Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ 333
Мы сказали, что забрюшинные гнойники при аппендиците заслужи-
вают особого внимания ввиду большой опасности их. Разъясним это при-
мерами.
1. Ольга С. рослая и крепкая женщина, 25 лет, больше года страдает часто повторяю-
щимися приступами резких болей в животе, которые обычно сопровождаются рвотой. Две
недели тому назад, в полночь, больная проснулась от внезапной, очень сильной режущей
боли во всем животе. На другой день боли стали затихать. В первые 10 дней температура была
субфебрильная, но в последние 3 дня она доходила до 40° и появились сильные ознобы. Это
побудило лечившего врача направить больную в больницу. При исследовании найдена болез-
ненная твердая опухоль величиной 5 х 8 см в правой боковой части живота, между реберной
дугой и гребешком подвздошной кости. Распознан перфоративный аппендицит с забрюшинным
гнойником, осложнившимся тромбофлебитом брыжеечных вен. Спешно произведена опе-
рация. Косой разрез правой боковой стенки живота по ходу волокон наружной косой мышцы.
Все три широкие брюшные мышцы разделены вдоль их волокон тупым путем, растянуты
тупыми крючками, и таким образом обнажена поперечная фасция живота, сильно утолщенная
вследствие воспалительной инфильтрации и отека; фасцию осторожно разрезали, чтобы не
повредить брюшины, и тогда палец, отслоивший брюшину, попал в позадикишечный гнойник,
содержавший около столовой ложки густого гноя с каловым запахом. Полость дренирована
большим марлевым выпускником, который впоследствии был заменен дренажной трубкой.
Хотя гнойник очень быстро очистился, но еще 26 дней продолжалась высокая резко ремит-
тирующая лихорадка, подтверждавшая диагноз тромбофлебита брыжеечных вен. Больная
выздоровела.
2. Десятилетний мальчик доставлен в больницу на четвертый день болезни, начавшейся
внезапной, очень сильной болью в животе. Несколько раз была рвота. Температура 39°, пульс
120. Самое легкое ощупывание в правой подвздошной области вызывает боль и резкое за-
щитное напряжение мышц. Никакой воспалительной опухоли здесь нет, и можно только заме-
тить очень неясную резистентность. Очевидно, что в свободной брюшной полости возле сле-
пой кишки гнойника нет, а между тем большая частота пульса, высокая температура и тяже-
лое общее состояние не оставляют сомнения в том, что перед нами перфоративный аппенди-
цит. Во всех других местах живот при прощупывании почти совсем безболезнен, и потому о
разлитом перитоните думать не приходится. Не затек ли гной в малый таз, в дугласово
пространство? Исследование пальцем per rectum показало, что нет. Правая нога слегка согну-
та в тазобедренном суставе, и разгибание ее вызывает боль. Это подтверждало наше распоз-
навание гнойника позади слепой кишки. Немедленно был сделан косой разрез через все слои
брюшной стенки в правой подвздошной области до брюшины, через которую можно было
прощупать небольшой инфильтрат позади слепой кишки. Брюшина была осторожно сдвинута
пальцем в медиальную сторону и тупым путем вскрыт сзади очень маленький гнойник позади
слепой кишки; в нем было с чайную ложку гноя с резким каловым запахом. Введен марлевый
выпускник. Через 4 дня температура поднялась до 40° и даже 40,1 *. Под эфирным опьянением
обследована пальцем полость гнойника, где найдена небольшая задержка гноя и каловый ка-
мень величиной 8 x 4 мм; введена дренажная трубка. Тем не менее у больного начались
сильные ознобы, после которых температура поднималась до 40", тогда как при измерении утром
и вечером она была нормальной. Можно было предполагать осложнение аппендицита субдиаф-
рагмальным абсцессом, но при повторных и многократных пробных проколах получалось только
немного крови из печени. Дело выяснилось, когда у больного появились кровавые испражнения.
Кровь, очень темная, выделялась в большом количестве. Перед смертью у мальчика затемни-
лось сознание, высохли губы и язык. Вскрытие подтвердило диагноз: осложнение аппендицита
тромбофлебитом брыжеечных вен. Во многих из них найдены нагноившиеся тромбы.
Интересно, что в этом тяжелом случае первые признаки тромбофлебита
появились только через 4 дня после вскрытия гнойника, когда следовало
надеяться, что раннее вскрытие абсцесса предотвратит это смертельное ос-
ложнение. Причину осложнения мы видим в обнаруженной исследованием
задержке гноя, которая в свою очередь была вызвана каловым камнем. Он
не мог остаться незамеченным в маленьком гнойнике при операции и, оче-
видно, выпал из червеобразного отростка позднее.

---

334 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
В обоих этих случаях тромбофлебит брыжеечных вен начался через
много дней после образования позадикишечного гнойника, в третьем же
грозная картина тромбофлебита воротной вены, хотя и зависевшего от обо-
стрения хронического аппендицита, развилась внезапно, без всяких предше-
ствовавших явлений аппендицита.
3. Антон Р., 46 лет, поступил в Ташкентскую больницу 30/V. Среди полного здоровья,
3 недели тому назад, у больного внезапно начались потрясающие ознобы, сопровождавшиеся
проливными потами. Кроме этих ознобов, он замечает также боли в правой половине живо-
та, значительную слабость. В начале болезни несколько раз была рвота. Неделю больной
пролежал в терапевтическом отделении, и ежедневно у него наблюдались потрясающие озно-
бы, повторявшиеся иногда даже по 3 раза в сутки, температура резко колебалась и доходила
до 40,5°. Уже при поступлении явственно была заметна желтушная окраска кожи и склер.
Печень заметно увеличена, и нижний край ее прощупывается на 3 пальца ниже реберной дуги
по сосковой линии; на поверхности печени ощупыванием определяются крупные неровности;
область печени чувствительна, в других же местах ощупывание живота безболезненно и не
обнаруживает ничего ненормального. Больной очень измучен болезнью, слаб и худ. В крови
4 000 000 красных шариков и 6600 белых, отношение их 1 : 667. В анамнезе тяжелая дизен-
терия лет 10 тому назад.
Распознан абсцесс печени, и 6/VI произведено чревосечение под хлороформным нарко-
зом. Косой разрез Шпренгеля. Печень увеличена, но имеет вполне нормальный вид; поверх-
ность ее гладка. В выпуклой части правой доли печени неясно прощупывается в глубине
нечто похожее на опухоль; здесь сделано три пробных прокола, но получено только неболь-
шое количество крови. Селезенка сильно увеличена, довольно плотна. Обследованы также
желчные пути, правая почка, желудок и слепая кишка, поджелудочная железа, и только в
последней найдено заметное увеличение объема. Брюшная рана зашита наглухо, и сущность
болезни осталась невыясненной. После операции больной прожил менее 3 суток; состояние
его быстро ухудшалось; ознобы прекратились, но пульс все учащался и слабел, живот стал
болезненным, сознание несколько затемнилось. Смерть в 5 часов утра 9/VI. На вскрытии
обнаружен резко выраженный тромбофлебит воротной и верхней брыжеечной вен; просвет
их выполнен гнойно размягченными тромбами, intima омертвела, грязно-зеленого цвета. Та-
кой же вид имеют и разветвления воротной вены в печени, и местами возле них образова-
лись уже маленькие гнойники в железистой паренхиме. Червеобразный отросток сморщен,
окутан старыми сращениями, но, кроме них, имеются и свежие отложения фибрина. В брюш-
ной полости обильный гнойный выпот весьма свежего происхождения. Тромбофлебит ворот-
ной вены был вызван воспалением червеобразного отростка, а послеоперационное воспаление
брюшины могло быть следствием пробных проколов печени или повреждения спаек вокруг
червеобразного отростка при ощупывании слепой кишки.
Хотя тромбофлебит брыжеечных вен возможен при всяком аппендиците
и при всяком положении червеобразного отростка, но забрюшинные гнойни-
ки в этом отношении особенно опасны, так как вены при них непосред-
ственно омываются гноем, тогда как при внутрибрюшинных гнойниках они
отделены от гноя брюшинным листком. Ввиду этого вскрытие забрюшинных
абсцессов мы считаем совершенно неотложной операцией.
Перейдем к рассмотрению ограниченных и разлитых перитонитов при
обычном внутрибрюшинном положении червеобразного отростка.
Пелагея Т., 48 лет, накануне поступления в Переславскую земскую больницу просну-
лась в 4 часа утра от внезапной боли в животе, не имевшей, однако, определенной локализа-
ции. Прежде никаких болей в животе не бывало. Через несколько часов боль настолько
уменьшилась, что больная могла пойти пешком в больницу за 3 км и вернуться обратно, так
как врач, хотя и распознал аппендицит, но не счел нужным принять ее в больницу и назначил
лечение на дому. Ночь прошла благополучно, но затем в течение дня несколько раз была

---