Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

402 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Очень важны те указания, которые имеются в истории болезни о симп-
томах раздражения мочевого пузыря и прямой кишки. На резь при мочеис-
пускании и учащение его Аниса С. жаловалась уже при поступлении в боль-
ницу и не переставала жаловаться в течение 6 месяцев. Около 10/IV на-
ступило резкое обострение этих симптомов, так что можно было думать о
прорыве гноя в мочевой пузырь, но исследования мочи и цистоскопия этого
не подтвердили. Сопоставьте эти симптомы с находками при втором и тре-
тьем обследовании гнойной полости, и тогда будет ясно, в чем дело. Рука
свободно проникала глубоко в малый таз и находила, что мочевой пузырь
окружен гноем, а от влагалища гной был отделен только слизистой оболоч-
кой. Излагая анатомию тазовой клетчатки в связи с историей болезни Ма-
рии Ч., я указывал, что тазовые органы имеют собственные фасции и соб-
ственную, так называемую внутренностную клетчатку, содержащуюся внут-
ри их фасциальных футляров.
Мочевой пузырь имеет два таких фасциальных внутренностных простран-
ства — переднее и заднее. Первое, имеющее вид щели, помещается между
передней стенкой пузыря и lamina praevesicalis; у боковых краев пузыря оно
сообщается с пристенной клетчаткой таза. Второе внутренностное простран-
ство у женщин помещается между мочевым пузырем и шейкой матки и по бокам
закрыто тонкими фасциальными листками, которые, однако, мало способны
задерживать гной. В этом предшеечном клетчаточном промежутке легко может
образоваться гнойный затек, омывающий мочевой пузырь сзади. У Анисы С,
очевидно, образовались оба эти затека — передний и задний. Кроме того, у нее
был и внутренностный затек в фасциальном футляре влагалища, так как гной
пристенной флегмоны отделялся от просвета влагалища только слизистой обо-
лочкой, и, по-видимому, готовился прорыв его во влагалище.
Тенезмы и боли при дефекации, на которые жаловалась Аниса С, уже
в начале болезни дают основание считать, что гной проник и в фасциаль-
ный футляр прямой кишки.
П. Дельбе, собравший в своей ценной книге
1
большой клинический
материал о путях распространения гноя в тазу женщины, указывает на тот
важный факт, что флегмона пристенной клетчатки, начавшаяся на одной
стороне, может распространиться и на другую сторону в промежутке между
влагалищем и прямой кишкой и в промежутке между мочевым пузырем и
шейкой матки. У Анисы С. были влагалищный и прямокишечный затеки и
затек в промежуток между шейкой матки и мочевым пузырем; вся пристен-
ная клетчатка правой половины малого таза была наполнена жидким гноем,
и можно быть уверенным, что он проник и в левую половину таза не только
по этим промежуткам, но и позади прямой кишки, где пристенная клетчатка
обеих сторон свободно и широко сообщается.
Разлитая флегмона пристенной клетчатки таза, многочисленные внут-
ренностные затеки, распространение вверх ретромускулярной флегмоны во
влагалище прямых мышц, затек в предбрюшинное пространство — вот те
причины, которые на 7 месяцев затянули выздоровление Анисы С. История
ее болезни — яркое подтверждение справедливости мнения Старкова о боль-
шом хирургическом значении внутренностных затеков и их опасности. Зад-
ний пузырный затек, при котором отслаивается гноем брюшина задней стен-
D e l b e t P i e r r e . Des suppurations pelviennes chez la [emme, Paris, 1891.

---

ФЛЕГМОНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 403
ки мочевого пузыря, затек в заднюю часть внутренностного пространства
прямой кишки, затем в mesocolon pelvinum и затем во внутренностное про-
странство семенных пузырьков, о котором будет речь в главе о гнойном
простатите, — все эти затеки могут быть смертельными вследствие пробо-
дения брюшины гноем.
Ввиду этого Старков предлагает план радикальной операции при флег-
моне тазовой клетчатки. Он имеет в виду флегмону мужского таза, но
mutatis mutandis план этот, конечно, пригоден и для женщин. Вот близкое к
подлиннику описание операции Старкова.
Разрез передней брюшной стенки на 4-5 см выше пупартовой связки,
от наружного края прямой мышцы живота до spina iliaca anterior superior.
Отслаивается брюшина с поперечной фасцией и опорожняется затек в под-
вздошной яме. Отделение брюшины осторожно продолжается в малый таз
через пограничную линию, и таким образом вскрывается боковое пристен-
ное пространство малого таза. По удалении гноя приступают к осмотру
внутренних органов, начиная с мочевого пузыря. Брюшину и кишки при
этом оттягивают широким плоским крючком. Осматривают переднюю повер-
хность мочевого пузыря и широким разрезом вскрывают в случае предпу-
зырного затека предпузырную пластинку; пальцем исследуют предбрюшин-
ное пространство и особенно тщательно отделяют брюшину от задней по-
верхности мочевого пузыря, так как здесь может быть затек, грозящий
прободением брюшины. Затем пальцем или зондом разрывают боковую фас-
циальную стенку внутренностного вместилища семенных пузырьков, следуя
по vas deferens. Вскрытие этого вместилища весьма необходимо, так как
гной в нем может находиться весьма скрыто и нарушить весь результат
большой операции, вскрывшись в брюшную полость. Это все, что можно
сделать через брюшной разрез. При общем пельвицеллюлите необходим еще
промежностный разрез от бокового края копчика до заднего края мочеполо-
вой преграды. После разреза кожи удаляется клетчатка fossae ischiorectalis,
причем опорожняется затек в этой ямке; тщательно обнажается тазовое дно
и рассекается m. levator ani от копчика до мочеполовой преграды. Таким
образом вскрывается снизу боковое пристенное пространство малого таза и
отсюда дренируется. Если флегмона занимает весь малый таз, то промежно-
стный разрез m. levatoris ani должен быть двусторонним, и оба эти разреза
надо соединить впереди копчика.
Очень возможно, что если бы мы таким образом вскрыли тазовое дно у
Анисы С, то она выздоровела бы гораздо раньше. Дренаж тазовой клетчат-
ки трубкой, выведенной в разрез слизистой оболочки влагалища, не оправ-
дал наших надежд. Вскрытие тазовой флегмоны во влагалище Дельбе счита-
ет вообще довольно благоприятным, но только в том случае, если флегмона
не дала еще других затеков, особенно затеков в подвздошную яму.
Причины флегмоны предпузырного пространства многообразны. У жен-
щин, как мы уже говорили, она может быть осложнением параметрита,
флегмоны широкой связки матки, а также воспаления придатков, как мы
вскоре покажем на примере. В главе об остеомиелите лобковых костей бу-
дет речь о послеродовом гнойном воспалении лобкового сочленения, при
котором, конечно, инфицируется и предпузырное пространство. Внебрюшин-
ный разрыв мочевого пузыря всегда сопровождается мочевой инфильтраци-
ей предпузырной клетчатки и инфицированием ее. Тяжелые воспалительные

---

404 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
заболевания мочевого пузыря, а у мужчин гнойный простатит и гнойное
воспаление семенных пузырьков также могут осложниться этой флегмоной
по путям, о которых будет говориться в соответствующей главе. Следует
упомянуть еще о возможности нагноения кровоизлияний в предпузырном
пространстве при травмах и особенно при переломах лобковых костей. Мы
приводили уже указания П. Дельбе о возможности гнойного затека в пред-
пузырное пространство из флегмоны подвздошной ямки, а в истории болез-
ни Анисы С. мы познакомились с редкой возможностью инфицирования
предпузырного пространства через бедренный канал при посредстве
gl. Rosenmulleri.
Флегмона может иметь обычный характер, когда густой или жидкий
гной наполняет предпузырное пространство, стенки которого не изменены
или, вернее, мало изменены. Так было у Анисы С, но замечательно, что в
остальных наших 4 случаях клетчатка и фасции предпузырного и ретромус-
кулярного пространства были необыкновенно сильно склерозированы, а
брюшные мышцы были в состоянии тяжелого склерозирующего или гной-
ного миозита. Гнойной полости не было, а вместо нее мы находили нечто
вроде кротовых нор в толстых пластах новообразованной соединительной
ткани и в толще склерозированных мышц. Эти норы были наполнены гни-
лыми грануляциями и гноем и прослеживать их было очень трудно и опас-
но: в одном случае была прорвана брюшина
1
, а в трех — мочевой пузырь;
он рвался почти незаметно, несмотря на большую осторожность работы.
О четвертом случае разрыва мочевого пузыря при брюшной операции пара-
метрита, окончившемся смертью от пиелонефрита, я упоминал в истории
болезни Марии Ч. Остальные случаи кончились благополучным заживлени-
ем мочевого свища. Итак, 4 повреждения пузыря и 1 надрыв брюшины на
6 операций!
Можно было бы предположить, что склероз соединительной ткани
при флегмонах вызывается относительно слабым раздражением ее токсина-
ми маловирулентных бактерий. Однако одно из наших наблюдений, по-
видимому, опровергает эту гипотезу, ибо, наряду с обширным склерозом
клетчатки предпузырного пространства и прямых мышц, мы нашли очень
обширную подкожную флегмону живота и омертвение апоневрозов пря-
мых и косых мышц, а посев гноя дал чистую культуру гемолитического
стрептококка.
В трех наших случаях из пяти флегмона ретромускулярного простран-
ства ограничивалась одной из прямых мышц. Старков категорически утвер-
ждает, что, описываемой другими анатомами фасциальной перегородки меж-
ду правой и левой половиной ретромускулярного пространства не существу-
ет. Я думаю, что наши наблюдения не противоречат утверждению Старкова,
так как во всех случаях флегмона была склерозирующей и потому могла
ограничиться пределами одной мышцы. Это особенно ясно в одном из трех
случаев, о котором, ввиду его эксквизитности, следует сообщить подробнее.
Анна К., 34 лет, лечилась в акушерско-гинекологической больнице по поводу воспале-
ния левых придатков матки, осложнившегося, по-видимому, флегмоной широкой связки.
В конце февраля 1935 г. появилась болезненная припухлость над левой пупартовой связкой,
и 3/III здесь был сделан разрез. Три месяца больная пролежала в больнице, но состояние ее
Небольшой разрыв был закрыт йодоформной марлей и осложнений не было (Автор).

---

ФЛЕГМОНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 405
все ухудшалось, рана не заживала, появились вялые абсцессы у пупка и ниже него; по вскры-
тии их остались гнойные свищи. Консультант-хирург посоветовал выписать больную для пе-
ревязок на дому. 2/VI 1935 г. она поступила в гнойное отделение Института неотложной
помощи в плачевном состоянии: сильное истощение, субфебрильная температура, пульс 128.
Кровь: НЬ 50%, эр. 3500000, л. 12400, п. 18%, с. 59%, лимф. 20%, мон. 3%. В брюшной
стенке, над лобком, над левой пупартовой связкой и в области левой прямой мышцы, до
середины расстояния между пупком и мечевидным отростком, прощупывается воспалительный