Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

Надежда Ч., 29 лет, поступила в Переславскую больницу 15/V 1915 г. В последние
годы больная замечала у себя опухоль в нижней части живота, с левой стороны, но прощупы-
вала ее неясно. Осенью 1913 г. был приступ внезапных, очень сильных болей в животе,

---

358 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
сопровождавшийся многократной рвотой и температурой выше 40°. Это болезненное состоя-
ние продолжалось около недели; постепенно больная поправилась; наблюдавший тогда боль-
ную врач производил наружное исследование живота и опухоли не находил. Такой же, но
гораздо более легкий приступ болей в животе был и раньше, в 1912 г., но тогда был непро-
должителен. В промежутках между приступами больная чувствовала себя здоровой, но за
7 лет замужества ни разу не была беременной. Накануне поступления в больницу больная
проснулась в 7 часов утра от сильной боли в животе, появившейся внезапно, без всякой
видимой причины. Врач, бывший у больной в 11 часов утра, нашел болезнь весьма серьезной
и предупредил о том, что может понадобиться операция. Хирург был приглашен через не-
сколько часов после начала болезни, и за это время состояние больной значительно ухудши-
лось. Она не может лежать, так как боли при этом усиливаются, и все время сидит, боясь
пошевельнуться. Весь живот крайне чувствителен при легком ощупывании, но особенно бо-
лезненна правая подвздошная область. Боли самостоятельные и при ощупывании резко ирра-
диируют в правую над- и подключичную область. Никакой опухоли в животе прощупать не
удается, а исследование через влагалище невозможно, так как больная совсем не может ле-
жать на спине. Пульс 140, тогда как накануне был 96 (утром) и 120 (вечером), температура
выше 40°. Была многократная рвота. Испражнения были накануне вечером. При мочеиспуска-
нии жжение внизу живота. Распознан перфоративный перитонит, вероятно, от воспаления
червеобразного отростка, и в 8 часов вечера, через 36 часов после начала болезни, сделано
чревосечение под эфирным наркозом. Небольшой косой разрез в правой подвздошной облас-
ти. Из брюшной полости фонтаном хлынула темно-серая жидкость без запаха. Червеобразный
отросток оказался здоровым. Разрез расширен книзу настолько, что можно было ввести руку,
и в малом тазу найдена эластическая опухоль, выполняющая все дугласово пространство и
прочно фиксированная там сплошными сращениями с кишками и маткой. Через боковой раз-
рез не было достаточного доступа к опухоли, и поэтому сделан новый разрез от пупка до
лобка, по средней линии. С трудом выделена из сращений и удалена опухоль, оказавшаяся
многокамерной кистомой правого яичника, содержавшей жидкость такого же вида и цвета,
как и экссудат в брюшной полости, но более густую. Порядочно кровоточившее ложе кисты-
выполнено длинной полосой марли, конец которой выведен через нижний угол раны, зашитой
трехэтажным швом. Сделан еще один маленький разрез в правой боковой стенке живота, под
ребрами, и через него дренирован толстой трубкой, обернутой марлей, правый боковой канал
брюшины. Две такие же трубки введены через первый разрез в подвздошной области, и он
зашит трехэтажным швом вплоть до трубок. Никаких особых мер к полному удалению выпота
из брюшной полости не было принято, но вытекло его очень много. Серозная оболочка кишок
сильно воспалена, но склеивания их поверхностей нигде нет. В течение 3 дней после опера-
ции производились подкожные вливания солевого раствора по 1,5 л утром и вечером; улучше-
ние началось на другой же день и с каждым днем прогрессировало. Выздоровление шло без
всяких осложнений, и по удалении дренажей (на 10-й день) раны отлично зажили.
Перекручивание ножек опухолей, ведущее к тяжелому расстройству
кровообращения в них, к воспалению и даже омертвению, может вызвать
перитонит. То же при внутренних ущемлениях кишок и сальника, при тром-
бозе и эмболии брыжеечных артерий. Воспалением брюшины заканчивается
и предоставленная собственному течению странгуляционная непроходимость
кишок. Язвенный и гангренозный холецистит, гнойный панкреатит и некроз
поджелудочной железы, гнойники и нагноившиеся эхинококки печени и се-
лезенки также бывают причинами перитонита.
К редким причинам перитонита относятся: переход воспаления на брю-
шину при забрюшинных флегмонах и гнойных воспалениях почки и почеч-
ной лоханки, инфекция брюшины из нагноившихся мезентериальных (осо-
бенно при брюшном тифе) и внутренних подвздошных лимфатических же-
лез, распространение на брюшину нагноения при флегмонах брюшной стен-
ки. Наконец, при гнойном плеврите инфекционные возбудители могут перей-
ти на брюшину по многочисленным сосудам, пронизывающим диафрагму.
Хирургическое лечение гнойного перитонита дает тем больше надежды
на успех, чем раньше оно применяется. Поэтому надо уметь распознавать

---

АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ 359
перитонит по начальным симптомам его. Еще до сих пор в описаниях симп-
томов почетное место занимают fades Hippocratica, вздутие живота,
euphoria. Давно бы уже пора поставить их на последнее место, которое они
в действительности занимают по времени их появления: это поздние, пред-
смертные симптомы, и оперировать при их наличии уже нет смысла. Надо
знать, в каких условиях возникает воспаление брюшины, надо уметь дога-
дываться о нем уже на основании анамнеза, надо всегда иметь его в виду в
тех случаях, когда по нашим представлениям оно вообще возможно. Не ста-
вить диагноза «gastroenteritis acuta» и не назначать касторки при всякой
острой боли в животе и повторной рвоте. Напротив, всякое внезапное забо-
левание, при котором появляется сильная боль в животе, быстро ухудшает-
ся пульс или даже возникают признаки коллапса, должно обеспокоить врача
и привести ему на память три опаснейшие болезни: перфоративный перито-
нит, тяжелое внутреннее кровотечение и непроходимость кишок. Вероят-
ность этих заболеваний, требующих самой экстренной хирургической помо-
щи, надо в первую очередь взвесить, а все прочее — печеночную и почеч-
ную колику, свинцовую колику, табический криз, гастроэнтерит, менингит,
пневмонию, плеврит, истерию — иметь лишь про запас в воспоминании,
чтобы не сделать грубой диагностической ошибки.
Я отдыхал летом в деревне. Рано утром за мной приехал взволнованный гражданин, у
которого час тому назад вполне здоровая 25-летняя жена его, наклонившись к ручью, вдруг
почувствовала сильнейшую боль в животе и на короткое время лишилась сознания. Больную
я нашел в полной прострации, чрезвычайно бледной, совсем без пульса; даже на сонной
артерии он был неощутим. Температура 38°, весь живот очень болезнен. При осторожном
исследовании per vaginam я нашел лишь болезненность в заднем и боковом сводах. Диагноз
был ясен: очень сильное внутреннее кровотечение. Причиной его я счел внематочную бере-
менность, хотя не было никаких нарушений в течении менструаций. Как показало впослед-
ствии исследование в клинике, я не ошибся. В условиях полного лишения я применил ауто-
трансфузию крови: были вынуты из-под головы подушки, ноги и руки подняты вертикально и
туго забинтованы полотенцами. Минут через 20 пульс на лучевой артерии стал ясно ощутим.
На другой день было сделано подкожное вливание физиологического раствора, а еще через
день больная оправилась настолько, что ее можно было перевезти в Ташкент. Она выздорове-
ла без операции'.
В другом случае, когда кровотечение было небольшое, я ошибся и при-
нял разрыв беременной трубы за перфоративный аппендицит. Впрочем, та-
кая ошибка имеет очень малое значение, так как все равно нужно чревосе-
чение в нижней части живота.
Татьяна П., 30 лет, поступила в больницу 12/VIII. Больная рожала 6 раз. В течение
последнего года она кормила ребенка и месячных не имела. 23/VI, когда ребенку было уже
более года, появились месячные, но с тех пор их опять не было, и больная предполагала, что
она беременна. Во время каждой беременности у нее бывали рвоты, и теперь они появились
опять. Однако раньше животом больная не болела и только изредка чувствовала боли под
ложечкой. 2/VIII в 4 часа утра больная проснулась от внезапной, очень сильной боли в
животе. Весь день она была чуть жива, чувствовала сильные боли в животе, была многократ-
ная рвота. Сегодня она чувствует себя несколько лучше. Живот не напряжен, но крайне бо-
лезнен при ощупывании. Пульс слаб, 120 в минуту. Окраска кожи лишь немного бледнее
нормальной. При исследовании через влагалище определяется очень сильная болезненность
во всех сводах. Матка, по-видимому, не увеличена. Предположен прободной перитонит исхо-
дящий, вероятно, из червеобразного отростка, и через час по поступлении больной сделана
' Принято считать, что случаи выздоровления при внематочной беременности без операции явля-
ются редким исключением. Правилом должно быть обязательное хирургическое вмешательство (Автор).

---