|
ГЛАВА XXIV
АБСЦЕСС СЕЛЕЗЕНКИ
Игорь С, 17 лет, был направлен студентом-медиком в маленькую больницу с диагнозом
бронхопневмонии. В больнице начинающий врач долго лечил его от бронхита сухими банками
и аутогемотерапией. Мне случайно пришлось видеть больного на 28-й день его болезни. Он
был раньше вполне здоров, но 20/XI 1939 г. внезапно почувствовал острую боль «в сердце»;
это «сердце», как он показывает, было в области селезенки. В ночь на 24/XI юноша проснул-
ся от очень сильной боли в том же месте, иррадиировавшей в левую надключичную ямку.
Наутро температура была 38,5°, и 26/XI больной поступил в больницу. С тех пор у него
высокая, неправильно ремиттирующая лихорадка до 39,7°, бред и поты по ночам. Боли незна-
чительны при покойном положении на спине или на правом боку, но сразу усиливаются при
поворачивании на левый бок и становятся невыносимыми при перкуссии при давлении на
левый бок в нижней его части.
Какой же это бронхит?
Столь высокую температуру и септическое состояние мог бы дать только гнилостный
бронхит на границе перехода в гангрену легкого; а больной дышит свободно, почти не кашля-
ет, и только в нижней доле левого легкого имеется немного сухих хрипов. Болезненный очаг
к тому же помещается не только ниже легкого, но даже ниже границы плевры, и бронхопнев-
монии негде быть.
Осмотр и поглаживание боковых сторон груди в нижней ее части дают важный для
диагноза результат: слева определяется небольшое, но вполне заметное выпячивание груд-
ной стенки. И еще другой важный симптом: если поднять кожу в складку, то слева она
заметно толще, чем справа; имеется, следовательно, отек грудной стенки над болезнен-
ным очагом. Итак, имеется высокая ремиттирующая лихорадка, септическое состояние, выпя-
чивание бока, отек над ним и боли — этого вполне достаточно, чтобы распознать глубокий
гнойный или гнилостный очаг где-то в области селезенки. Но где же именно? В анамнезе
нами подчеркнут очень важный симптом — иррадиация болей в надключичную ямку. Этот
симптом появляется только при резком воспалительном раздражении диафрагмальной брюши-
ны или плевры, покрывающей диафрагму сверху. Боль при этом проводится нервом диафраг-
мы, а последний начинается двумя веточками из IV и V шейных корешков. Понятно поэтому
ощущение боли в области надключичных нервов, которые также берут начало из IV корешка.
Со стороны диафрагмальной плевры этот симптом возникает при базальном плеврите, для
которого у Игоря С. нет никаких оснований; у него нет пневмонии, неоткуда быть легочному
инфаркту, ибо сердце здорово и нет тромбозов, нет туберкулеза. Кроме того, тщательным
расспросом удалось установить еще один важный симптом, с несомненностью указывающий
на то, что раздражение п. phrenici возникло именно со стороны диафрагмальной брюшины: со
времени появления болей в надключичной ямке у больного втянулся живот, и он мог ходить
только согнувшись и поддерживая живот руками. И еще один симптом подтверждает нашу
уверенность в том, что гнойник находится не в грудной, а в брюшной полости: вскоре после
появления болей и рефлекса с нерва диафрагмы больного стали беспокоить кишечные газы,
особенно сильно распирающие левую сторону живота. Flexura coli lienalis очень близко под-
ходит к гнойному очагу, и потому в ней и во всей левой половине толстой кишки должен был
возникнуть парез с обильным накоплением газов.
Итак, гной находится под диафрагмой; это левосторонний субдиафрагмальный абсцесс.
Посмотрим, дает ли перкуссия соответствующие результаты. Перкутировать пальцем по паль-
цу или молоточком здесь нельзя, так как это вызовет сильную боль, но возможна осторожная
перкуссия одним пальцем, дающая очень отчетливые результаты и почти безболезненная. Ока-
зывается, что область тупого звука не такова, как при разлитом скоплении гноя, занимающем
все левое субдиафрагмальное пространство: сердечный толчок не смещен вверх и даже грани-
ца тупости до него не доходит, а идет вообще недостаточно высоко — и по всем аксиллярным,
и по сосковой линии она идет по VI ребру и сзади не доходит до позвоночника. В общем
область тупого звука очень похожа на селезеночную тупость, но только везде выходит на 2-
3 см за ее пределы. Со стороны живота селезенка не прощупывается и перкуссией не опреде-
ляется.
Итак, у больного, несомненно, есть гнойник под диафрагмой, но не в форме разлитого
субдиафрагмального абсцесса, а ограниченный какими-то сращениями в области селезенки.
Хирургам хорошо известно, что многие патологические процессы в селезенке сопровождают-
ся периспленитом и что при операции удаления селезенки весьма часто приходится с трудом
Do'stlaringiz bilan baham: |
