Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

384 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
вается брюшина. Иногда после резекции XI ребра можно вскрыть абсцесс i
той задней части печени, которая не покрыта брюшиной.
Юар и Мейер-Мэ дают полезные указания относительно положения
больного при операции. Если делают чревосечение по краю реберной дуги,
то надо придать больному почти стоячее положение. При этом печень опус-
кается и выпуклая поверхность ее станет более доступной; опустятся и киш-
ки и не будут мешать. При трансдиафрагмальной операции справа больной
должен лежать на левом боку с подложенным валиком, чтобы выпятился
правый бок; правая рука должна быть приведена, а стол наклонен по Тренде-
ленбургу. При таком положении печень с диафрагмой поднимается на не-
сколько сантиметров, sinus pleurae закрывается, уменьшается опасность
пневмоторакса и выпуклая поверхность печени становится гораздо более до-
ступной. Надо, однако, иметь в виду, что по опорожнении абсцесса печень
изменит свое положение и дренаж может сместиться.
При вскрытии абсцесса печени возможно сильное, даже смертельное
кровотечение. Опаснее всего в этом отношении область hili и задневерхняя
часть печени. Разделять печеночную ткань можно только тупым инструмен-
том или электрическим скальпелем. Кровотечение можно остановить тампо-
надой, сдавленней печени, инъекцией адреналина, вызывающего сокращение
печени; в крайнем случае — сдавлением сосудистой ножки печени, которое,
однако, опасно долго продолжать. По мнению Воронова, сильное кровотече-
ние из крупного сосуда, перерезанного при вскрытии очень глубокого абс-
цесса печени, останавливается только марлевой тампонадой; терять время на
испытание других способов не следует. Тампонада всегда приводит к цели.
Абсцесс вскрывают небольшим разрезом и электрическим аспиратором
удаляют гной. Если гной очень густ, то приходится увеличивать разрез и уда-
лять гной марлевыми тампонами или даже ложкой. В абсцесс вводят дренаж-
ную трубку и вплоть до нее рану зашивают. Другие хирурги тампонируют
абсцесс марлевым выпускником. Костантини и Брессо (Bressot) зашивают
опорожненный абсцесс и рану наглухо и получают блестящие результаты:
выздоровление в 10-15 дней и летальность ниже 10%. Юар и Мейер-Мэ
считают зашивание рискованным, так как беглое исследование гноя во время
операции не может дать уверенности в его стерильности. Воронов рекомен-
дует выскабливание абсцесса по методу Фонтана, так как в стенках его мно-
го гнилых клочьев ткани, самостоятельное выделение которых надолго затя-
гивает очистку и заживление полости. Если после операции общее состояние
больного не улучшается, продолжаются лихорадка и поносы, то надо настой-
чиво искать проколами второй абсцесс, а еще лучше наполнить абсцесс кон-
трастной смесью и произвести рентгеноскопию. Если абсцесс вскрылся в
одну из серозных полостей или в легкое, то, конечно, необходимо дрениро-
вать и инфицированную полость, и абсцесс легкого. Если же абсцесс вскрыл-
ся в бронхи, в почечную лоханку, в кишку или желудок, то с оперативным
вмешательством торопиться не следует, так как возможно самоизлечение.
Особенно благоприятные результаты получаются при вскрытии абсцесса в
кишку и в почку. Значительно реже наблюдается выздоровление при вскры-
тии в бронх, и если температура по вечерам повышается и больной, несмотря
на отхаркивание гноя, худеет, то операция на печени необходима.
В свете этих сведений об абсцессах печени представляет интерес сле-
дующая история болезни.

---

АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ 385
Вениамин Ал., 38 лет, поступил 10/1Х 1936 г. в терапевтическую клинику Института
неотложной помощи с жалобами на высокую лихорадку и боли в груди и правом подреберье,
особенно при глубоком вдохе. Болен с 20/VIII; вначале продолжал работать, но 6/ГХ слег с
температурой 40°. При поступлении — небольшая желтушность склер, обложенный язык.
Живот мягкий, стул с клизмой. В кале Protozoa не найдены. В сердце и легких ничего ненор-
мального. Невысокая лихорадка неправильного типа. При рентгеноскопии легочные поля про-
свечивают чисто. Правый купол диафрагмы уплощен, но в средней его части имеется ограни-
ченное округлое выбухание. Диафрагма справа неподвижна. Sinus costodiaphragmaticus занят
небольшим экссудатом. При повторных исследованиях крови находили небольшой лейкоцитоз
(до 11 100) и повышенное количество нейтрофилов (до 87%). Первоначально предполагали
диафрагмальный плеврит, потом бруцеллез, но реакция Райта была отрицательна, а посев
крови (на бруцеллез) оставался стерильным 15 суток. Больной жаловался на боли в правом
плечевом суставе, под правой ключицей и по ходу межреберных нервов. Консилиум трех про-
фессоров 5/Х пришел к заключению, что у больного абсцесс печени, расположенный высоко
в выпуклой части печени. 14/Х пробный прокол полости плевры дал серозную жидкость, в
которой установлено до 15-20 лейкоцитов и до 25 лимфоцитов в поле зрения; бактерий нет,
посев стерилен. 22/X больной переведен в гнойное отделение. Общее состояние его было
еще неплохим, температура 37,4°, пульс 88.
23/Х операция под местной анестезией. Брюшная полость вскрыта разрезом вдоль ре-
берной дуги. Исследование печени показало, что абсцесс, как и предполагалось, помешается
под куполом диафрагмы, и здесь имеется ограниченное сращение печени с диафрагмой. Это
место обозначено на поверхности груди небольшим надрезом кожи, и брюшная рана зашита.
На другой день, также под местной анестезией, резецировано на отмеченном месте два ребра
на протяжении 10 см, вырезаны межреберные мягкие ткани до плевры и ясно прощупано
место сращения печени с диафрагмой в виде твердого бугра величиной с серебряный рубль.
Здесь плевра была сращена с опухолью, а в ближайшей окружности свободна. Пробный про-
кол дал гной, абсцесс по игле вскрыт термокаутером, а затем отверстие немного расширено
ножницами. Вытекло не менее литра серого вонючего гноя. Глубина полости, как показало
исследование корнцангом, была 12-15 см; в нее введена дренажная трубка и марлевый вы-
пускник. Спереди пришлось пересечь ребра в хрящевой их части, и для защиты хрящей от
гноя над ними сшиты мышцы и фиксирован швом тампон из йодоформной марли. После
операции температура держалась на высоких цифрах при удовлетворительном общем состоя-
нии больного. С 1/XI в течение 10 дней подкожно вводился эметин. С 12/Х1 аспирировано
из полости плевры 250 мл прозрачной серозной жидкости. Рана покрылась серым налетом, из
нее выделялось много гноя. Со второй половины ноября началось прогрессивное ухудшение.
Края раны омертвели, и омертвение с каждым днем прогрессировало. Появился понос со сли-
зью, пульс слабел, и 23/XI больной умер.
При вскрытии найден фолликулярно-некротический и язвенный колит, реактивный слип-
чивый плеврит справа, двусторонняя бронхопневмония.
Уже после вскрытия один из родственников умершего рассказал, что умерший в тече-
ние многих месяцев до настоящего заболевания страдал тяжелым колитом, который незадол-
го до поступления в клинику затих.
В главе о флегмонах брюшной стенки вы прочтете об анаэробных флег-
монах, чаще всего наблюдаемых после операций на червеобразном отростке
и на печени. Больной Ал. погиб именно от тяжелейшей формы заражения
анаэробами, прогрессивного некроза брюшной стенки. В гное абсцесса у
него был найден золотистый стафилококк, но не исследовалась анаэробная
культура, однако по свойствам крайне зловонного гноя и по послеоперацион-
ному течению с уверенностью можно заключить, что у него было зараже-
ние не только стафилококком, но и В. perfringens или Proteus vulgaris
1
.
1
В диагностике обсцессов печени по показаниям могут быть использованы: термография, ангио-
графия, УЗИ, КТ, радиоизотопное сканирование.
В лечебной программе — трансумбиликальные инфузии лекарственных средств, направленных на
улучшение регионарного кровотока, яетоксикацию и создание максимальной концентрации антибакте-
риальных препаратов в зоне воспаления (Ред. Н. В.).

---