Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ГЛАВА XXII
АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ
В предыдущем очерке о забрюшинных флегмонах мы говорили о гной-
никах в paracolon аппендикулярного происхождения, описав анатомичес-
кую картину их и пути развития. По Ростовцеву, в ^Ц или даже
1
/з всех
случаев appendix бывает расположен позади слепой кишки, и потому вне-
брюшные гнойники при аппендиците не представляют редкости.
Среди других форм перфоративного аппендицита эти гнойники занима-
ют обособленное положение и заслуживают большого внимания по своей
опасности и некоторым особенностям клинической картины и диагностики.
Далеко не всегда они превращаются в забрюшинную флегмону и в боль-
шинстве случаев остаются небольшими и хорошо ограниченными в течение
довольно долгого времени. Нам нередко приходилось находить очень малое
количество гноя (чайную — столовую ложку) при операции через 2-3 неде-
ли от начала болезни. Лежащий позади слепой кишки аппендикс лишь в
редких случаях бывает расположен внебрюшинно хотя бы отчасти; обыкно-
венно же прободение его происходит в выстланном брюшиной пространстве
позади caecum, быстро отграничивается спайками по краям слепой кишки, и
только после этого гной разрушает брюшину и проникает в забрюшинную
клетчатку (paracolon). Нам однажды довелось наблюдать ясные симптомы
такого процесса.
После обычных для перфоративного аппендицита внезапных сильных
болей появился воспалительный инфильтрат в области слепой кишки и стал
постепенно перемещаться вверх, по ходу восходящей ободочной кишки, и
исчезать в области caecum. Когда инфильтрат дошел до середины colon
ascendens, я вскрыл его и нашел маленький гнойник в забрюшинной клет-
чатке позади кишки.
Боли при аппендиците позади слепой кишки обычно бывают такие же,
как и при расположении аппендикса в свободной брюшной полости, но в не-
которых случаях они иррадиируют в поясницу или даже только в ней ощуща-
ются. Можно думать, что это бывает при внебрюшинном расположении черве-
образного отростка или при замуровании его в воспалительных спайках.
Воспалительная опухоль очень характерна. Она расположена в боковой
части живота, между реберной дугой и гребешком подвздошной кости, неве-
лика, тверда, неподвижна или обнаруживает лишь незначительную подвиж-
ность при комбинированном исследовании со стороны живота и поясницы.
Несведущие врачи часто принимают ее за подвижную почку, хотя она нис-
колько на нее не похожа. Смещенная почка гладка, отчетливо контурирует-
ся, легко и быстро ускользает под пальцами, безболезненна, тогда как вос-
палительная опухоль имеет неровную поверхность, неясные границы, непод-
вижна, болезненна при ощупывании. Повышенная температура, внезапное
начало болей, явно воспалительных и нисколько не похожих на тупые и
изменчивые боли при подвижной почке, казалось бы, должны устранить
всякие сомнения. Тем не менее такие диагнозы часто встречались, а однаж-
ды в Ташкентскую больницу был прислан сельским врачом почти септичес-
кий больной «для пришивания подвижной почки». Однако в редких случаях
больная почка действительно может быть похожа на забрюшинный гнойник
от аппендицита. Вот пример.

---

332 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
В 1921 г. в Ташкентскую больницу была доставлена слабая и очень бледная женщина
34 лет. Она приехала из Самарской губернии, сильно голодала и заболела 4 месяца назад.
Стало знобить, недели 4 был жар, затем состояние больной улучшилось, но она была очень
слаба и часто должна была лежать в постели; кроме того, в разных местах тела появились
фурункулы и после самостоятельного вскрытия долго не заживали; на груди и на бедре до сих
пор остаются вялые язвы на местах фурункулов. Теперь больная жалуется на боли в правой
стороне живота, которые начались месяца 2 назад. Температура по вечерам слегка повышается
(до 38°). При исследовании мышцы брюшной стенки резко защищаются на ограниченном мес-
те, соответствующем положению восходящей ободочной кишки, и удается лишь неясно про-
щупать довольно большую припухлость в области этой кишки, не имеющую ясных границ и,
по-видимому, неподвижную. Со стороны поясницы опухоль не прощупывается, в конфигура-
ции и консистенции поясничной области никаких изменений нет, но постукивание по ней
болезненно. Моча вполне нормальна, за все время болезни не было никаких расстройств
мочеиспускания.
Диагноз был труден. Хотя по данным ощупывания опухоль была очень
похожа на забрюшинный гнойник от аппендицита, но слишком большая дли-
тельность болезни и отсутствие начальной сильной боли направили нашу
мысль в другую сторону. Фурункулез, принявший тяжелое течение на фоне
общего истощения организма, легко мог быть причиной метастатического
гнойного воспаления почки или околопочечной клетчатки. В очерке о забрю-
шинных флегмонах мы говорили о склерозирующей форме паранефрита,
протекающей весьма хронически. Именно об этом следовало думать в дан-
ном случае. Defense musculaire нас не смущал, так как этот важный симптом
наблюдается не только при воспалительных раздражениях брюшины, но и
при всяких раздражениях межреберных нервов, например, при повреждени-
ях позвоночника, кровоизлияниях в забрюшинной клетчатке и воспалитель-
ных процессах в ней.
Большее несоответствие диагнозу метастатического воспаления почки
или околопочечной клетчатки можно было усмотреть в том обстоятельстве,
что в моче не было и следов гноя, а со стороны поясницы нельзя было про-
щупать не только воспалительной опухоли, но даже резистентности. Однако
в главе о забрюшинных флегмонах мы указывали на ту особенность паранеф-
рита, особенно склерозирующей формы его, когда воспалительной опухоли в
поясничной области долго может не быть, а гной в моче может появляться
только на короткое время и в ничтожном, трудно уловимом количестве.
Больная была оставлена под наблюдением, и при повторных исследованиях найдены
новые важные данные: защитное сокращение брюшных мышц быстро уменьшалось, контуры
опухоли становились все более отчетливыми; в конце концов, стало ясно, что опухоль при-
надлежит почке, так как она приобрела определенную овальную форму, выступала непосред-
ственно из-под ребер и задняя поверхность ее ясно прощупывалась со стороны поясницы.
Боли уменьшались, температура почти не повышалась, моча по-прежнему оставалась нор-
мальной; тем не менее распознан пионефроз, и больная оперирована. Найдено резко выражен-
ное воспалительное пропитывание и уплотнение жировой капсулы, сильно спаявшейся с по-
чечной фасцией и собственной капсулой почки. Капсула и почка разрезаны in situ, и из почки
вытекло около двух столовых ложек очень густого беловатого гноя без запаха. Исследование
пальцем показало, что в почке имеются большие гнойные каверны, характерные для пионеф-
роза; некоторые из них, по-видимому, сообщаются с почечной лоханкой, и нельзя понять,
каким образом моча могла не содержать гноя. В почку введена дренажная трубка и тампон из
йодоформной марли, необходимый для остановки довольно сильного кровотечения. Вплоть до
дренажей рана послойно зашита. Нагноение в почке быстро затихло, рана вполне зажила в
короткий срок, и больная скоро набралась сил и пополнела.

---