Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

АБСЦЕССЫ СЕЛЕЗЕНКИ 3 8 7
разделять сращения с диафрагмой. Естественно поэтому предположить, что у Игоря С. мы
имеем дело с гнойным периспленитом, имеющим начало в абсцессе селезенки.
Что же это за абсцесс и как он возник?
Посмотрим, какова вообще этиология абсцессов селезенки. Это редкое
и даже очень редкое заболевание обычно гематогенного происхождения; оно
бывает пиемическим метастазом не только при различных септических забо-
леваниях, но и при местных гнойных очагах, даже при панариции. При этом
в селезенке образуются или микроэмболии, или геморрагический инфаркт,
переходящие в абсцесс. Часто это случается на почве язвенного эндокарди-
та. По венам тоже может быть перенесена инфекция в селезенку при тром-
бофлебитах различных брюшинных вен, а чаще всего при флебите воротной
вены, распространяющемся на селезеночную вену. Пиемический абсцесс се-
лезенки может быть единственным метастазом.
Большую этиологическую группу составляют тифозные абсцессы. Чаще
всего они бывают осложнением брюшного тифа, но нередко наблюдались и
при паратифах, при эрзинджанском и возвратном тифе. Тифозные абсцессы
возникают путем множественных или единичных инфарктов или как фле-
ботромботические, или на почве апоплектических кровотечений, часто появ-
ляющихся в селезенке при тифе. Некротические очаги в селезеночной пуль-
пе, нагнаиваясь, также дают начало большому абсцессу.
Browne полагает, что абсцессы селезенки нередко встречаются и при
амебной дизентерии и почти всегда смертельны. Описаны случаи абсцессов
при дифтерии, ветряной оспе, чуме, при пневмонии и суставном ревматизме.
И все это гематогенные абсцессы.
Конечно, и травмы селезенки, открытые и закрытые, проникающие ра-
нения, разрывы могут осложниться абсцессом, если не кончаются смертью,
как это часто бывает. Неоднократно наблюдались абсцессы селезенки вслед-
ствие перехода на нее per continuitatem язвенных процессов с соседних
органов. Пептические и раковые язвы дна желудка, тифозные язвы толстой
кишки могут прорастать в селезенку и давать в ней начало абсцессу. Селе-
зенка может инфицироваться также от левостороннего субдиафрагмального
абсцесса, от абсцесса левой доли печени.
Важно отметить, что большую роль в возникновении абсцессов селе-
зенки играют предшествовавшие, иногда задолго, ушибы и повреждения ее,
малярия, беременность, перекручивание ножки блуждающей селезенки. В
таких селезенках обычно имеются более или менее значительные кровоиз-
лияния, инфаркты, тромбозы, некротические участки, нагнаивающиеся при
переносе гноеродных микробов из какого-либо латентного гнойного очага.
В Средней Азии, где жил Игорь С, всегда надо иметь в виду малярию, а в его возрасте
нередки, конечно, и ушибы. Расспросим об этом больного. Оказывается, что травма у него
была за 2 месяца до начала настоящей болезни. Он бегал с ребятами вокруг стола, его толкну-
ли, и он сильно ушиб левый бок о край стола. Ушиб пришелся как раз в области селезенки;
после него мальчик на короткое время потерял сознание, а потом пролежал 5 дней. Это был,
конечно, не простой ушиб. Не было ли перелома ребер? На ребрах теперь не удается найти
никаких следов костной мозоли, а после ушиба не было столь характерной для перелома
ребер внезапной резкой боли при вдохе.
Из анамнеза мы узнаем, что в раннем детстве больной долго болел малярией, и мать
лечила его у врачей. Известно, что продолжительная малярия вызывает такую хрупкость се-
лезенки, что происходят даже спонтанные разрывы ее. Вполне вероятно, что при ушибе о
край стола у Игоря С. произошел небольшой разрыв селезенки, и именно небольшой, потому

---

388 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
что значительные разрывы кончаются смертью, если не будет сделана экстренная операция
удаления селезенки. Произошло кровоизлияние в субдиафрагмальное пространство с после-
дующей организацией кровяных сгустков и образованием сращений между селезенкой и ди-
афрагмой, а в самой селезенке после разрыва осталось место пониженного сопротивления
(locus minoris resistentiae). Оно-то и послужило благоприятной почвой для развития абсцесса.
Откуда же попали гнойные микробы в это место пониженного сопротивления?
Опять обратимся к расспросу больного о возможных хронико-сентических очагах. Он
рассказывает, что 3 года тому назад у него дней пять сильно болело горло и было очень
затруднено глотание. Очевидно, это была ангина, после которой, как известно, в криптах
часто остаются на долгое время септические очаги, из которых стрептококки по временам
проникают в ток крови и инфицируют различные органы. У Игоря С. есть еще другой источ-
ник хрониосепсиса. Он говорит, что у него часто закладывает то одну, то другую ноздрю и
бывают густые желтоватые выделения из носа. А несколько лет назад ему удаляли носовые
полипы. Я не имел возможности исследовать у него нос и горло, но уже одного его рассказа
достаточно для уверенности в том, что у него имеется хроническое воспаление одной из
придаточных полостей носа.
Мы пришли, таким образом, к диагнозу «абсцесс селезенки и гнойный периспленит в
форме ограниченного сращения субдиафрагмального абсцесса». Не следует, однако, увлекать-
ся логичностью рассуждений, приводящих к определенному диагнозу, и всегда надо помнить о
всех других возможных объяснениях клинической картины и анамнестических данных.
Важнейшим основанием нашего диагноза был рефлекс с нерва диафраг-
мы, который в связи с другими симптомами болезни с несомненностью ука-
зывает на скопление гноя под диафрагмой, с левой стороны. Но патологичес-
кие процессы в селезенке — не единственный источник левосторонних суб-
диафрагмальных абсцессов, вообще очень редких. Причиной их может быть
прободение круглой язвы желудка или раковой язвы, если они локализуют-
ся в дне желудка, ранения и разрывы желудка или толстой кишки, прободе-
ния язв кишок или гнойные воспаления в них в форме флегмоны желудка
или кишок. Однажды мне пришлось наблюдать, как при гнойном аппендици-
те у женщины образовался гнойный затек в дугласовом пространстве, отсю-
да гной поднялся вверх по левому боковому каналу брюшины до левого
субдиафрагмального пространства и через диафрагму прорвался в бронх и
левую плевральную полость.
Во всех таких случаях под диафрагмой образуется свободное, разлитое
скопление гноя с примесью газов. При перкуссии определяется ниже зоны
легочного звука полоса тимпанита, зависящая от этих газов, а ниже — ту-
пой звук соответственно всему субдиафрагмальному пространству. При пер-
куссии становится ясно, что диафрагма поднята до V ребра или даже немно-
го выше. Еще более ясную картину дает рентгеновский экран или снимок:
интенсивная тень соответственно всему субдиафрагмальному пространству
и светлая полоса над ней, обусловленная присутствием газов. При легком
сотрясении груди больного на экране видно, как плещется гной в этой свет-
лой зоне. В нашем случае мы не имели возможности произвести рентгенов-
ское исследование, но и без него перкуссия дала очень важные результаты,
исключающие такой pyopneumothorax subphrenicus. Да, у Игоря С. нет и не
было никаких признаков патологического состояния желудка или кишок.
Неподалеку от гнойного очага, который мы констатировали у больного,
расположена левая почка с надпочечником и хвост поджелудочной железы.
Не могли ли эти органы быть источником абсцесса? Нет, такая возможность
исключается забрюшинным положением этих органов. Гнойные паранефри-
ты, какой бы огромной величины они ни достигали, распространяются ис-
ключительно по забрюшинной клетчатке, в которой для них имеется сво-

---

АБСЦЕССЫ СЕЛЕЗЕНКИ 389
бодный путь почти во все стороны, и потому в полость брюшины гной
почти никогда не прорывается. Да и все признаки флегмоны определяются
при этом в поясничной области, а не в области селезенки, как у Игоря С.
Гнойный панкреатит дает грозную, очень скоротечную картину болез-
ни, и гной, если он и прорывается в брюшину, дает не субдиафрагмальный
абсцесс, а осумкованное скопление в bursa ometalis. Конечно, не всегда
диагноз абсцесса селезенки так ясен и прост, как в нашем случае. Нередко
симптомы со стороны селезенки бывают затемнены тяжелыми общими сим-
птомами септического или инфекционного заболевания, осложнением кото-
рого является абсцесс. Особенно трудно, обычно даже невозможно, распоз-
нать абсцесс селезенки, развивающийся в течение брюшного тифа. Однако
Троянов, Лауэнштейн (Lauenstein), Форстер (Forster), Шустер (Schuster)
ставили верный диагноз и в этих тяжелых условиях. Важнее всего помнить
об этом редком заболевании и о тех условиях, при которых оно наблюдается.
В нашем случае не было возможности произвести исследование крови,
мы обошлись без него. По литературным данным, картина крови при абсцес-
се селезенки не особенно помогает диагностике. В одних случаях наблюда-
ли высокий лейкоцитоз, тогда как в других — число лейкоцитов было нор-
мальным. При тифозных абсцессах наблюдали переход лейкопении в нейт-
рофильный лейкоцитоз. Картина белой крови нередко бывает нормальной.
Очень важные для точного диагноза результаты можно получить проб-
ным проколом. Нередко при этом получают сперва серозный экссудат из по-
лости плевры, а глубже, когда игла пройдет диафрагму, — типичный для
абсцесса селезенки гной шоколадного цвета с прожилками и маленькими
свертками крови; при микроскопическом исследовании такого гноя в нем
часто можно найти клеточные элементы селезеночной пульпы. Игла, про-
шедшая через диафрагму, при дыхательных сокращениях последней дает
маятникообразные колебания. Но как ни ценны такие результаты, к проб-
ной пункции при абсцессе селезенки надо относиться с большой осторожно-
стью, так как она далеко не безопасна. Так Клиттнер (Klittner) сообщил о
смертельной инфекции плевры, а Сузуки (Suzuky) — о смертельной флегмо-
не спины. Были и случаи смертельных кровотечений.
При бактериологическом исследовании гноя в нем обнаруживались ста-
филококки, стрептококки, пневмококки, кишечные, тифозные и паратифоз-
ные палочки, амебы и различные комбинации этих микробов, но нередко
гной оказывался стерильным. Необходимо, однако, сделать важную оговор-
ку: роста бактерий не получали в обычных культурах, но исследования на
анаэробы не производились.
Абсцессы, развивающиеся на почве микроэмболий, бывают вначале ми-
лиарными, расположенными по большей части довольно большими группа-
ми; позже из слияния их образуется крупный абсцесс. Для хирургов важен
тот факт, установленный клиническими наблюдениями и патологоанатоми-
ческими исследованиями, что в большинстве случаев абсцесс селезенки
помещается вблизи верхнего полюса ее. Этой локализацией определяется
часто выбор метода оперативного лечения. Важно и то, что в 37-54% слу-
чаев гнойное воспаление селезеночной ткани ведет к секвестрации ее на
почве некрозов, инфарктов, гематом. При операциях нередко удаляли очень
большие секвестры селезенки, в других случаях выделение более мелких
секвестров из раны надолго затягивало послеоперационный период. Абс-

---

390 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
цессы селезенки могут достигать огромной величины: описаны случаи, ког-
да они содержали 2-3 и даже 5 л гноя. Трудно представить себе, где умеща-
лось такое колоссальное количество гноя.
Очень часты и многообразны осложнения при абсцессе селезенки. Пре-
имущественной локализацией абсцесса в верхнем полюсе селезенки опреде-
ляется особая частота осложнений в органах грудной полости. В 60% слу-
чаев наблюдали сухой, серозный или гнойный плеврит вследствие переноса
инфекции по лимфатическим сосудам, пронизывающим диафрагму. Реже про-
исходило прободение диафрагмы и вскрытие абсцесса в полость плевры, в
бронх или в легкое. Описаны случаи прободения абсцесса в левое субдиа-
фрагмальное пространство, в желудок, в толстую кишку, в почечную ло-
ханку, в свободную брюшную полость и даже наружу, через переднюю
брюшную стенку и через поясницу. Если прободение подготовляется посте-
пенно, то чаще образуется ограниченный гнойный периспленит у верхнего
или нижнего полюса селезенки. Описан также случай тромбоза v. lienalis с
последующей пиемией и пилефлебит с абсцессами печени. Общий гнойный
перитонит может развиться даже если не было прободения абсцесса в брюш-
ную полость. Такой случай наблюдал Иоганнсон (Johanson).
Больной Игорь С. не сразу был переведен в хирургическую больницу, и за 10 дней
перкуторная тупость поднялась до V ребра, а также появились признаки флегмоны грудной
стенки. По полученным от хирурга сведениям, рентгеновское просвечивание показало густое
затемнение во всей нижней половине левой грудной полости, сливающееся с тенью сердца.
Исследование крови: гемоглобина 60%, эритроцитов 4 800 000, лейкоцитов 20 000. 23/ХП
операция под эфирным наркозом. Разрез между V и VI ребром по передней аксиллярной ли-
нии, длиной в 10 см. Уже под кожей было немного гноя и обнаружен гнойный ход, ведущий
в глубину, в замкнутую полость. Резецировано VI ребро на протяжении 8 см, получился
свободный доступ в хорошо отграниченную со всех сторон субдиафрагмальную полость, дно
которой составлял разрушенный абсцессом верхний полюс селезенки. В нее введено три боль-
ших марлевых тампона. Юноша удивительно быстро стал поправляться. Тампоны удалены
через 3 дня, гнойная полость быстро очистилась, выделения секвестров селезеночной ткани
не было. Больной выписан на 18-й день, и через месяц после операции я видел его вполне
здоровым.
При абсцессе селезенки оперируют в большинстве случаев трансплев-
ральным путем. При этом обычно резецируют IX или X, или XI ребро, или два
из них. В более редких случаях, когда абсцессом занят нижний полюс селе-
зенки, абсцесс вскрывается путем чревосечения. Реже всего делали спленэк-
томию, которая возможна только при отсутствии гнойного периспленита и
значительных спаек селезенки с диафрагмой. Результаты оперативного лече-
ния, если учесть большую тяжесть заболевания, очень недурны. Так, по Фин-
кельштейну, на 61 спленэктомию было 48 выздоровлений и 13 смертей, а
11 спленэктомий дали 8 выздоровлений и 3 смерти. По Ленорман и Сенек
(Lenormant и Seneque), 11 больных, оперированных через диафрагму, все
выздоровели; на 11 вскрытий абсцесса путем чревосечения была только
1 смерть, а из 4 больных, у которых была удалена селезенка, выздоровел толь-
ко один. По сборной статистике Геншена (Henschen) на 117 операций было
92 выздоровления и 25 смертей, т. е. летальность равнялась 21,4%. Без опе-
рации умирает, по данным разных статистик, от 70 до 100% больных. Удиви-
тельно благоприятны исходы операций при брюшнотифозных абсцессах се-
лезенки: из 34 оперированных, даже при незаконченном тифе, умерло только
2, абсцессы же при возвратном тифе дают 45% летальности.

---

АБСЦЕССЫ СЕЛЕЗЕНКИ 391
Ввиду редкости абсцессов селезенки
1
приведу еще одно мое наблюде-
ние, относящееся в 1919 г.
Иван X., 17 лет, живший в малярийной местности, за 4 недели до поступления в Таш-
кентскую городскую больницу тяжело заболел какой-то лихорадочной болезнью одновремен-
но со своим дядей. В первое время он был без сознания, недели через 2 стал поправляться, но
период выздоровления осложнился двусторонним гнойным паротитом, по поводу которого были
сделаны разрезы. Дядя больного умер. Можно думать, что это был сыпной или возвратный
тиф. За 5 дней до выписки из инфекционной больницы появились боли в левом боку, посте-
пенно усиливавшиеся, и больной опять стал чувствовать себя очень плохо. К нам больной
поступил в тяжелом состоянии. Он очень измучен, кричит при всяком движении и жалуется
на боли в животе и левом боку. Язык сух и слегка обложен, пульс 125, резко дикротический,
температура утром 36,8°, вечером 38,4°. Уже при осмотре живота ясно видно выпячивание в
левом подреберье, имеющее форму нижнего полюса сильно увеличенной селезенки. Выпячи-
вание это достигает наружного края прямой мышцы живота; при ощупывании над ним опреде-
ляется резистентность и болезненность, но при постукивании — не притупление, а ясный
тимпанический звук. В легких немного сухих хрипов, слева притупление перкуторного звука,
отсутствие голосового дрожания, начинающееся от угла лопатки и от VI ребра по средней
подмышечной линии. При пробном проколе в IX межреберье получена гнойно-серозная жид-
кость. Справа также имеется притупление, начинающееся на IX ребре; при проколе получена
мутная серозная жидкость. Моча содержит следы белка и довольно много лейкоцитов в
осадке.
Распознан абсцесс селезенки, и 20/IX произведена операция. Косой разрез от реберной
дуги вперед и вниз, почти до края прямой мышцы. По вскрытии брюшины с шумом вышли
газы, а вслед за ними потекло большое количество довольно густого гноя. В гнойной полости
приблизительно 10 х 8 см, хорошо отграниченной, лежал свободный секвестр селезенки вели-
чиной 6 х 3 см. Полость рыхло выполнена марлей, и вся рана оставлена открытой. Посев гноя
дал рост золотистого стафилококка.
После операции температура у больного почти не поднималась выше 38° и с 28/X стала
нормальной. Гной вначале был очень зловонным, но постепенно рана очистилась и стала зак-
рываться. 1 /XI внезапно температура поднялась до 40°, и на следующий день в правом легком
сзади обнаружен воспалительный фокус. Пневмония приняла тяжелое течение, температура
резко колебалась от 36,5° по утрам до 39,5-41° по вечерам. Однако воспаление легкого посте-
пенно разрешилось, и 12/XI температура понизилась до нормы. Ко времени выписки больно-
го на месте раны осталась полоска дряблых и слегка гноящихся грануляций. По сведениям,
полученным в мае 1920 г., больной совершенно выздоровел
2
.
1
В диагностике абсцессов селезенки в настоящее время, наряду с рутинными методами исследо-
вания, желательно использование УЗИ или КТ {Ред. Н. В.).
2
Спленотомия при солитарных абсцессах селезенки может рассматриваться как метод выбора —
она проста, достаточно эффективна и безопасна и позволяет сохранить один из важнейших органов
иммунозащиты у септического больного. Оперативные вмешательства должны сочетаться с современ-
ной антибактериальной терапией (Ред. Н. В.).

---