Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

326 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Клиническое течение и симптоматология флегмон столь же разнообраз-
ны, как патологоанатомические формы и этиологические группы их. Редко
приходится наблюдать начальные стадии флегмон, так как большинство
больных поступает в хирургическое отделение через 3-5 недель после на-
чала болезни; о начальных симптомах мы обычно узнаем лишь из расспроса
больных. Наиболее острое начало болезни и быстрое развитие ее свойствен-
но, по-видимому, флегмонам, исходящим из позвоночника. У одной из наших
больных с остеомиелитом поперечного отростка внезапно начались настоль-
ко сильные боли в пояснице и ноге, что она кричала по целым дням и ночам.
У больного П., о котором мы только что упоминали, с чрезвычайной быстро-
той при сильных болях в одну неделю развилась большая забрюшинная
флегмона. Юш. А. уже на второй день после падения с поезда почувствовал
сильную боль в пояснице на месте ушиба и заметил здесь припухлость, а
через 3 недели поступил в больницу с очень запущенной флегмоной, обра-
зовавшей уже большой подкожный затек под XII ребром. Впрочем, бывают
и исключения: вторая девушка с остеомиелитом поперечного отростка по-
звонка уже после начала болезни отправилась пешком за 60 км и странство-
вала 5 дней.
Противоположную картину незаметного и постепенного развития бо-
лезни при небольших болях мы наблюдали в большинстве наших случаев
подлинного паранефрита. Среднее место по остроте начального периода и
силе болей занимают все прочие формы забрюшинных флегмон: аппендику-
лярные, метастатические, лимфогенные и пр.
Форма, величина и расположение воспалительной опухоли бывают весь-
ма разнообразны. В том случае паранефрита, который мы привели как ти-
пичный в начале этого очерка, воспалительной опухоли не было вовсе и
даже никакого изменения контуров поясницы нельзя было заметить при
осмотре. И в некоторых других случаях паранефрита мы долгое время не
могли заметить никакой опухоли и лишь через несколько недель появлялся
под XII ребром гнойник величиной с яблоко. Как правило, однако, при раз-
ных формах забрюшинных флегмон наблюдается большая эластичная или
даже флюктуирующая опухоль в поясничной области и в боковой части
живота. Вот типичное описание опухоли в одном из наших годовых отчетов:
«В левой боковой части живота и в поясничной области видна и прощупывается опу-
холь, длина которой соответствует направлению косого поясничного разреза для обнажения
почки и мочеточника и простирается от края длинных спинных мышц почти до наружного
края левой прямой мышцы живота. Поперечник опухоли занимает все пространство между
ребрами и гребешком подвздошной кости, заходя немного и за него. Передний край опухоли
закруглен и резко ограничен. В угол между XII ребром и краем крестцово-остистой мышцы
опухоль не заходит, от селезенки также ясно отграничена. При ощупывании опухоль болез-
ненна; складка кожи над ней получается заметно более толстой, чем на здоровой стороне
(отек)».
При флегмонах, исходящих от позвоночника, опухоль может распола-
гаться вблизи линии остистых отростков. Аденофлегмоны подвздошных же-
лез дают опухоль, которая располагается низко, преимущественно в под-
вздошной яме. При psoas-абсцессах мы неоднократно наблюдали воспали-
тельную опухоль в правой подвздошной области и над латеральной полови-
ной пупартовой связки. Локализующиеся первоначально лишь в paracolon
аппендикулярные флегмоны дают твердую небольшую опухоль в средней
части промежутка между реберной дугой и spina anterior superior ossis ilei.

---

ЗАБРЮШИННЫЕ ПОЯСНИЧНЫЕ ФЛЕГМОНЫ 327
Не особенно редко можно наблюдать у больных активный сколиоз по-
звоночника; они ходят сильно согнувшись вперед и в больную сторону, так
как при этом ослабляется давление мышц на воспалительную опухоль и боли
уменьшаются. Еще чаще, даже в большинстве случаев забрюшинных флег-
мон, образуется воспалительная контрактура бедра. Она неизбежна при вся-
ком psoas-абсцессе, так как имеет целью расслабление этой мышцы, омыва-
емой гноем. Бедро сгибают при этом m. sartorius и т. extensor cruris quadri-
ceps, сам же psoas расслабляется. Контрактуру бедра мы наблюдали почти
постоянно и при аппендикулярных флегмонах.
Температура обыкновенно бывает высока по вечерам и относительно
низка по утрам, как при всех вообще обширных нагноительных процессах;
однако мы наблюдали целый ряд случаев обширных флегмон при нормаль-
ной или лишь субфебрильной температуре.
В неясных случаях хорошим подспорьем для диагноза может оказаться
подсчет лейкоцитов крови, так как при забрюшинных флегмонах, как пра-
вило, имеет место значительный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной форму-
лы влево. Надо иметь, однако, в виду, что только цифры выше 12 000 лей-
коцитов доказательны. У детей эта цифра нередко наблюдается и при нор-
мальном состоянии здоровья.
Исследование мочи может дать важные результаты при паранефрите;
однако надо иметь в виду, что патологические изменения в почке, приводя-
щие к паранефриту, могут быть такого свойства (например, маленький кор-
тикальный гнойничок), что лишь при многократном, ежедневном исследова-
нии мочи удается иногда найти в ней немного лейкоцитов, эритроцитов
или цилиндров. Цистоскопия, катетеризация мочеточников и функциональ-
ное исследование почек могут дать весьма важные результаты, как это было
в нашем случае, приведенном в начале этого очерка в качестве типичного.
Хотя и основательны соображения, приводимые многими хирургами
против пробного прокола, однако по собственному опыту мы можем утвер-
ждать, что в неясных случаях он может иметь решающее значение для
диагностики
1
.
Распознавание забрюшинных флегмон обычно не представляет никаких
трудностей, если вообще врач не забывает об этой болезни и не имеет пла-
чевной привычки во всяком лихорадочном заболевании видеть малярию или
брюшной тиф. К сожалению, эта привычка нередко так укореняется, что
врач «видя не видит и слыша не слышит». Так, однажды меня пригласили в
терапевтическое отделение на консультацию к больному, лежавшему там
больше месяца с диагнозом малярии, хотя малярийных плазмодиев в крови
не было. Диагноз этот был поставлен на том основании, что у больного была
неправильная лихорадка и 4 года тому назад он долго болел малярией. А между
тем больной все время упорно жаловался на боли в левой стороне поясницы
и с самого начала болезни сам находил там припухлость. Я нашел у него
ясно заметную при осмотре и болезненную при ощупывании большую опу-
холь в поясничной области с явственной и довольно поверхностной флюк-
туацией. Забрюшинная флегмона при операции оказалась запущенной и
очень обширной.
1
В диагностике забрюшных нагноений целесообразно использование, наряду с клиникой, совре-
менных средств лучевой диагностики {Ред. Н. В.).

---

328 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Встречаются, однако, изредка и такие случаи, в которых диагностика
флегмоны представляет большие трудности даже для опытного хирурга. Вот
один из них.
Иван Е., 27 лет, поступил в Ташкентскую городскую больницу 10/11 1921 г. Около
25/ХП прошлого года у больного начались без видимой причины небольшие боли в левой
стороне поясницы. Более 2 недель он перемогался и ходил на службу, но затем боли настолько
усилились, что 19/1 он должен был поступить в больницу, где врачи предполагали у него ле-
восторонний плеврит. Однако болезнь оставалась не вполне выясненной, и одно время при кон-
сультации с хирургом больному предлагали операцию, но наступило значительное улучшение,
и операция была признана ненужной. Температура за время пребывания в больнице была резко
ремиттирующая, нормальная по утрам и около 39° по вечерам; когда наступило улучшение бо-
лезни, температура стала почти нормальной. Вместо выписки домой больной был переведен в
военный госпиталь и там пролежал 3 дня, откуда переведен в городскую больницу. До настоя-
щей болезни он был в общем здоров, но 3 года тому назад болел в течение ЪУг месяцев тяже-
лой малярией ежедневного типа, после которой осталось резко выраженное малокровие; те-
перь он очень бледен, худ и слаб, по ночам потеет настолько сильно, что рубашка промокает
насквозь; температура по утрам около 38°, пульс обыкновенно около 100. Ходит больной с тру-
дом, перегнувшись на левый бок. При первом исследовании найдено притупление пальца в
полтора высотой на левой стороне груди сзади и при пробном проколе получено 5 мл серозно-
фибринозного экссудата. У латерального края длинных мышц спины, непосредственно под
XII ребром найдена очень небольшая припухлость, болезненная при давлении; кроме того, от-
мечена небольшая контрактура в тазобедренном суставе. Ввиду неясности диагноза больной
оставлен для наблюдения, но состояние его было почти неизменным, только припухлость в по-
ясничной области очень немного увеличилась, но вместе с тем исчезла контрактура бедра.
2/II сделан пробный прокол в поясничной области и получен шприц гноя. Немедленно сдела-
на операция под эфирным наркозом. Косым поясничным разрезом вскрыто скопление густого
гноя без запаха в забрюшинной клетчатке. Гноя вытекло около полустакана.
В редких случаях заболевания почки могут дать картину, весьма напо-
минающую забрюшинную флегмону. Так было в одном оперированном нами
случае исключительно большого пионефроза.
Евдокия К., 21 года. 10 лет назад у больной был приступ сильных болей в левой сторо-
не живота, отдававших в левую ногу и сопровождавшихся рвотой; боли эти прошли через
несколько дней, но затем снова появлялись каждый год на короткое время и с меньшей силой.
Помимо этих болей, никаких других не было. 6/Н 1910 г. вечером внезапно опять появились
очень сильные боли в левой стороне живота, отдающие в левое бедро, температура подня-
лась до 39° и затем в течение надели колебалась между 38 и 38,5° по утрам и 39 и 40,5° по
вечерам. С появлением болей количество мочи уменьшилось приблизительно наполовину.
Несколько раз была рвота. Осмотрена 12/Н. Тяжелое общее состояние, сухой обложенный
язык, пульс 96, правильный. Слабое сложение, удовлетворительное питание. Живот чрезвы-
чайно болезнен при легком прикосновении. В левой его половине видна и прощупывается
напряженная и крайне болезненная опухоль, занимающая все пространство между реберной
дугой и гребешком подвздошной кости и заходящая назад в поясничную область. Моча соло-
менно-желтого цвета, удельный вес 1026, белка не содержит, в осадке лишь немного клеток
плоского эпителия. Суточное количество ее 2-3 стакана.
Операция на дому у больной 13/1 под хлороформным наркозом. Косым почечным разре-
зом обнажена сзади левая почка, найдено в ней зыбление и непосредственное продолжение ее
в опухоль живота; разрезом почки в 4 см вскрыта большая полость с буроватым гноем (около
2 л). Полость состояла из одной большой камеры и другой — меньшей, отделенной довольно
толстой перегородкой и простиравшейся далеко вверх, и 3 маленьких, по-видимому, calices
renales. Все перегородки разрушены пальцем, края почечной раны пришиты к мышцам, в
полость введены три толстые дренажные трубки, и рана уменьшена швами. Начала мочеточ-
ника найти не удалось. Температура упала до нормы уже в день операции. Количество мочи
стало быстро нарастать и через несколько дней достигло 4-6 стаканов в сутки. Через неде-
лю повязка стала сильно промокать мочой. К 23/Ш оставалось лишь незначительное слизис-
тое выделение, a 20/V, после выделения лигатуры, зажил оставшийся маленький свищ.
Но недели через две появились боли в оперированном боку, температура поднялась до 39°.

---

ЗАБРЮШИННЫЕ ПОЯСНИЧНЫЕ ФЛЕГМОНЫ 329
Больную отвезли в Тамбов, и там самостоятельно вскрылся (в операционном рубце) большой
гнойник. При лечении перевязками вместе с гноем выделялась моча. Больная показалась сно-
ва через 3 недели с зажившим свищом. Моча мутна, с примесью гноя. При цистоскопии
отверстие правого мочеточника видно вполне ясно, левого же совершенно не удается найти, и
только заметна воспалительная краснота в том месте, где оно должно быть. При хромоцистис-
копии окрашенная моча сильной струей выделяется только из правой почки. Через неделю
снова поднялась температура и появились боли. Предложено удаление почки, но больная не
согласилась.
В этом случае до операции был поставлен правильный диагноз на осно-
вании анамнеза, характерного для почечных камней, резкого уменьшения
количества мочи и особых свойств опухоли (эластичность, напряжение,
слишком большая болезненность, определенность контуров).
Если забрюшинная флегмона предоставляется собственному течению,
то почти всегда больной умирает. Только в редких случаях возможно само-
излечение путем прорыва гноя наружу или в соседние органы. Кюстер
(Kuster) нашел в литературе 34 случая самопроизвольного вскрытия флег-
мон в соседние органы.
Прорыв гноя произошел: в плевру и в бронхи 18 раз, в кишку 11 раз,
в брюшную полость 2 раза, в мочевой пузырь и влагалище 2 раза, в моче-
вой пузырь 1 раз.
Лечение забрюшинных флегмон, конечно, только оперативное. В боль-
шинстве случаев их вскрывают косым поясничным разрезом, как это описы-
вается для обнажения почки. Проходимые при этом мышечные слои обыкно-
венно бывают воспалительно отечными и спаянными. Гной по большей час-
ти вытекает после рассечения апоневротического листка, от которого начи-
нается m. transversus abdominis. Гнойная полость должна быть тщательно
исследована ощупыванием, чтобы не осталось где-либо незамеченных гной-
ных карманов или затеков. Мы предостерегаем, однако, при этом от настой-
чивого разыскивания, обнажения и выведения почки, как этого требуют Аль-
барран (Albarran), Израэль и другие. Если бы наиболее частой формой заб-
рюшинных флегмон был паранефрит, то такое требование имело бы основа-
ние. Но, как нам кажется, мы достаточно разъяснили, что в большинстве
случаев забрюшинные флегмоны не имеют не только этиологического, но и
анатомического отношения к почке, и потому не находит никакого оправда-
ния большое и опасное для жизни ослабленного больного осложнение опера-
ции обнажением почки. А между тем ошибочная предвзятость взгляда на
забрюшинную флегмону как на паранефрит приводила к тому, что после
вскрытия явно аппендикулярной флегмоны в paracolon делали совершенно
ненужной нефротомию здоровой на вид почки. Дважды мы наблюдали опас-
ный и длительный коллапс после операции забрюшинных флегмон; в одном
из этих случаев была обнажена и исследована почка. Это серьезное предо-
стережение о том, что операцию нельзя затягивать и осложнять. Даже в
тех случаях паранефрита, когда первичное заболевание почки требует хи-
рургического воздействия, его следует отложить до того времени, когда
флегмона вполне затихнет и больной оправится. Только в свежих случаях,
когда гнойник еще невелик и общее состояние больного мало пострадало,
мы считаем допустимой немедленную операцию на почке.
Забрюшинные гнойники аппендикулярного происхождения вскрываются
обыкновенно небольшим разрезом боковой брюшной стенки, в средней час-

---

330 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
ти линии, соединяющей реберную дугу с spina iliaca anterior superior. Разрез
проходит через три широкие брюшные мышцы (mm. obliquus abdominis
externus, obliquus internus, transversus abdominis); рассеченные мышцы рас-
тягивают тупыми крючками, и тогда обнажается fascia transversa abdominis,
воспалительно утолщенная, плотная и отечная; ее надо осторожно разре-
зать, и потечет обильно гной. При абсцессе часто бывает весьма удобным
разрез над латеральной половиной пупартовой связки. Разрезают апоневроз
наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную, отодвигают
кверху брюшину и таким образом обнажают fascia iliaca; гной находится под
ней и по рассечении фасции вытекает сильной струей.
При операции забрюшинных флегмон надо иметь в виду возможность
кровотечения из разъеденных гноем больших вен и даже артерий. Так, од-
нажды мы наблюдали довольно сильное кровотечение из v. iliaca externa
при вскрытии подвздошной флегмоны у 7-летнего мальчика. Его легко уда-
лось остановить тампонадой марлей.

---