Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ГЛАВА XXVI
ФЛЕГМОНЫ ПОДВЗДОШНОЙ ЯМКИ. ПСОИТ
Евгения Б., 24 лет, прислана в гнойное отделение Ташкентского института неотложной
помощи из соседней республики 4/VI 1937 г. 15/II у больной были первые роды, осложнив-
шиеся разрывом промежности, на которую было наложено 7 швов. На 5-й день после снятия
швов началась высокая лихорадка с ознобами, повторявшимися 2-3 раза в день. Почти 4 ме-
сяца больная лечилась в больнице и на дому у гинекологов и хирургов. Все время продолжа-
лась высокая гектическая лихорадка, у больной развилось сильнейшее малокровие, но тем не
менее ее лечили припарками и компрессами и уверяли, что «инфильтрат» рассосется. Сгиба-
тельной контрактуре левого бедра, появившейся вскоре после начала болезни и уже не исче-
завшей, не придавали значения, и только случайно приехавший ленинградский доцент напра-
вил больную к нам для операции.
Прибыла больная в плачевном состоянии: истощена, крайне бледна, высокая, резко ре-
миттирующая лихорадка, в крови 17% гемоглобина, 1708000 эритроцитов, 12100 лейкоци-
тов, 82% нейтрофилов, РОЭ — 83 мм в час.
Левое бедро согнуто почти до соприкосновения с брюшной стенкой, и попытка разог-
нуть его вызывает сильную боль. В подвздошной ямке, непосредственно над пупартовой связ-
кой, флюктуирующая опухоль шириной в 2 пальца; она занимает наружные две трети пупар-
товой связки. Очень твердый левосторонний параметрит, занимающий все пространство меж-
ду маткой и стенкой малого таза.
Распознана забрюшинная флегмона подвздошной ямки, и 8/VI сделана операция под
эфирным опьянением. Разрезом над наружной половиной пупартовой связки вскрыто огромное
скопление жидкого гноя, занимавшее всю подвздошную ямку. Гнойная полость продолжалась
неглубоко в малый таз и очень далеко вверх и назад, в поясничную забрюшинную клетчат-
ку, поэтому пришлось сделать второй разрез над серединой гребешка подвздошной кости. В
оба разреза введены дренажные трубки.
На следующий день после операции сделано первое переливание крови, а через неде-
лю — второе. Количество гемоглобина поднялось до 42%, а число эритроцитов— до 3000000.
Температура на следующий день после операции понизилась до 37° и потом почти не повыша-
лась. Сгибательная контрактура бедра исчезла в первые же дни после операции: через месяц
больная хорошо ходила и разрезы почти зажили.
Больная дошла до очень тяжелого состояния только потому, что лечив-
шие ее врачи не оценили яркого кардинального симптома флегмоны под-
вздошной ямки — сгибательной контрактуры бедра. А болезнь эта вовсе не
редкая, и распознать ее в большинстве случаев очень не трудно.
Чаще всего — это аденофлегмона, исходящая из наружных подвздош-
ных лимфатических желез. Первичный очаг инфекции в виде фурункула,
инфицированной раны, гноящейся ссадины, флегмоны может быть располо-
жен во всех областях, из которых лимфатические сосуды направляются в
паховые железы, т. е. на нижней конечности, на промежности, наружных
половых органах и в заднем проходе, на ягодице и на нижней половине
брюшной стенки. Гноеродные микробы могут пройти паховые железы, не
затронув их', и застрять только в подвздошных железах, что нередко быва-
ет. Уже тогда, когда воспаляются подвздошные железы и еще нет гнойного
периаденита, часто появляется сгибательная контрактура бедра, и я не раз
очень отчетливо прощупывал твердый конгломерат воспаленных и непо-
движных желез над пупартовой связкой. При этом у больных была повышена
температура и наблюдалась контрактура бедра. Редко, однако, приходится
видеть больных в такой ранней стадии болезни, обычно они поступают че-
рез 3-5 недель после начала ее, с обширной флегмоной подвздошной ямки.
Вот два типичных примера аденофлегмон.

---

410 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
1. Арсений К., 52 лет, поступил 23/XI 1937 г. через месяц после того, как у него
неожиданно появилась высокая температура с ознобом и боли в животе, особенно в правой
подвздошной области. Вскоре больной заметил болезненное затвердение в этой области, а
также маленькую твердую опухоль на правой голени, в икроножной области; эта опухоль
скоро размягчилась, а нога согнулась в тазобедренном и коленном суставах и больной не мог
разогнуть ее. Районный врач распознал аппендицит и назначил согревающие компрессы и
грелки.
При поступлении вечерняя температура 37,8°, утренняя 36,9°, пульс 100. Нога согнута
под углом около 140°: попытка разогнуть ее вызывает сильную боль. Непосредственно над
пупартовой связкой, на протяжении наружных двух третей ее, виден и прощупывается вос-
палительный инфильтрат шириной в 3 пальца, эластический и болезненный при ощупыва-
нии. В одном месте этого инфильтрата мы нашли размягченное, податливое для верхушки
пальца место и предположили, что здесь гной уже проложил себе путь над апоневрозом. В
икроножной области — большая подкожная флегмона.
Диагноз аденофлегмоны подвздошной ямки, начавшейся от флегмоны голени, был на-
столько ясен, что мы сочли излишним исследование крови, и на другой же день произвели
операцию под местной анестезией и в комбинации с эфирным опьянением. Разрез по нижне-
му краю пупартовой связки на протяжении lacunae musculorum. Когда связка была отпрепаро-
вана от подвздошно-поясничной фасции, под нее был введен элеватор, и струей потек жидкий
гной в очень большом количестве. Исследование пальцем показало, что флегмона локализует-
ся в подбрюшинной клетчатке, между Fascia iliaca и Fascia transversa abdominis. Пальцем
нельзя было достигнуть конца гнойной полости, а корнцанг уходил на 15 см вверх и назад, по
направлению к почке. Разрез над пупартовой связкой оказался недостаточным, и был сделан
второй разрез вдоль гребешка подвздошной кости, на сантиметр выше него. Тогда можно было
точно обследовать гнойную полость — она занимала всю латеральную часть подвздошной
ямы, начиная от подвздошных сосудов, и продолжалась далеко вверх, в забрюшинную пояс-
ничную клетчатку. В брюшной стенке, как и предполагалось, гной на небольшом участке
проник через мышцы и располагался над апоневрозом. Введены дренажные трубки в под-
вздошную яму и в глубокую клетчатку поясничной области. Широко вскрыта подкожная
флегмона голени.
На 5-й день после операции температура стала нормальной, контрактура бедра вскоре
исчезла. Гнойная полость, несмотря на большие размеры ее, быстро очищалась при большом в
первое время истечении гноя. Дренажные трубки удалены на 9-й день, и через 43 дня после
операции больной выписан в отличном состоянии, с близкими к полному заживлению ранами.
2. У 27-летней Ольги А. образовалась флегмона подколенной ямки через 2 недели после
того, как она натерла пятку. Через 25 дней был сделан разрез в подколенной ямке, и флегмо-
на стала затихать, но уже через 4 дня больная стала жаловаться на боль в паху, появилась
сгибательная контрактов бедра, а над пупартовой связкой — твердый воспалительный ин-
фильтрат. При операции была найдена забрюшинная флегмона подвздошной ямки. Через неде-
лю стало болезненным мочеиспускание, и при исследовании per vaginam был найден обшир-
ный параметрит на стороне флегмоны в виде твердой опухоли величиной с крупное яблоко,
неподвижно спаянной со стенкой таза, но не доходящей до матки, которая еще сохранила
свою подвижность. На этом основании гинекологи не соглашались с диагнозом параметрита.
Однако разногласие объясняется просто: гинекологи знают только параметриты, исходящие от
матки, а здесь дело шло иначе: начавшись от подвздошных желез, флегмона распространилась
кверху вдоль подвздошных артерий и вены и, дойдя до места деления общей подвздошной арте-
рии, повернула вниз по сосудистому влагалищу a. hypogastricae, т. е. в параметрий, по стенке
таза. Под влиянием обильных горячих орошений влагалища параметрит быстро рассосался.
Вторую этиологическую группу флегмон подвздошной ямки, также до-
вольно обширную, составляют затеки гноя на крыло подвздошной кости из
первичных гнойных очагов в малом тазу. Чаще всего это бывает у женщин
при параметритах и флегмонах широкой связки матки, но такие же затеки
возможны и при гнойном простатите, воспалении семенных пузырьков, гной-
ных перициститах и язвенных проктитах и даже при флегмонах fossae
ischiorectalis, о чем будет сказано в соответственных главах.
В главе о флегмонах брюшной стенки было изложено учение Старкова
о боковых затеках из клетчатки малого таза. Эти затеки, соответственно их

---

ФЛЕГМОНЫ ПОДВЗДОШНОЙ ЯМКИ. ПСОИТ 411
локализации в подвздошной ямке, он делит на передние, средние и задние,
и результаты его экспериментов на трупах вполне совпадают с клинически-
ми наблюдениями разных хирургов, особенно П. Дельбе, изучившего около
150 случаев гнойных процессов в тазу у женщин. Согласно эксперимен-
тальным и клиническим данным, затеки из малого таза в подвздошную ямку
чаще всего образуются по типу переднебокового затека Старкова, т. е. гной
разливается в ближайшей к пупартовой связке части подвздошной ямки,
обычно до передней верхней ости, но нередко и дальше нее, по направле-
нию к поясничной забрюшинной клетчатке. При этом воспалительный ин-
фильтрат снаружи прощупывается в виде более или менее узкого попереч-
ного валика над пупартовой связкой.
Если гной разливается по типу среднего бокового затека Старкова, то
полоса воспалительного инфильтрата прощупывается выше пупартовой связ-
ки, и между последней и инфильтратом пальцы свободно вдавливаются до
m. iliacus. При таком среднем затеке гной может распространиться до слепой
кишки и подняться вверх вдоль ее задней поверхности, а на левой стороне
он может образовать опасный брыжеечный затек Старкова, т. е. проникнуть
между листками mesocoli pelvini.
Но всего опаснее распространение гноя по типу заднего затека Старко-
ва, когда он поднимается из малого таза над крестцово-подвздошным сочле-
нением, по желобку между позвоночником и медиальным краем поясничной
мышцы. При этом никакой опухоли найти нельзя, и очень трудно поставить
правильный диагноз. Такой затек можно предполагать, если при общих сеп-
тических симптомах имеется сгибательная контрактура бедра и боль в пояс-
нице, а при исследовании per rectum определяется воспалительная инфильт-
рация клетчатки позади и сбоку прямой кишки (Старков).
В истории болезни Евгении Б., которой начинается эта глава, мы уже
имели пример флегмоны — затека из малого таза. Приведем еще аналогич-
ное наблюдение — историю болезни Стефаниды Б., 27 лет, интересные
особенности которой рассмотрим позже.
При родах на дому акушерка выжимала послед по Креде и потом отправила родильницу
в акушерско-гинекологическую больницу, где она пробыла 15 дней, причем в первые 11 су-
ток было маточное кровотечение. Через 3 дня после выписки из больницы появились боли в
левой подвздошной области и образовалась сгибательная контрактура бедра. Вскоре больная
заметила опухоль в подвздошной области. Она пролежала 10 дней дома с высокой температу-
рой и ознобом. При поступлении в гнойное отделение температура 39°, пульс 116; резко
выраженная сгибательная контрактура левого бедра; сильная боль при попытке его разогнуть.
Над пупартовой связкой, по всей ее длине, твердая плоская опухоль шириной около 7 см.
В левом параметрии большие остатки параметрита. Операция под эфирным наркозом. Разрез по
нижнему краю пупартовой связки на протяжении lacunae musculorum. Палец введен в под-
вздошную яму, но над m. iliacus гноя не оказалось. Воспалительный инфильтрат отслоил-