток между m. gastrocnemius и т. soleus, но в
нем гноя не оказалось. Флегмона дренирована тремя резиновыми трубками. Через 15 дней
больной выписан на амбулаторное лечение в отличном состоянии.
В других случаях субфасциальных флегмон мы часто наблюдали пере-
ход нагноения на мышцы, а именно на m. gastrocnemius и т. soleus, в кото-
рых начинался гнойный миозит, иногда приводивший к значительному рас-
плавлению мышц и образованию межмышечной флегмоны. Так было, оче-
видно, у больного У., история болезни которого приведена выше как пример
очень тяжелой флегмоны всей ноги, центральным пунктом которой была
флегмона подколенной ямки.
Однажды нам удалось наблюдать этот процесс перехода субфасциаль-
ной флегмоны на мышцу в самом начале.

---

526 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Амирбек К. Болен 6 дней. В первые дни была высокая температура с ознобами, позднее
температура несколько понизилась, но в голени появились сильные боли и опухоль, а кожа
покраснела. Причина болезни неизвестна. При поступлении температура 40°, пульс 112. Го-
лень заметно увеличена в объеме, на ощупь плотнее здоровой. Флюктуации нигде нет. Рас-
познана субфасциальная флегмона голени; сделан разрез на середине медиальной стороны
голени. Подкожная клетчатка студенисто отечна. После разреза поверхности фасции предста-
вилась редкая картина: под perimysium externum m. gastrocnemii гнойная инфильтрация в
виде множества отдельных, не сливающихся друг с другом и желтых ландкартообразных пя-
тен. Через мышцу сделан разрез и найдено, что эти пятна проникают в глубину ее на 2-3 мм.
Разрез углублен через m. soleus до глубокой фасции, но в глубине гноя не оказалось.
Через неделю состояние больного ухудшилось, повязка стала сильно промокать гноем, а
через несколько дней замечены и вскрыты затеки гноя под кожей голени и в промежутке
между m. gastrocnemius и т. soleus. Через месяц после первой операции больной выздоровел.
Нам остается еще упомянуть о подкожных флегмонах нижней конечнос-
ти. Они встречаются нередко и далеко не всегда бывают ограниченными и
доброкачественными; напротив, нередко они бывают очень тяжелыми и даже
смертельными. Начинаются они в большинстве случаев на голени, но потом
переходят и на бедро. Общие явления инфекции могут быть очень тяжелы-
ми, температура достигает 40°, бывают ознобы, бред. Даже при правильном
хирургическом лечении болезнь длится 1-2 месяца. Увеличение объема боль-
ной части органа может быть довольно значительным, но отличается тем,
что распределено равномерно по всей окружности, а не только на медиаль-
ной стороне, как при глубоких и подфасциальных флегмонах. Нередко мож-
но установить флюктуацию. При подкожных флегмонах — покраснение
кожи, разлитое или в виде пятен и полос ретикулярного лимфангиита, отек,
пузырьки с мутным содержимым. Паховые лимфатические железы увеличе-
ны и воспалены. Часто больные поступают через несколько недель после
начала болезни с маленькими разрезами, сделанными в амбулатории, и тог-
да вы найдете самый типичный признак подкожной флегмоны: при поглажи-
вании голени или бедра из разрезов очень обильно течет гной. Омертвения
подкожной клетчатки, как при рожистых флегмонах, мы не наблюдали, хотя
подкожные флегмоны обычно вызываются гемолитическим стрептококком и
близки к рожистым, особенно если сопровождаются ретикулярным лимфан-
гиитом. Никогда нельзя быть уверенным в том, что флегмона ограничивает-
ся подкожной клетчаткой. Мы имели случаи распространения нагноения в
глубину, под фасции и в мышцы; при внимательном наблюдении можно за-
метить небольшое отверстие в фасции, по расширении которого из межмы-
шечного затека вытекает много гноя. Маленькие разрезы, которыми часто
ограничиваются при подкожных флегмонах, всегда оказываются недостаточ-
ными, и флегмона продолжает прогрессировать. Необходимы множествен-
ные большие разрезы с обследованием пальцем всей области распростране-
ния гноя и разрывом многочисленных перемычек. Однако операция встреча-
ет затруднение в том, что на голени и стопе, особенно при ослаблении
кровообращения в пожилом возрасте и при варикозном расширении вен, раз-
резы заживают очень плохо и нередко превращаются в очень трудно изле-
чимые язвы.

---