Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

3?4 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
возможен и обратный путь — из фасциальных футляров органов в при-
стенную клетчатку таза; этим путем возникают флегмоны тазовой клетчатки
при гнойных или язвенных процессах в органах малого таза. Относительно
пристенной тазовой клетчатки запомним важный топографоанатомический
факт: существует довольно прочная апоневротическая пластинка, разделяю-
щая эту клетчатку на два отдела, — передний и задний. Эта пластинка назы-
вается lamina praevesicalis (предпузырная пластинка); она изображена на рис.
103, взятом из диссертации проф. А. Введенского. По форме lamina
praevesicalis соответствует полуконусу, верхушка которого прикрепляется к
нижнему краю пупка, а дугообразное основание — к фасции, покрывающей
тазовое дно (m. levator ani и septum urogenitale). В нижней своей части эта
фасциальная пластинка охватывает мочевой пузырь спереди и с боков на-
столько плотно, что многие анатомы считают ее сращенной с мочевым пузы-
рем, но Старкову всегда удавалось очень осторожной препаровкой отделять
ее от мочевого пузыря и находить узкую щель между ней и пузырем, запол-
ненную жировой клетчаткой. При его опытах инъекций в пристенную клет-
чатку малого таза желатина проникала в эту щель тонким слоем. Только в
нижней части мочевого пузыря этой щели не было, и предпузырная плас-
тинка была сращена с пузырем. У верхушки мочевого пузыря lamina praeve-
sicalis встречается с брюшиной, покидающей заднюю стенку мочевого пу-
зыря, и соединяется с ней рыхлой клетчаткой до самого пупка. В слое этой
клетчатки предпузырную пластинку всегда можно отпрепаровать от брю-
шины. Эту щель между брюшиной и lamina praevesicalis Введенский пред-
ложил называть spatium praeperitonaeale. Ее растягивает и в нее вдвигается
мочевой пузырь, при максимальном его наполнении поднимающийся почти
до пупка. От боковой стенки мочевого пузыря предпузырная пластинка за-
гибается назад, направляется к стенке таза и прикрепляется у переднего
края большого седалищного отверстия. Боковой край предпузырной плас-
тинки прикрепляется к стенке малого таза и к передней брюшной стенке по
линии, идущей от переднего края седалищного отверстия до фасциальной
перегородки, которая отделяет бедренную вену от бедренного канала; от-
сюда линия прикрепления laminae praevesicalis идет по передней брюшной
стенке и наискось к пупку, срастаясь с поперечной фасцией живота. В ниж-
незаднем отделе, где эта фасциальная пластинка направляется от мочевого
пузыря к переднему краю седалищного отверстия, она очень тонка и сходит
почти на нет, теряясь в рыхлой клетчатке, поэтому здесь она служит очень
слабой преградой, отделяющей передний отдел пристенной клетчатки таза
от заднего.
Предпузырная пластинка не только отделяет переднюю часть пристен-
ной клетчатки от задней, но и ограничивает сзади так называемое предпу-
зырное пространство, cavum praevesicale, имеющее такую же треугольную
форму, как и пластинка. Передняя стенка этого пространства образована
задней поверхностью прямых мышц живота, покрытых в нижней их части
только поперечной фасцией живота, а выше linea semicircularis Douglasi —
задней стенкой их апоневротического влагалища. Ниже, в области таза,
переднюю стенку предпузырного пространства составляют лобковые кости и
лобковое сочленение. Как выше было указано, клетчатка бедренного канала
связана с клетчаткой предпузырного пространства, так как боковой край
laminae praevesicalis прикрепляется к фасциальной пластинке, отделяющей

---

ФЛЕГМОНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 395
бедренный канал от бедренной вены. Canalis obturatorius также начинается
в предпузырной полости, так как боковой край laminae praevesicalis прохо-
дит по наружному его краю. Предпузырная полость содержит рыхлую жиро-
вую клетчатку.
Итак, позади прямых мышц живота существуют два пространства или
полости, заполненные рыхлой клетчаткой, предпузырное и предбрюшинное,
знание которых необходимо для понимания патогенеза флегмоны брюшной
стенки. Но и в самой области прямых мышц, вернее, в их апоневротичес-
ком влагалище, имеются щелевидные пространства, заполненные рыхлой
клетчаткой; одно из них — впереди мышц, а другое — позади; из них
последнее, spatium retromusculare, имеет особенно большое значение в па-
тологии флегмон. Это пространство ниже полукружных линий Дугласа отде-
ляется от предпузырного пространства только тонким листком fasciae trans-
versae abdominis. Как показали опыты Старкова и других авторов, желати-
на, впрыснутая в spatium retromusculare, легко прорывает этот листок и
попадает в предпузырное пространство.
Уже из описаний старых авторов давно известна яркая клиническая
картина флегмоны предпузырного пространства. Она начинается внезапно и
очень тяжелыми симптомами: высокая лихорадка, часто с ознобом, и бред.
С самого начала — разлитая боль в животе, позже локализующаяся в над-
лобковой области и сопровождающаяся симптомами раздражения брюши-
ны — тошнотой, рвотой, даже явлениями кишечной непроходимости. Часто
имеются и симптомы раздражения мочевого пузыря. Боль в животе настоль-
ко сильна, что больные избегают всякого движения и лежат на боку с притя-
нутыми к животу ногами, не переносят даже грелки. В этом начальном пери-
оде болезни диагноз едва ли возможен, но через 2—10 дней из-за лобкового
сочленения показывается опухоль, постепенно поднимается к пупку и стано-
вится очень похожей на сильно переполненный мочевой пузырь, за который
ее часто и принимают; однако введение катетера легко устраняет эту ошиб-
ку. Через прямую кишку или влагалище прощупывается нижняя часть опу-
холи между мочевым пузырем и лобком. По своей форме опухоль соответ-
ствует анатомическим границам предпузырного пространства, но верхняя гра-
ница ее закруглена и до пупка не доходит.
При правильном диагнозе весьма не трудно быстро ликвидировать тяже-
лую болезнь разрезом брюшной стенки по средней линии или, как советует
Рейн, через одну из прямых мышц. Этот разрез дает более прочный рубец, а
после разреза по белой линии возможна послеоперационная грыжа. Если
разрез своевременно не сделан, то гной может выйти из пределов предпу-
зырного пространства по разным направлениям. По статистике Кристоля
(Cristol), из 56 флегмон предпузырного пространства 20 были «вскрыты хи-
рургом, 10 прорвались в брюшную полость и 10 через переднюю брюшную
стенку, из них 7 через пупок. Грубер (Gruber) описал редкий случай, в
котором флегмона началась в cavum ischiorectale; из него гной проник через
фасциально-мышечное дно в предпузырную полость и отсюда образовал два
затека: на правой стороне он вышел на бедро через бедренный канал, на
левой проник в пристенную клетчатку малого таза и вышел через большое
седалищное отверстие в глубину ягодичной области. Выше мы уже указа-
ли, что lamina praevesicalis в нижней боковой своей части, там, где она
покидает боковой край мочевого пузыря и, загибаясь назад, направляется к

---

394 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
переднему краю седалищного отверстия, очень тонка и даже теряется в
рыхлой клетчатке. Очевидно, в этом месте и проник гной из предпузырного
пространства в пристенную клетчатку в случае Грубера. В дальнейших на-
ших примерах флегмон мы увидим такое же распространение гноя. Это про-
тиворечит экспериментальным данным Старкова и Введенского, которые
очень редко наблюдали на трупах переход желатины из предпузырного про-
странства в пристенную клетчатку таза и обратно. Однако, разумеется, кли-
нические факты убедительнее экспериментальных. Кроме того, противоре-
чивы и самые результаты экспериментов Старкова и Введенского, ибо они
много раз наблюдали, что желатина выходит из предпузырной полости по
линии бокового прикрепления laminae praevesicalis, в том остром углу, кото-
рый образует здесь эта пластинка с брюшной стенкой. П. Дельбе приводит
клинические наблюдения распространения гноя этим же путем, только в
обратном направлении: из параметрия гной поднялся в подвздошную яму и
из нее проник в предпузырную полость через боковой край laminae praeve-
sicalis. Параметрит, таким образом, осложнился флегмоной предпузырного
пространства, которая вскрылась через пупок. Далее Старков указывает,
что из переднего внутренностного пространства мочевого пузыря, т. е. из
щели между ним и предпузырной пластинкой, гной может проникнуть в
предпузырное пространство, а здесь и по своему боковому краю lamina
praevesicalis крепче, чем у нижнелатерального края и в средней своей час-
ти. Последняя и была разрушена гноем в тех 10 случаях вскрытия предпу-
зырной флегмоны в брюшную полость, которые приводит Кристоль в своей
статистике.
Итак, гной из предпузырного пространства может проникнуть в брюш-
ную полость, в пристенную клетчатку таза, в подвздошную яму (по линии
бокового края предпузырной клетчатки). Он может также пойти на бедро
по запирательному каналу, который также начинается в предпузырной по-
лости. В одном из опытов Старкова желатина пошла в canalis obturatorius.
Однако клинические наблюдения показывают, что весьма часто гной нахо-
дит выход через пупок или через брюшную стенку ниже пупка, нередко
над лобком. Это значит, что гной расплавил тонкую поперечную фасцию,
отграничивающую сзади spatium retromusculare и прошел под кожу между
медиальными краями прямых и пирамидальных мышц. Возможно также
вскрытие предпузырной флегмоны в какой-либо из полых органов малого
таза или брюшной полости. После этих теоретических разъяснений, я ду-
маю, уже стало ясно, что пупочный свищ у Марии Ч. образовался вслед-
ствие вскрытия через пупок флегмоны предпузырного пространства. Име-
ются, однако, детали в ее истории болезни, заслуживающие большого вни-
мания.
Мы считали неправильным диагноз параметрита, а в истории болезни
сами же отметили, что у больной прощупывались параметральные припухло-
сти с обеих сторон матки и выше нее. Нет ли в этом противоречия? Назы-
вая припухлости параметральными, мы имели в виду только их локализа-
цию в параметриях, а не происхождение от первичной инфекции из geni-
talia. Это — не параметриты, а затеки гноя в пристенную клетчатку малого
таза, часть которой составляет параметральная клетчатка: они образовались
из первичной превезикальной флегмоны через самое слабое место предпу-
зырной пластинки, ее нижнебоковую часть. Почему же нельзя считать, что

---

ФЛЕГМОНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 397
распространение гноя шло обратным путем из первичного параметрического
абсцесса в предпузырное пространство. Потому что гной параметральной
флегмоны имеет другие, гораздо более удобные пути выхода и прежде всего
и легче всего направляется в сторону, в подвздошную ямку, с клетчаткой
которой широко сообщается пристенная клетчатка малого таза и широких
связок матки. Снегирев и Губарев на Международном съезде в Брюсселе
впервые ясно отметили тот факт, что передний отдел пристенной клетчатки,
т. е. клетчатка, расположенная впереди предпузырной пластинки, не уча-
ствует в параметральных нагноениях. Так называемый передний парамет-
рит локализуется не в предпузырном пространстве, а в клетчатке, располо-
женной между шейкой матки и мочевым пузырем.
В истории болезни Марии Ч. мы отметили, что при исследовании через
влагалище мочевой пузырь представлялся замурованным в твердом воспали-
тельном инфильтрате, который при операции оказался не инфильтратом, а
хроническим абсцессом в толстой фиброзной капсуле. Пузырь был надорван
при попытке вскрыть этот абсцесс из пахового разреза. Кроме того, одновре-
менно с прорывом гноя через пупок у больной моча внезапно стала густой,
похожей на молоко; очевидно, вскрытие флегмоны произошло также и в
мочевой пузырь. Все эти факты, как нам кажется, надо объяснить тем, что
из гнойных затеков в пристенную клетчатку справа и слева от матки обра-
зовался вторичный затек в фасциальном промежутке между шейкой матки и
мочевым пузырем и впоследствии вскрылся в мочевой пузырь.
Я не отметил в истории болезни еще одного интересного факта: менст-
руальная кровь у Марии Ч. выделялась через пупочный свищ, а после опера-
ции стала сочиться через рану в левом паху. Объясняется это, всего вероят-
нее, тем, что околоматочный гнойник вскрылся в полость матки или в ка-
нал шейки, и на месте этого прорыва остался свищевой ход, через который
и выделялась кровь.
Слышали ли вы когда-нибудь, что флегмона может существовать 6 лет?
А в истории болезни Марии Ч. это несомненный факт. Из литературы из-
вестно, что именно превезикальная флегмона может отличаться большой
долговечностью, но Мария Ч., несомненно, побила рекорд в этом отноше-
нии. Болезнь началась остро и тяжело, и больная пролежала 2 месяца в
больнице, но потом 4 года чувствовала себя относительно здоровой, и боль-
шое скопление гноя в малом тазу и в предпузырном пространстве только по
временам давало о себе знать приступами болей. Мы не знаем, имелась ли
тогда у больной опухоль над лобком, но в 1934 г. внезапно наступило очень
тяжелое обострение болезни, и врачи находили над лобком опухоль, кото-
рую приняли за беременную матку. Это обострение окончилось прорывом
гноя через пупок, в мочевой пузырь и матку. При операции мы нашли, что
свищ брюшной стенки и околоматочные гнойники были окружены толстым
слоем фиброзной ткани, имевшей, конечно, очень давнее происхождение, а
в гное оказался гемолитический стрептококк. Несмотря на большую опас-
ность, какую представлял этот стрептококк для организма больной, произош-
ло обезвреживание его на долгие годы путем образования мощной соедини-
тельнотканной преграды, через которую токсины не всасывались. Четыре
года дремала инфекция в животе больной, но на пятый год по неизвестным
причинам внезапно проснулась, и только теперь гной стал искать выход на-

---

398 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
ружу. Несмотря на прорыв гноя в трех местах, операция, сделанная нами,
была, конечно, совершенно необходима.
Повреждение мочевого пузыря при операции у Марии Ч. прошло совер-
шенно безнаказанно, но у другой нашей больной такое же повреждение при
операции параметрита осложнилось восходящим пиелонефритом, от которо-
го больная погибла через 1