Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

выраженного инфильтрата (Ред.).

---

336 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
указать множество других, окончившихся смертью именно потому, что врач
оптимист надеялся на благополучный исход и не проявил вовремя должной
активности. Кроме того, если приступ аппендицита благополучно закончил
ся без операции, то нет основания на этом успокаиваться, ибо в нашем мате
риале мы можем указать много случаев, в которых смертельному приступу
предшествовал целый ряд таких «благополучных» приступов.
Безусловно показанием к немедленной операции в начале аппендицита
служат те признаки септического перфоративного перитонита, которые мы
нашли у Пелагеи Т. на второй день после начала болезни вечером, а у других
больных наблюдали в первые часы заболевания. Прежде всего бросается в
глаза встревоженный, полный страха и тоски взор больного, его своеобраз-
ное беспокойство, стоны. Уже потому, что больной так страдает, так взвол-
нован, вы должны подойти к нему с большой мягкостью и деликатностью.
Осторожно обнажите весь живот и положите на него плашмя всю
руку, едва касаясь кожи; перемещая руку по всей поверхности живота и
чуть нажимая вытянутыми пальцами, вы получите весьма важные диагнос-
тические данные; таким способом ощупывания тонко определяются даже не-
большие различия в резистентности различных отделов живота и степень
болезненности их. Начав ощупывание столь нежно, вы скоро получите воз-
можность значительно усилить и углубить его. Грубое же начало сразу де-
лает исследование живота невозможным и безрезультатным.
Мы часто видели врачей, грубо тычущих рукой в очень болезненный
живот, ничего при этом не узнающих и сразу лишающихся доверия больно-
го. А между тем, не только при воспалительных процессах в брюшной поло-
сти, но и при полной безболезненности ее больные резко реагируют защит-
ными движениями на всякое неделикатное ощупывание. Наши врачебные
задачи нередко вызывают необходимость причинять боль, но печально, если
мы при этом черствеем и сознаем себя вообще вправе причинять боль, а
больных считаем обязанными терпеть ее.
Итак, мы нашли у Пелагеи Т. значительную болезненность всего живо-
та при наибольшей болезненности в правой подвздошной области. Сама по
себе разлитая болезненность живота не может считаться безусловным при-
знаком разлитого перитонита; ее можно найти и в первые часы локализую-
щегося впоследствии перитонита, когда она является выражением сопутству-
ющего серозного перитонита, занимающего нередко обширное протяжение.
Однако в связи с другими симптомами болезненность всего живота имеет
весьма большое значение.
Важнейшим основанием диагноза гнойного перитонита являются призна-
ки токсической слабости сердца: очень частый пульс, не соответствующий
температуре (у взрослых свыше 110—115, у детей свыше 125), и понижение
кровяного давления, которое проявляется в мягкости пульса, а в тяжелых
случаях даже в цианозе ногтей и губ. Повторная рвота и поверхностное ды-
хание дополняют число признаков разлитого перитонита. Немедленно надо
оперировать, если вы констатируете у больного такие грозные симптомы.
В значительном большинстве случаев аппендицит протекает далеко не
так тяжко, и в начальном периоде болезни больные редко попадают в боль-
ницу. Начальная острая боль скоро стихает и становится терпимой, лихорад-
ка бывает незначительной или держится на высоких цифрах (39-39,5°) лишь
несколько дней. Наблюдающий врач находит обыкновенно в области слепой

---

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ 337
кишки небольшую воспалительную припухлость, которая через 6-10 дней
постепенно исчезает, и приступ аппендицита кончается выздоровлением.
С патологоанатомической стороны — это катаральное или язвенное воспа-
ление слизистой оболочки червеобразного отростка с воспалительным пропи-
тыванием мышечной и серозной оболочек его и серозно-фибринозное воспа-
ление брюшины в ближайшей окружности, быстро локализующееся фибри-
нозными склейками кишечных петель и сальника вокруг аппендикса.
Если лихорадка затягивается больше 6-8 дней, воспалительная опухоль
увеличивается или, достигнув величины кулака, остается долгое время ста-
ционарной, а пульс учащается. Все это свидетельствует об образовании огра-
ниченного гнойника, который необходимо вскрыть. Вот несколько примеров.
1. Эдуард С, 48 лет. Недель 6 тому назад внезапно начались боли в правой подвздош-
ной области и поднялась температура. Врач назначил слабительное и хинин и, конечно, очень
плохо сделал, так как слабительные и клизмы при аппендиците нередко вызывают резкое
ухудшение вследствие прободения червеобразного отростка, а хинин бессмысленно назначать
при всяком повышении температуры. Больному стало хуже, он слег в постель и до сих пор
тяжело болен. Имеет измученный вид, слаб, истощен, бледен, очень плохо ест. Температура
39°, пульс 95-110. В правой подвздошной области прощупывается большой глубокий инфиль-
трат величиной с кулак: ощупывание его очень болезненно, но во всех других местах живота
никакой боли нет. Распознан аппендикулярный гнойник и немедленно произведена операция.
Косой разрез, отступя на палец от spina anterior superior. Все слои брюшной стенки пропита-
ны воспалительным экссудатом, отечны и спаяны друг с другом. Рассеченные мышцы растя-
нуты тупыми крючками, и осторожно вскрыта брюшина; к ней был припаян сальник, очень
утолщенный вследствие воспалительного пропитывания. Я подрыл зобным зондом Кохера лате-
ральный край сальника и отодвинул его кнутри. Тотчас вытекло около полустакана густого
беловатого гноя без запаха. Абсцесс помещался у латерального края слепой кишки и с меди-
альной стороны был отграничен ею и прочно спаявшимися петлями тонкой кишки, а спереди
и снаружи — сальником. В полость введена дренажная трубка, и ни одного шва на рану не
наложено (ввиду небольшой величины ее и отечности тканей). Больной быстро выздоровел.
2. Максим И., 29 лет, 13 дней тому назад ночью начались сильные боли в животе и
была однократная рвота. Только сегодня больной пригласил врача, который немедленно на-
правил его в больницу для операции. Общее состояние весьма недурное, температура 38°
(выше 38,8° она не поднималась), пульс 88. В правой подвздошной области очень болезнен-
ный воспалительный инфильтрат величиной с кулак; при ощупывании его ощущается легкий
хруст. Немедленная операция. Разрез Мак Бурнея (с перекрестным раздвиганием мышц). Из
брюшной полости вырвались вонючие газы и около 114 стакана бурого, крайне зловонного
гноя. В гнойной полости свободно лежал отделившийся и совершенно омертвевший червеоб-
разный отросток, содержавший большой и твердый каловый камень. Полость дренирована
марлевыми выпускниками. Послеоперационное течение было крайне тяжелым вследствие об-
разования калового свища в тонкой кишке. Кишечное содержимое обильно выходило в рану,
больной дошел до очень значительного истощения, рана приняла безжизненный вид. Через
17 дней свищ закрылся, но у больного начался упорный понос, еще более его истощивший.
Положение казалось безнадежным, но через несколько недель понос остановился, и больной
стал быстро поправляться. Ко времени выписки он необычайно окреп, растолстел и чувство-
вал себя отлично.
3. Татьяна А., 46 лет, поступила в Переславскую земскую больницу 27/V1 1910 г.
Около 20 лет страдает приблизительно один раз в год повторяющимися легкими приступами
болей в правой подвздошной области, длящимися обыкновенно около дня. Четыре недели
назад — внезапно тяжелый приступ болей в животе и лихорадка. Рвоты не было. Через
Здня образовалась опухоль в правой подвздошной области, очень болезненная и постепенно
увеличивавшаяся. В последние дни больная чувствует себя лучше. В правой подвздошной
области большая выпячивающаяся полушаровидная опухоль, производящая впечатление ново-
образования; она доходит влево до средней линии, вправо не доходит на палец до crista ilei,
верхняя граница ее немного выше уровня пупка. Слева край опухоли закруглен, ясно отграни-
чен, справа границы ее неясны, они теряются как край воспалительного инфильтрата. Per
vaginum прощупывается далеко вверху (через правый свод) нижний полюс опухоли. Опухоль

---

338 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
слегка подвижна слева направо, совершенно безболезненна, обнаруживает глубокую флюкту-
ацию. При пробном проколе получено несколько капель серозной жидкости с примесью гной-
ных хлопьев. Температура нормальна.
30/VI операция под местной анестезией. Разрезом по наружному краю правой прямой
мышцы вскрыто отграниченное прочными спайками скопление гноя в брюшной полости. Гной
имеет сильный каловый запах и смешан с обильными свертками фибрина. Из хорошо повсюду
отграниченной полости ведет пропускающий лишь палец глубокий ход в область слепой киш-
ки, где прощупываются плотные свертки фибрина и тяж, похожий на червеобразный отрос-
ток, извлеченные отсюда свертки фибрина окрашены в бурый цвет и издают запах кала.
После введения дренажных трубок и марлевых выпускников рана уменьшена несколькими
швами. 4/VII на повязке много кала. Однако уже через несколько дней отделение кала значи-
тельно уменьшилось, а через 2 недели прекратилось совсем. Полость быстро очистилась, и
1 /VIII больная выписана с небольшой грануляционной полоской на месте разреза.
Червеобразный отросток в этом случае, как и в первом, не был удален,
хотя каловый запах гноя и бурая окраска фибринозных пленок ясно свиде-
тельствовали о прободении его, тем не менее рана отлично зажила. Удалять
аппендикс, источник инфекции брюшной полости, конечно, весьма важно и
при разлитом гнойном перитоните всегда необходимо и обычно нетрудно.
Иначе обстоит дело при ограниченных гнойниках, в которых редко отрос-
ток бывает доступным; в большинстве случаев он далеко запрятан между
прочно спаявшимися кишечными петлями и сальником, и настойчивые поис-
ки его при малой надежде на успех могут привести к повреждениям кишок с
новой инфекцией и последующим образованием калового свища. Нам редко
удавалось удалить аппендикс при ограниченном перитоните, но тем не менее
это ни в одном случае не помешало заживлению раны и полному выздоров-
лению, так как перфорированный отросток обыкновенно облитерируется и
подвергается атрофии; поэтому и рецидивов уже не бывает
1
.
Такая твердая воспалительная опухоль, как у Татьяны А., наблюдается,
конечно, редко; но и обычный воспалительный инфильтрат, как в первых
двух случаях, далеко не составляет правила. Нередко можно определить
только резистентность, более или менее отчетливую, и это бывает даже при
очень больших скоплениях гноя.
Так, например, нам пришлось однажды оперировать 34-летнюю женщину на 17-й день
после типичного для аппендицита начала болезни. Разрезом через правую прямую мышцу
живота в верхней ее половине была вскрыта обширная гнойная полость, занимавшая почти
всю правую половину брюшной полости, простиравшаяся от печени до входа в малый таз и
от средней линии живота до восходящей ободочной кишки; внизу полость образовала бухту к
слепой кишке. Пристеночная брюшина и брюшина спаявшихся кишок и сальника, образую-
щих заднюю стенку гнойной полости, были покрыты слоем грануляций (эмпиема брюшной
полости). И, однако, перед операцией определялась лишь заметная резистентность справа от
пупка, сливающаяся с резистентностью области печени и как бы продолжающая ее книзу.
В другом подобном случае, при почти столь же большом скоплении во-
нючего гноя и газов в правой половине брюшной полости, мы видели силь-
но выпячивающуюся большую воспалительную опухоль, границы которой
были сверху у реберной дуги, снизу — на уровне spina iliaca, с медиальной
стороны — на два пальца не доходя до средней линии, а сзади почти в
поясничной области.
1
Столь счастливый исход заболевания наблюдается не всегда. Нередко оставленный червеобраз-
ный отросток воспаляется вновь и больной опять подвергается всем опасностям острого аппендицита.
Если во время вскрытия аппендикулярного гнойника не был удален червеобразный отросток, то его, по-
моему, надо удалить в холодном периоде (Ред.).

---

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ 33?
Воспалительной опухоли может и не быть и в тех нередко встречаю-
щихся случаях, когда гной скопляется в полости малого таза. Такая локали-
зация может быть первичной, когда червеобразный отросток свисает в ма-
лый таз через linea innominata, или вторичной, когда гной натекает в малый
таз из боковых каналов брюшины или из fossa iliaca; при этом сначала про-
являются симптомы разлитого перитонита, но затем постепенно стихают, и
определяется локализация воспалительного процесса в полости малого таза.
Нередко тазовый перитонит комбинируется и сообщается с межкишечным
гнойником (так называемый abscessus mesocoeliacus), образующим овоидную
или грушевидную опухоль, очень напоминающую растянутый до максимума
мочевой пузырь.
Впрочем, и в тех случаях, когда гнойник не выходит за пределы малого
таза, отграничивающие его сверху кишечные петли и сальник прощупыва-
ются в виде более или менее ясной резистентности. Гнойник, непосред-
ственно прилегающий к прямой кишке и (у мужчин) к мочевому пузырю,
вызывает обыкновенно симптомы воспалительного раздражения этих орга-
нов: учащенное и затрудненное мочеиспускание, тенезмы, понос с большим
количеством слизи (proctitis). Если гнойник достигает больших размеров, то
может наступить тяжелый запор вследствие сдавления прямой кишки.
Не только при наличии таких симптомов, но и при всяком тяжелом аппенди-
ците, сколько-нибудь неясном, необходимо произвести исследование паль-
цем через прямую кишку; гнойник в полости таза определяется при этом как
болезненное эластическое выпячивание передней ее стенки или только как
воспалительная, довольно твердая припухлость, которую неопытный врач
может принять за новообразование.
Операция при гнойном скоплении в малом тазу, как вы увидите из ниже-
приводимых примеров, может быть и очень проста, и довольно затруднитель-
на. У женщин его всегда следует вскрывать через задний свод влагалища, что
не представляет никакой трудности и опасности. У мужчин в большинстве
случаев избирают простой и удобный путь через прямую кишку. Под местной
анестезией или под эфирным опьянением сильно растягивают задний проход и
вводят в него влагалищное зеркало Симса. Обнаруженную таким образом пе-
реднюю стенку прямой кишки очищают и еще раз ощупыванием и пробным
проколом определяют местоположение гнойника; здесь вкалывают остроко-
нечный скальпель через всю толщу кишечной стенки, но разреза не делают,
так как можно поранить крупные ветви геморроидальных артерий. В сделан-
ное отверстие вводят узкий корнцанг, раскрывают его в глубине и извлекают
открытым обратно, расширяя таким образом отверстие; гнойную полость ис-
следуют пальцем. Когда вытечет гной, вводят в гнойник дренажную трубку;
впрочем, она скоро выпадает и приходится вставлять ее повторно. Гнойник
очень быстро заживает. Конечно, и прокол кишки скальпелем может вызвать
кровотечение, как было в одном из наших случаев, и иногда может понадо-
биться обкалывание кровоточащей артерии через всю толщу кишечной стен-
ки. Другой путь к тазовым гнойникам — небольшое чревосечение над лобком,
описание которого дается в нижеследующих примерах.
1. Дм. М., 11 лет. Недели две тому назад у мальчика внезапно сильно заболел живот:
боли во всем животе, особенно же в области пупка. Тогда же повысилась температура и
начался понос. Слабило 10-15 раз в сутки, со слизью и тенезмами. Мочеиспускание было
свободно. Понос продолжался дня 3-4, в последнее же время сменился запором, больной не

---

340 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
мог сходить на горшок, хотя были позывы. Рвоты не было ни разу за все время болезни.
Прежде бывали только незначительные боли в животе. Мальчик слаб и худ, живот у него
сильно выпячен ниже пупка в виде опухоли, болезненной при ощупывании. При исследова-
нии через прямую кишку определяется эластическая болезненная опухоль, выпячивающая
переднюю ее стенку. Из заднего прохода по временам выделяется без тенезмов прозрачная
слизь. Выше пупка живот мягок и безболезнен. Температура 37,8°, пульс ПО. Операция 8/XI
под хлороформным наркозом. Небольшой разрез брюшной стенки на середине расстояния меж-
ду пупком и лобком. Из брюшной полости полился в очень обильном количестве вонючий
гной, помещавшийся между спаянными петлями тонких кишок и в полости малого таза. Вве-
ден большой марлевый тампон и толстая дренажная трубка. Больной выздоровел без всяких
осложнений. Ко времени выписки рана вполне зажила.
2. Вл. Н., 30 лет, 18/IX заболел вторым приступом аппендицита (первый приступ был в
середине марта). Внезапно появилась сильнейшая боль в животе, была один раз рвота, и с
первых же дней болезни мочеиспускание стало очень болезненным, затрудненным и частым:
температура в первое время была очень высокая, затем временно понизилась почти до нормы,
а в последнее время снова стала давать большие размахи, доходя по вечерам до 40°. Наблю-
давшие больного врачи видели небольшой воспалительный инфильтрат в правой подвздош-
ной области; теперь его нет, ощупывание живота безболезненно, но над лобком, по средней
линии и вправо от нее, ощущается резистентность, зависящая, очевидно, от спаяния кишок
над тазовым абсцессом. Через задний проход прощупывается сильное выпячивание передней
стенки прямой кишки, твердое и немного болезненное при давлении (абсцесс в excavatio
vesicorectalis). Общее состояние больного довольно тяжелое: он едва ходит, пульс 112. В после-
днее время сильный понос, 7/Х операция под хлороформным наркозом. Растянут задний про-
ход, сделан прокол и получен полный шприц гноя, затем сделан разрез передней стенки киш-
ки, выпущено около полустакана гноя, обследована пальцем небольшая и хорошо отграничен-
ная гнойная полость, в нее введена толстая дренажная трубка, обернутая марлей. Быстрое
выздоровление.
Это типичный пример первичного тазового перитонита. Следующий слу-
чай иллюстрирует вторичное образование его из предшествующего разлито-
го перитонита.
3. П. С, 33 лет, переведен из терапевтического отделения, куда он поступил 7/Х по по-
воду сильного поноса со слизью и кровью, начавшегося дней за 10 до этого. Слабило 10-15 раз
в сутки; за последние 2 дня крови нет, но выделяются какие-то клочья. Больной был слаб и
малокровен; пульс 116-120, температура 38,5°. Живот был резко болезнен при ощупывании в
левой подвздошной области и менее болезнен в правой, где, однако, мышцы были сильно на-
пряжены и неясно прощупывался воспалительный инфильтрат. Язык сильно обложен. В тече-
ние первых 4 дней, с 7 по 12/Х, у больного были ясные признаки перитонита; вздутие и рез-
кая болезненность всего живота, особенно же обеих подвздошных областей, частый и слабый
пульс (120-130), изредка рвота, очень плохой общий вид. С 12/Х наступило постепенное
улучшение, боли в животе с каждым днем уменьшались, пульс стал полнее и менее частым
(100-88), и, наконец, осталась только болезненность в левой подвздошной области и над ле-
вой пупартовой связкой. Температура была все время неправильно ремиттирующей, но не под-
нималась выше 38,9°. 19/Х исследованием через прямую кишку обнаружен гнойник в дугла-
совом пространстве, и больной переведен в хирургическое отделение. 21 /X под легким хлоро-
формным наркозом вскрыт гнойник через прямую кишку, причем поранена одна из крупных вет-
вей a. haemorrhoidalis mediae, но кровотечение остановилось после введения в рану дренаж-
ной трубки, обернутой марлей. Из небольшой гнойной полости вытекло около столовой ложки
вонючего гноя. Через день после операции было небольшое кровотечение из раны, остановив-
шееся само собой. Температура быстро понизилась и больной выздоровел в короткое время.
4. Лия П., 12 лет. Две недели тому назад девочка внезапно почувствовала сильную боль
в животе. Ввиду бывшего у нее запора врачом была назначена каломель, и больную прослаби-
ло, но с постели она не поднималась. Живот был болезнен при ощупывании, постепенно
обозначалась опухоль над лобком. Врачи распознали ограниченный перитонит и послали де-
вочку в Ташкент для операции. Больная очень слаба, бледна, худа. Пульс 140 в минуту, но
температура все время болезни нормальная. На брюшной стенке видна и прощупывается опу-
холь грушевидной формы, начинающаяся на уровне пупка и уходящая своими нижним полю-
сом за лобковое сочленение. При ощупывании она тугоэластична и очень болезненна. В ос-

---

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ 341
тальных частях живот мягок и безболезнен. При исследовании per rectum определяется бо-
лезненное затвердение передней стенки кишки. 28/Х операция под эфирным наркозом. Ма-
ленький разрез по средней линии живота; вскрыть брюшную полость здесь, однако, не уда-
лось и разрез продолжен вниз, но здесь встречен высоко стоящий над лобком мочевой пузырь,
и потому нижняя часть раны послойно зашита; разрез продолжен вверх, и только здесь уда-
лось разрезать брюшину. Свободно лежащие петли кишок лежат над довольно глубоко распо-
ложенным и плотно отграниченным скоплением гноя в малом тазу. Свободная брюшная по-
лость защищена йодоформной марлей, пальцем прорвана стенка гнойника, занимавшего почти
всю полость малого таза; из него вытекло более стакана очень густого и резко вонючего гноя.
В полость введена толстая дренажная трубка. Операция была трудна, и получилось впечатле-
ние, что гораздо проще и безопаснее можно было бы вскрыть гнойник через прямую кишку.
Послеоперационное течение без всяких осложнений. Выписана вполне выздоровевшей.
Это хороший пример трудности операции надлобковым путем. Впрочем,
может быть, эти трудности были бы меньше, если бы здесь не было серьез-
ного упущения; мочевой пузырь не был опорожнен перед операцией. Кате-
тер следует вводить всегда, хотя бы даже больной непосредственно перед
этим помочился, так как вследствие болей он часто далеко не вполне опо-
рожняет пузырь.
Тазовый перитонит может протекать под видом острой задержки мочи,
и тогда введение катетера, напрашивающееся само собой, выясняет диагноз.
Вот хороший пример.
5. П. X. А., 43 лет, поступил с жалобой на сильное затруднение мочеиспускания, анам-
нез ограничивался только тем, что болезнь длится 2 недели. Над лобком имеется опухоль, как
нельзя более похожая на растянутый до пупка мочевой пузырь. Катетер обыкновенной формы
и нелатоновский не проходят, и в пузырь удалось ввести только катетер Геллиса, причем вы-
текло около столовой ложки мочи. Предстательная железа нормальна, и выше нее прощупыва-
ется через прямую кишку нижний полюс большой эластической опухоли. При пробном проко-
ле опухоли над лобком вышел гной и вонючий газ. 3 /VIII операция под хлороформным нарко-
зом. Чревосечение по средней линии, между пупком и лобком, на протяжении 7-8 см. Большая
опухоль, хорошо отграниченная сверху спаявшимися кишками, занимала всю полость малого
таза и нижнюю часть полости живота и содержала огромное количество крайне вонючего гноя;
гной потек непосредственно после вскрытия брюшины над лобком. Полость дренирована боль-
шими марлевыми выпускниками. Заживление раны осложнялось на короткое время выделени-
ем кала, а затем шло гладко и ко времени выписки больного почти закончилось.
Совершенно такая же опухоль, похожая на растянутый мочевой пузырь,
нередко наблюдается и в тех случаях, когда в малом тазу гноя нет. Это так
• называемый abscessus mesocoeliacus, образующийся между петлями тонких
кишок, сальником и передней брюшной стенкой, когда червеобразный отрос-
ток направлен в медиальную сторону, к позвоночнику. Такие случаи весьма
нередки, и абсцесс проявляется более или менее значительной опухолью
или только резистентностью. Редко такой гнойник бывает расположен более
глубоко между петлями кишок, обыкновенно же гной находят непосред-
ственно по вскрытии брюшины, так как она или сальник составляет пере-
днюю стенку абсцесса. Разрез чаще всего приходится делать по средней
линии живота или у латерального края правой прямой мышцы. При исследо-
вании пальцем межкишечного гнойника нередко находят узкий ход по на-
правлению к слепой кишке, но червеобразный отросток почти никогда не
удается удалить. Если опухоли нет и определяется только резистентность,
то обыкновенно находят большое количество гноя непосредственно под
брюшной стенкой. Межкишечные гнойники могут иногда помещаться и в
отдаленных от слепой кишки частях брюшной полости. Так, например, мы

---

342 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
нашли у одного больного абсцесс величиной с яблоко у самой большой кри-
визны желудка. До операции он прощупывался в виде опухоли позади сред-
ней части правой прямой мышцы. В другом случае большой гнойник над
правой пупартовой связкой, слабо отграниченный, образовал затек в пустой
грыжевой мешок правосторонней паховой грыжи. Общеизвестно также, что
аппендикулярный гнойник может оказаться в левой подвздошной области.
Это может быть при такой же миграции гноя между петлями тонких кишок,
какая привела к образованию гнойника у curvatura major в только что упо-
мянутом случае, или когда гной поднимается в левую подвздошную яму из
дугласова пространства. Наконец, это может быть остаточный абсцесс после
затихшего разлитого перитонита. Впрочем не следует всякий гнойник в ле-
вой подвздошной области относить к аппендициту, так как чаще он оказыва-
ется исходящим из flexura sigmoidea (pericolitis).
Обычно без всякой воспалительной опухоли протекает очень опасная
форма гнойного аппендицита, наблюдающаяся в тех случаях, когда червеоб-
разный отросток направляется вверх, вдоль латерального края слепой киш-
ки. Тогда гной скопляется в правом боковом канале брюшины и отсюда мо-
жет образовать опасные затеки в субдиафрагмальное пространство или под
печень, между ней и почкой. В этом нет ничего удивительного, так как при
лежачем (на спине) положении больного верхняя часть бокового канала, гра-
ничащая с печенью, занимает самое низкое место. В других случаях гной
стекает из бокового канала в малый таз. Нам пришлось наблюдать исключи-
тельно редкий случай миграции гноя из правого бокового канала брюшины
в малый таз, отсюда в левую подвздошную яму, в левый боковой канал
брюшины, в левое субдиафрагмальное пространство и, наконец, путем про-
рыва диафрагмы, в левое легкое.
Зинаида 3., 27 лет, поступила в Ташкентскую городскую больницу 7/XI 1920 г. Вече-
ром 5/XI больная внезапно почувствовала сильную боль у пупка и в правой подвздошной
области, сопровождавшуюся рвотой; приглашенный врач назначил каломель (0,3) и клизму,
после которых боли усилились и появилось вздутие живота. На следующий день температура
поднялась до 38,4°, мочеиспускание стало болезненным и затрудненным, боли усилились и
распространились на весь живот. При поступлении в больницу температура 37,5°, пульс пол-
ный, ровный, 90 в минуту. Резкая болезненность в правой подвздошной области при ощупы-
вании, в других же местах только повышенная чувствительность. Больная пролежала 4 дня в
терапевтическом отделении, и за это время состояние ее ухудшилось, появилась желтуха,
температура неправильно колебалась, повышаясь до 38,3-39,7°, пульс же не превышал
ПО ударов в минуту; в правой боковой стенке живота появилась заметная резистентность.
11/XI больная переведена в хирургическое отделение; немедленно произведена операция под
хлороформным наркозом. Косым разрезом боковой стенки живота вскрыто большое скопление
гноя в правом боковом канале брюшины; гноя было больше стакана, он имел резкий аммиач-
ный запах. Боковой канал брюшины дренирован двумя резиновыми трубками и вплоть до них
сшиты кетгутом разрезанные брюшные мышцы. После операции наступило значительное об-
легчение, больная чувствовала себя хорошо и ни на что не жаловалась. Однако температура
не понижалась, и желтуха не проходила. 21/XI больная стала жаловаться на боль при моче-
испускании, у нее была рвота; температура вечером поднялась до 40°. Ощупывание живота
над лобком очень болезненно, а при исследовании через влагалище определяется резкое выпя-
чивание заднего свода влагалища. 22/XI под эфирным опьянением сделан разрез в заднем
своде, и вытекло много гноя. Температура быстро упала до нормы, и больная чувствовала себя
хорошо; казалось, что она уже вне опасности, но вечером 25/XI температура неожиданно
поднялась до 40,3°, и у больной наступил резкий упадок сил; пульс, еще утром бывший до-
вольно полным и нечастым, стал очень слабым и мягким и участился до 135 в минуту. При
исследовании обнаружена очень заметная болезненность при ощупывании над лобком и над
левой пупартовой связкой. Расширен разрез во влагалище и обследована гнойная полость в

---

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ 343
дугласовом пространстве, но задержки гноя не найдено. В 12 часов ночи под эфирным нарко-
зом небольшим разрезом над левой пупартовой связкой вскрыта и обследована брюшная по-
лость, но найдена в нормальном состоянии; гнойник в дугласовом пространстве прочно отгра-
ничен сверху. Рана зашита наглухо. На следующее утро 26/Х1 температура 40°, пульс 116,
мягкий. Верхняя граница печеночной тупости сзади начинается несколько выше, чем нормаль-
но; давление на межреберные промежутки в области печени везде безболезненно, но при
пробных проколах субдиафрагмального пространства сбоку и спереди получено 6 мл кровяни-
сто-серозной жидкости, по-видимому, из полости плевры.
Немедленно произведена операция под местной анестезией. Резецирован кусок IX ребра
по средней подмышечной линии и обшита плевра для разреза диафрагмы, но при этом получи-
лось несколько маленьких отверстий в плевре, через которые просасывался воздух. С трудом
удалось зашить эти отверстия. Плевра смазана йодной настойкой, рана выполнена йодоформ-
ной марлей и наглухо зашита ввиду близкого соседства гранулирующей раны с местом первой
операции. Вечером температура у больной поднялась до 40,9°, и всю ночь больная бредила.
Утром 27/XI под местной анестезией раскрыта рана и найдено надежное спаяние плев-
ры. Сделан разрез диафрагмы и пальцем далеко обследовано субдиафрагмальное простран-
ство; повсюду найдены очень рыхлые спайки печени с диафрагмой, но нигде ни капли гноя.
Рана зашита наглухо. В тот же день у больной очень усилился кашель, появилась боль в
левом боку, и она стала отхаркивать обильную гнойную мокроту. В левом легком при выслу-
шивании найдены влажные и крепитирующие хрипы на месте боли, в правом же — крепита-
ция ниже угла лопатки. У больной началась сильная одышка, пульс участился до 160, темпе-
ратура держалась на 40—40,5°. Рано утром 1/ХН больная умерла.
Хотя вскрытия трупа нельзя было сделать, но по клиническим признакам несомненно
вскрытие гноя в легкое из левого субдиафрагмального пространства, а сюда он мог попасть из
малого таза по левому боковому каналу брюшины или между петлями тонких кишок'.
А вот другой, более обыкновенный случай правостороннего субдиафраг-
мального абсцесса, образовавшегося вследствие скопления гноя в правом
боковом канале брюшины.
Алексей С, 27 лет, поступил в Переславскую больницу 9/ХП 1915 г. Дней 10 тому
назад без видимой причины начались боли в правой половине живота, которые сначала были
не особенно значительны, но с 7/ХП усилились, и общее состояние больного ухудшилось;
8/ХН он поступил в терапевтическое отделение, а на следующий день вечером был переведен
в хирургическое отделение для операции. Утром 10/ХН у него впервые была незначительная
рвота, пульс 132 при температуре 37,3°. Накануне температура 38,7°. В правой половине
живота, в боковой его части и в подвздошной области определяется неясная резистентность
и не особенно значительная болезненность при ощупывании. За время болезни стул был всего
раза три. Несмотря на значительную слабость сердца, самочувствие больного и вид его еще
вполне удовлетворительны; он довольно крепкий и упитанный мужчина. Операция 10/ХП
под эфирным опьянением. Косой разрез в правой подвздошной области. В брюшной полости
обширное, но очень хорошо отграниченное спайками скопление вонючего гноя. Гнойная по-
лость занимает весь правый боковой канал брюшины и спускается немного в малый таз;
разрез увеличен кверху, и вся полость выполнена широкими марлевыми выпускниками. Перед
операцией впрыснута под кожу камфора, после нее в течение 3 дней вливался утром и вече-
ром физиологический раствор (по 1 л); больной уложен в полусидячем положении. В течение
10 дней после операции состояние его все улучшалось; хотя в ране наступило довольно резко
выраженное омертвение фасций и мышц, но она скоро очистилась, и гной, вначале крайне
Вонючий, стал доброкачественным и выделялся очень обильно. С 21/XII температура, опус-
тившаяся почти до нормы, начала опять повышаться, пульс участился и появились небольшие
боли в области печени. 24/ХП найдены сзади, справа, притупление и ослабленное дыхание,
крепитирующие хрипы и усиление голосового дрожания, спереди печеночная тупость на уров-
не IV ребра. При пробном проколе субдиафрагмального пространства в V межреберном про-
межутке немного кпереди от передней подмышечной линии получен полный шприц гноя. Игла
оставлена на месте и немедленно сделана операция под местной анестезией. Резецирован
кусок VI ребра, и под ним найдено сращение реберной плевры с диафрагмальной, так что
1
Рентгенологическое исследование в таких случаях дает важные в диагностическом отношении
данные (Ред.).

---

344 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
обшивания не понадобилось. Разрезана диафрагма, и потек в большом количестве вонючий
гной. Гнойная полость, дно которой образовала слегка бугристая верхняя поверхность печени,
была глубиной до 12 см. Она дренирована толстой резиновой трубкой и марлей. Очищалась и
закрывалась полость быстро и хорошо, но общее состояние больного долго оставалось пло-
хим, пульс постоянно был 120-130 в минуту. 12/1 обнаружено вяло протекающее воспале-
ние нижней доли правого легкого. Брюшная рана, из которой выпячивалась кишка, по-види-
мому слепая, обнаруживала очень мало наклонности к заживлению, была покрыта тонким
слоем вялых грануляций и выделяла много жидкого гноя. 19/1 на предлежащей к ране кишке
образовался маленький свищ, выделявший незначительное количество кала. К этому времени
температура и пульс пришли в нормальное состояние (больной принял 3 склянки inf. Digitalis
0,75:200,0). 26/1 вскрылся рубец на месте операции субдиафрагмального абсцесса и вытекло
около стакана гноя; однако уже через несколько дней свищ закрылся. Заживление раны пахо-
вой области шло хорошо, и ко времени выписки было близко к окончанию. Кишечный свищ
почти ничего не выделял, но из него выпячивалась слизистая оболочка; она была прижжена
термокаутером накануне выписки. Самочувствие больного и состояние его сил были к этому
времени вполне удовлетворительны.
Аппендицит занимает очень видное место среди причин субдиафраг-
мального абсцесса и, по-видимому, не уступает в этом отношении прободе-
нию язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Воспалительные процессы
в печени, желчном пузыре и протоках, в поджелудочной железе и селезен-
ке также могут быть причиной субдиафрагмального абсцесса. При аппенди-
ците это осложнение может возникнуть различным образом. Легче всего это
возможно при высоком положении слепой кишки, когда аппендикулярный
гнойник образуется у самого края печени и легко может проникнуть в ще-
левидный промежуток между ней и диафрагмой. То же бывает при гнойных
скоплениях в боковом канале брюшины.
При тромбофлебите воротной вены аппендикулярного происхождения
в печени образуются многочисленные маленькие гнойники, и в случае
вскрытия одного из них на верхней поверхности печени инфицируется суб-
диафрагмальное пространство.
Забрюшинная флегмона аппендикулярного происхождения, распростра-
няясь неуклонно вверх, может проникнуть между задним, непокрытым брю-
шиной краем печени и диафрагмой и дальше, под брюшиной нижней поверх-
ности диафрагмы, отслаивая ее на далеком протяжении. Таким образом воз-
никают субдиафрагмальные, но внебрюшинные абсцессы. Наконец, и общий
гнойный перитонит, затихающий после операции, может оставить после себя
гнойное скопление между печенью и диафрагмой.
Симптомы субдиафрагмального абсцесса всегда бывают неясными, осо-
бенно в первое время, и распознают его лишь те врачи, которые твердо
помнят о возможности этого тяжелого осложнения. Его всегда надо иметь в
виду при прободении язв желудка и кишок, при тяжелых холециститах,
особенно же при перфоративном аппендиците.
Обычно дело идет так, как в вышеприведенном случае (Алексей С ) :
при выздоровлении после операции наступает неожиданная остановка, тем-
пература повышается, больной теряет аппетит и чувствует себя плохо. Затем
лихорадка принимает гектический характер и нередко появляются ознобы.
Это признаки нового гнойника где-то в брюшной полости.
Прежде всего необходимо убедиться в том, что нет задержки гноя в
уже вскрытом гнойнике или затека из него. Затем исследуют полость таза