Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

через прямую кишку; если в дугласовом пространстве не находят гнойника,
то становится весьма вероятным, что образовался субдиафрагмальный абс-
цесс. В запущенных случаях уже осмотром определяется выпячивание пра-

---

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ 345
вого бока в области печени, обычно же этого не бывает, и ощупыванием
определяется лишь опущение печени, оттесненной вниз гноем на 2-3 пальца
ниже реберной дуги. Большое значение имеет нередко определяемая болез-
ненность при давлении в межреберных промежутках; ее не бывает, когда
гнойное скопление локализуется высоко, под куполом диафрагмы.
При диагностике вообще надо иметь в виду, что гнойник далеко не
всегда занимает все субдиафрагмальное пространство (или, вернее, всю по-
ловину его, правую или левую, до lig. falciforme), но может помещаться
преимущественно спереди, сзади или в верхней части. При задней локали-
зации может образоваться воспалительная опухоль у XII ребра, похожая на
абсцесс при паранефрите, а при передней локализации изредка появляется
опухоль в области реберной дуги.
В общем пальпация дает мало указаний, и главные диагностические
средства мы имеем в перкуссии, пробном проколе и рентгеновском просвечи-
вании. При перкуссии характерно повышение верхней границы печеночной
тупости в виде дуги, выпуклой кверху. В 3 из 4 всех случаев субдиафраг-
мальные абсцессы бывают газовыми вследствие попадания в них воздуха
при прободении полых органов (желудок, duodenum) или вследствие обра-
зования газов гнилостными бактериями. В таких случаях получаются очень
важные данные при перкуссии: нормальный легочный звук переходит на
уровне абсцесса в тимпанический, более или менее высокий, а затем следу-
ет тупой звук печени. В нижних частях плевральной полости, особенно сза-
ди, нередко определяется притупление, зависящее от плевритического экс-
судата, сопутствующего субдиафрагмальному абсцессу, и при пробном про-
коле здесь получают серозную жидкость.
Редко бывает возможно поставить диагноз на основании перкуссии, раз-
ве только при газовом абсцессе. В большинстве случаев вопрос решается
пробным проколом. При выборе места для него следует руководствоваться
данными перкуссии, наибольшей болезненностью при давлении на межре-
берные промежутки и, конечно, результатами рентгенологического исследо-
вания. Весьма нередко приходится много раз повторять прокол (до 20 раз и
больше), прежде чем удастся получить гной. Игла для прокола должна быть
длинная, никак не меньше 6-8 см, так как иначе можно просто не достиг-
нуть абсцесса, в особенности, если он помещается под куполом диафрагмы;
направлять иглу следует тем более книзу, чем выше делается прокол. Если в
шприц набрался гной, то извлекать иглу можно лишь при продолжающемся
натягивании поршня, чтобы уменьшить опасность инфекции плевры при
обратном прохождении иглы. Впрочем, и этим опасность не устраняется, и
потому иглу лучше не вынимать, а оставить ее на месте до окончания опера-
ции; к тому же она будет надежным руководителем. Поэтому проколы сле-
дует делать на операционном столе, когда все готово к операции.
Рентгеновское просвечивание сразу делает несомненным диагноз при
газовом абсцессе, так как под ясно очерченной, высоко приподнятой диаф-
рагмой виден большой, светлый пузырь газа. В обыкновенных же случаях
при просвечивании получаются мало убедительные результаты; впрочем ду-
гообразно приподнятая и малоподвижная тень диафрагмы подтверждает ди-
агноз, основанный на других данных.
Высекая смертность после операции субдиафрагмального абсцесса (30-
40%) зависит не только от тяжести болезни и нередко позднего распознава-

---

346 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
ния, но в немалой мере от неудовлетворительности применяемой до сих
пор операции — трансплеврального чревосечения. Она тогда только хороша,
когда имеется надежное и обширное сращение реберной плевры с диафраг-
мальной на месте разреза диафрагмы; в большинстве случаев, однако, этого
не бывает, и приходится прибегать к весьма ненадежному сшиванию обоих
плевральных листков. Больше того: два раза я был виновником гнойного
плеврита у больных даже при наличии сращения плевральных листков, ибо,
несмотря на большую осторожность, не удалось избежать вскрытия плев-
ральной полости ничтожным отверстием. Эти случаи будут приведены ниже.
Операцию делают таким образом. На том месте, где получен гной при
проколе, резецируют под местной анестезией одно или лучше два ребра на
протяжении не менее 10 см; затем, если не находят сращения плевральных
листков, сшивают реберную плевру с диафрагмой вокруг места предполагае-
мого разреза последней непрерывным цепочечным швом так, чтобы вкол для
нового стежка приходился позади выкола предыдущего. Игла должна быть
круглая, кишечного типа, круто изогнутая, так как обыкновенная игла с ре-
жущими краями оставляет довольно большие дырочки. Иглу надо вкалывать
в диафрагму с осторожностью, чтобы не проколоть ее насквозь, ибо иначе
нить пропитается гноем. Нитку надо все время прочно натягивать, чтобы ни
один стежок не ослабел. Весьма нередко тонкая плевра надрывается при на-
ложении такого шва, и попытки зашить надрывы отдельными швами только
увеличивают отверстие. Да и вообще никогда нельзя быть уверенным в пол-
ной надежности шва. Поэтому для предотвращения грозной опасности гной-
ного плеврита следует во всех случаях, когда состояние больного это позво-
ляет, отложить разрез диафрагмы на 2 дня, смазать места надрывов плевры
слабой йодной настойкой, выполнить всю рану йодоформной марлей и на
этом прервать операцию. За 2 дня успеют образоваться прочные фибринозные
склейки, и тогда можно будет разрезать диафрагму, инфильтрировав ее ра-
створом новокаина с адреналином. Когда вытечет гной, полость исследуют
пальцем и дренируют резиновой трубкой и марлевыми выпускниками.
Ввиду неудовлетворительности этой операции Клермон предложил но-
вый и, по-видимому, весьма рациональный метод. Он основан на исследова-
нии Феликса (Felix), который установил, что брюшина на нижней поверхно-
сти диафрагмы настолько рыхло соединена с последней, что без труда мо-
жет быть отделена тупым путем.
Клермон оперирует таким образом. Косым разрезом вдоль края реберной
дуги рассекаются все мышцы, вплоть до fascia transversa abdominis, которая
при наличии субдиафрагмального абсцесса бывает отечна и студениста. Ре-
берную дугу сильно оттягивают вперед тупым крючком и от нижней поверх-
ности диафрагмы осторожно отделяют пальцем брюшину; когда при этом по-
чувствуют под ней флюктуацию (ибо одна брюшина составляет теперь верх-
нюю стенку абсцесса), остается прорвать ее, и гнойник вскрыт. Если флюк-
туации не ощущают, делают пробные проколы через отслоенную брюшину.
Аналогичный способ применяет Клермон и при локализации гноя в зад-
ней части субдиафрагмального пространства. Разрез над XII ребром и субпе-
риостальная резекция его. Рассечение мускулатуры до fascia transversa, от-
тягивание тупым крючком нижних зубцов диафрагмы с sinus costodiaphrag-
maticus, тупое отделение брюшины от диафрагмы по направлению вверх, к
куполу ее, прободение брюшины, когда под ней будет обнаружен гной.

---