Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ 347
Можно быть уверенным, что практический опыт оправдает теоретичес-
ки отлично обдуманную операцию.
Если субдиафрагмальный абсцесс предоставлен собственному течению,
то только в крайне редких случаях возможно самоизлечение путем прорыва
гноя наружу, в межреберном промежутке или в бронх через диафрагму.
Обычно дело кончается смертью и при вскрытии в бронх, вскрытие же в
полость плевры или в брюшную полость всегда смертельно. Нам пришлось
видеть исключительный по продолжительности течения и обширности на-
гноения случай нелеченного субдиафрагмального абсцесса у 20-летнего боль-
ного Мирзы К.
Он болен около 4 месяцев, но о начале своей болезни дает очень неясные и сбивчивые
показания, и лишь с небольшой вероятностью можно предположить, что дело началось с
аппендицита. Во всяком случае больной утверждает, что 4 месяца назад он был совершенно
здоров; теперь у него имеется огромное скопление гноя в области печени, во многих местах
кожа выпячена и определяется очень ясная флюктуация. Границы гнойной опухоли — сверху,
по сосковой линии, на нижнем крае V ребра, по средней подмышечной на VI ребре, по лопа-
точной на VII, снизу — на два пальца ниже уровня пупка, причем влево нижняя граница
поднимается постепенно к реберной дуге. Общее состояние больного весьма тяжелое, пульс
140, малого наполнения, температура 38,7°; больной очень слаб и сильно истощен.
8/IV операция под эфирно-хлороформным наркозом. Через небольшой разрез спереди
выпущено очень много густого гноя почти без запаха, с очень обильными свертками фибрина.
Исследование полости показало, что слева и снизу дно ее составляет оттесненная печень, на
выпуклой поверхности которой имеется яма шириной в 3 пальца и глубиной сантиметра в 3,
очевидно, явившаяся результатом вскрытия в этом месте абсцесса печени. Сверху полость от-
граничена высоко стоящей диафрагмой и грудной стенкой, в которой найдено обнаженное от
надкостницы и поверхностно изъеденное IX ребро. Над этим ребром сделан второй разрез и оно
резецировано на протяжении 10 см. Большой затек гноя по боковому каналу брюшины, вплоть
до подвздошной ямки; здесь сделан третий разрез, и огромная гнойная полость дренирована тре-
мя резиновыми трубками и большими марлевыми выпускниками. Гноя вытекло около 3 л.
После операции состояние больного временно заметно улучшилось, но затем огромная
гнойная полость и раны приняли очень дурной вид и издавали чрезвычайное зловоние, боль-
ной слегка лихорадил (37,5-38°), быстро истощался и 29/IV умер.
При вскрытии найдено в печени много абсцессов величиной от лесного ореха до манда-
рина. Два из них вплотную подходили к выпуклой поверхности печени и послужили причиной
нагноения в субдиафрагмальном пространстве. Червеобразный отросток сильно изогнут в
нескольких направлениях и фиксирован прочными сращениями. В толстых кишках нет ника-
ких патологических изменений. Сердце дряблое, с перерожденной мышцей, легкие вполне
здоровы.
Некоторые авторы причисляют к субдиафрагмальным абсцессам также
гнойные скопления под печенью, не особенно редко наблюдаемые при ап-
пендиците и заболеваниях желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных
путей. С топографоанатомической точки зрения представляется странным
называть такие нагноения субдиафрагмальными; однако в клиническом от-
ношении, в особенности при аппендиците, они действительно близки к суб-
диафрагмальному абсцессу и даже могут комбинироваться с ним, как пока-
зывает один из наших случаев.
Зинаида Н., 24 лет, поступила в Ташкентскую больницу 5/VII1 1918 г. Недели 3 тому
назад по пути из Оренбурга в Ташкент у больной начались боли сначала в левой подвздошной
области, а потом в правой. После приема опия боли несколько утихли, но все-таки по приезде
в Ташкент больная едва сошла с поезда и пролежала еще 3 дня; затем на несколько дней почти
поправилась. В последних числах июля снова наступило сильное ухудшение, резкие боли в
правой подвздошной области, очень частая рвота, продолжавшаяся всю ночь. Приглашенный
врач распознал аппендицит и направил больную в больницу, где она пролежала 5 дней в тера-

---

348 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
певтическом отделении. Температура неправильно колебалась, доходя по вечерам до 39°, в пра-
вой стороне все время определялась ригидность мышц брюшной стенки. Теперь у больной в
области слепой кишки не определяется ничего ненормального, но непосредственно выше нее
начинается болезненная и плотная на ощупь припухлость, расположенная вдоль восходящей
ободочной кишки, до самой печени. У больной порок сердца — резко пресистолический шум и
fremissement cateire, пульс 120, но организм довольно крепкий. 5/VIII операция под хлорофор-
мным наркозом. Косым разрезом правой боковой стенки живота вскрыто скопление вонючего
гноя между переднебоковой грудной стенкой и передней поверхностью печени. Печень состав-
ляла заднюю стенку гнойной полости на протяжении приблизительно 19 х 10 см сверху и с ме-
диальной стороны; полость была ограничена воспалительными склейками: гнойник распростра-
нялся и под печень, между ее нижней поверхностью (до желчного пузыря) и правым изгибом
толстой кишки, проникал до почки и вниз до половины восходящей ободочной кишки. Гнойная
полость во всех направлениях дренирована широкими марлевыми выпускниками. Заживление
раны и выздоровление больной прошли без всяких осложнений.
В этом случае имела место первичная локализация гноя в боковом кана-
ле брюшины, которую мы считаем весьма опасной. Легко и естественно гной
может проникнуть отсюда в подпеченочное пространство, которое непо-
средственно сообщается с ним.
Чтобы покончить с субдиафрагмальными абсцессами, приведем еще две
истории болезни, подтверждающие наше мнение о больших недостатках
трансплеврального вскрытия гнойников под диафрагмой. Вторая из них по-
служит вместе с тем хорошим примером газового абсцесса вследствие пробо-
дения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
1. Сергей Я., 8 лет, переведен из терапевтического отделения Переславской земской
больницы, куда поступил 13/11, на шестой день болезни, с признаками аппендицита; довольно
значительная боль при давлении в правой подвздошной области, рвота в начале болезни,
температура 39°. Прежде был вполне здоров. Температура с каждым днем понижалась и 17/Н
стала нормальной; боли тоже постепенно уменьшались. Однако 18/И был замечен инфиль-
трат вдоль восходящей ободочной кишки. 20/11 температура снова поднялась до 38.5°, было
замечено значительное выпячивание нижнепередней части грудной клетки справа, в области
печени, и характерное для субдиафрагмального абсцесса притупление в виде дуги, доходящей
до IV ребра. Ребенок слаб и худ, но пульс вполне удовлетворительный. 23/П операция под
эфирным наркозом. Пробный прокол в пятом межреберном промежутке, на палец кнаружи от
соска, дал много жидкого гноя. Резецирован на этом месте кусок VI ребра и его хряща, и
найдено сращение плевральных листков на протяжении медиальных двух третей раны; на
этом месте сделан разрез плевры и диафрагмы, но, несмотря на осторожность, оказалась
вскрытой на незначительном протяжении и свободная полость плевры. Под диафрагмой найде-
на огромная полость, содержавшая 1,5 л жидкого вонючего гноя; она выполнена большими
марлевыми выпускниками; отверстие в плевре закрыто йодоформной марлей. Долгое время
после операции состояние больного было очень опасным: вскоре начался гнойный плеврит,
температура была высокая, пульс очень частый. Около недели продолжался упорный понос, и
ребенок до крайности исхудал. Гнойная полость над диафрагмой, однако, вскоре закрылась,
гнойный плеврит также протекал благополучно, и через месяц после операции всякая опас-
ность миновала. При выписке ребенок был в хорошем состоянии, рана почти вполне зажила.
2. Федор М., 53 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 20/V 1913 г. В тече-
ние 6 лет страдал болями под ложечкой, начинавшимися обыкновенно через час после обеда и
продолжавшимися до полуночи. Нередко бывает рвота; то 2—3 дня подряд, то нет ее неделю.
В течение болезни бывали долгие промежутки хорошего самочувствия. 7/V внезапно почув-
ствовал сильную боль под ложечкой и в обоих подреберьях; боль эта отдавала в грудь, к вече-
ру она стихла, рвоты не было, испражнения были правильны. В следующие дни боли продол-
жались с меньшей силой. 12/V больной поступил в терапевтическое отделение, где было най-
дено следующее: сердце нормально, пульс 76, удовлетворительного наполнения; селезенка не
прощупывается, моча нормальная, температура 38°. В нижней части правой стороны грудной
клетки ощупывание и перкуссия болезненны. Печеночная тупость начинается на нормальной
высоте, но в ширину имеет всего 3—4 см, затем переходит в притуплённый тимпанит, который
над краем ребер становится уже высоким. Ниже правой лопатки и по подмышечной линии глу-

---

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ 349
хо слышатся мелкопузырчатые хрипы. Область тимпанического звука над печенью при повтор-
ных исследованиях была изменчива. Общее состояние больного было удовлетворительно, тем-
пература невысока. Но 19/V наступило значительное ухудшение, температура поднялась до
39,5°, при пробном проколе был получен гной из поддиафрагмального пространства.
20/V операция под местной анестезией. По передней парастернальной линии резециро-
ваны куски VII и VIII ребер в 10 см длиной. Без предварительного обшивания сделан осторож-
ный надрез плевры, так как она оказалась сращенной с диафрагмальной плеврой, и действи-
тельно, почти на всем протяжении разрез прошел сращенные листки плевры и только у самого
заднего конца разреза полость плевры была вскрыта на ничтожном протяжении; это тотчас
было замечено, отверстие закрыто прижатием, но обшить его оказалось невозможным, так как
очень тонкая плевра рвалась при каждом шве и отверстие в ней все увеличивалось; пришлось
ограничиться марлевым тампоном, над которым для укрепления были пришиты межреберные
мышцы'. Под диафрагмой оказалась небольшая (приблизительно 12 х 8 см) полость, содержав-
шая жидкий вонючий гной: она выполнена марлей, и рана уменьшена двумя швами. 23/V у
больного был тяжкий коллапс, от которого он, однако, оправился. В этот же день обнаружена
катаральная пневмония в левом легком. Через 2 дня удален тампон, и плевра под ним оказалась
на большом протяжении омертвевшей, легкое спалось, в плевральной полости немного жидко-
го гноя. Ежедневно плевральная полость выполнялась марлей. Субдиафрагмальная полость
быстро уменьшалась. Больной, однако, быстро слабел и 30/V умер.
Мы покончили с рассмотрением различных форм ограниченного гнойно-
го перитонита. Наряду с ограниченными с самого начала, каковы обыкно-
венные перитифлические гнойники, межкишечные и первичные формы газо-
вого перитонита, мы встречались и с обширными, слабо отграниченными
скоплениями гноя, которые можно рассматривать как не вполне развивший-
ся диффузный перитонит. Такие же разлитые, ничем не ограниченные, но
занимающие лишь часть брюшной полости нагноения мы часто встречаем
при очень ранней операции подлинного диффузного перитонита, потому что
гной еще не успел разлиться по всей брюшине.
Термин «диффузный перитонит» надо поэтому понимать лишь в смысле
отсутствия препятствий к распространению гноя, но никак не в смысле про-
странственной неограниченности. Смешение понятий «диффузный» и «об-
щий», весьма часто имеющее место, ведет к путанице, неточностям и даже к
полной непригодности некоторых статистических данных и основанных на
них выводов. Общим перитонитом следует называть только те случаи диффуз-
ного воспаления брюшины, в которых ни один участок ее не остается здоро-
вым, как это было, например, у больного Pax. Б., у которого на глазах врача-
терапевта без всякой внешней причины произошел прорыв в свободную
брюшную полость ограниченного дотоле перитифлического абсцесса. При
операции, произведенной на другой день, из брюшной полости потек в боль-
шом количестве гной; отграничивающих спаек нигде не было; много гноя най-
дено в малом тазу и в правом боковом канале брюшины. Брюшная полость
промыта большим количеством физиологического раствора и дренирована дву-
мя резиновыми трубками. На другой день больной умер. При вскрытии най-
дено, что фибринозно-гнойное воспаление распространилось на все отделы
брюшной полости, вплоть до обоих субдиафрагмальных пространств. Это ска-
зывалось фибринозно-гноиными отложениями на париетальной и висцераль-
' В случае ранения плевры при операции подшивания париетального и диафрагмального плевраль-
ных листков следует захватывать в шов не только сами плевральные листки, но и надкостницу удален-
ных ребер, а также межреберные мышцы. При такой технике удается хорошо фиксировать ткани в
диафрагме, добиться западения реберно-диафрагмального синуса и устранить присасывание воздуха в
плевральную полость. Когда восстановлен герметизм плевральной полости, следует отсосать из полости
плевры воздух, добившись полного расправления легкого (Ред.).

---

350 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
ной брюшине, собственно же гноя нигде не оказалось, по-видимому, вслед-
ствие того, что он был основательно вымыт при операции.
Такой подлинно общий перитонит почти всегда смертелен, и только в
редких случаях удается излечить его операцией. Часто бывает, что попереч-
ная ободочная кишка и сальник припаиваются к брюшной стенке, и таким
образом весь верхний отдел полости предохраняется от гнойного воспале-
ния, тогда как в нижнем отделе разыгрывается диффузный перитонит. Такие
случаи, часто поддающиеся излечению путем операции, фигурируют в неко-
торых сообщениях в качестве «общего перитонита».
По форме воспаления перитониты бывают различны. Жидкого выпота в
некоторых случаях вовсе не бывает. Так при острейшем, всегда смертельном
перитоните, так называемом sepsis peritonaealis, при вскрытии находят лишь
помутнение и сильное покраснение брюшины и иногда тонкий фибринозный
налет на ней, в котором содержатся инфекционные возбудители, — всего
чаще высоковирулентные стрептококки. Такой септический перитонит чаще
всего наблюдается у родильниц, а в доантисептическое время был грозным
последствием чревосечений. У родильниц его легко просмотреть, так как до-
минируют симптомы общей септической инфекции вследствие гнойного
тромбофлебита маточных вен, потрясающие ознобы, большое учащение и
ослабление пульса, сухость языка, затемнение сознания, тогда как живот
мало болезнен и рвоты часто не бывает. Однако сухой перитонит не пред-
ставляет исключительной особенности перитонеального сепсиса. Мы дваж-
ды наблюдали его при обычных симптомах разлитого перитонита.
Анеля В., 19 лет. Четыре дня тому назад, среди полного здоровья, внезапно начались
сильные боли в животе, особенно у пупка и выше него: боли сопровождались повторной
рвотой и продолжаются до сих пор с большой силой. Никаких диспептических явлений преж-
де не бывало, болей в животе также не отмечалось. Женских болезней не было, если не
считать небольших белей. Живот весь очень болезнен даже при легком ощупывании, частая
рвота, пульс очень слабый, 120 в минуту. Стул 2 раза в сутки, жидкий. Распознан перфора-
тивный перитонит и немедленно произведено чревосечение под эфирным наркозом. Малень-
кий разрез в правой подвздошной области. Червеобразный отросток имеет нормальный вид,
выпота в брюшной полости нет. Осмотрены желудок с передней и задней стороны (через
разрез lig. gastrocolici), двенадцатиперстная кишка и желчный пузырь, но ничего ненормаль-
ного в них не найдено. На тонких кишках свежие фибринозные наслоения в умеренном коли-
честве. Тщательно осмотрена вся тонкая кишка, но нигде не найдено причины перитонита.
Ощупаны матка, трубы и яичники, тоже оказавшиеся нормальными. Введена дренажная труб-
ка через разрез в правой подвздошной области, второй же разрез зашит. В послеоперацион-
ном периоде не было никаких тяжелых явлений со стороны брюшной полости, и перитонит
быстро затих, но на 6-й день началась продолжительная катаральная пневмония, благополуч-
но закончившаяся, однако, ко времени выписки
1
.
Второй случай относится к ребенку 1 года 4 месяцев, заболевшему 4/IX 1919 г. воспа^
лением легкого с перемежающимся поносом. У ребенка часто бывали срыгивания, а 11 /IX рвота
раза три. С утра 12/IX прекратились испражнения и перестали отходить газы, животик вздулся
и общее состояние резко ухудшилось. При ощупывании животик мало болезнен. Пульс 130,
хорошего наполнения. В нижней доле правого легкого притупление и крепитирующие хрипы. *
При чревосечении, произведенном 13/IX, все тонкие и толстые кишки найдены вздуты)
ми, сильно покрасневшими и обложенными во многих местах фибринозными пленками. Жид-
кого выпота нигде не было. Разрез зашит. Через час ребенок умер.
1
В таких случаях следует сделать посевы гноя из брюшной полости, чтобы выяснить этиологию
перитонита (Ред.).

---