Sıvı & Elektrolit Bozuklukları

B. Hipotonik Hiponatremi

Hiponatremi olgularının çoğu sodyumun predominant ekstrasellüler ozmol olduğunu vurgular şekilde hipotoniktir. Hipotonik olgularını sınıflamadaki bir sonraki basamak hastanın volüm durumudur.

1. Hipovolemik hipotonik hiponatremi : Hipovolemik hiponatremi renal veya ekstrarenal volüm kaybı ve hipotonik sıvı replasmanı ile ortaya çıkar (şekil 21-1). Toatl vücut sodyumu ve total vücut suyu azalmıştır. İntravasküler volümü devam ettirmek için hipofiz ADH sekresyonunu arttırarak hipotonik sıvı replasmanında serbest su tutulumuna neden olur. Vücut intravasküler volümü korumak uğruna serum ozmolalitesinden vazgeçer. Kısaca su ve tuz kaybı sadece su ile replase edilir. Hipotonik sıvı alımı olmaksızın renal veya ekstrarenal volüm kayıpları hipovolemik hipernatremi oluşturabilirler.
Serabral tuz kaybı, hipovolemik hiponatreminin intrakranyal hastalığı (Ör: enfeksiyonlar, serebrovasküler olaylar, tümör ve beyin cerrahisi) olan hastalarda görülen farklı ve nadir bir tipidir. Klinik özellikleri, sürekli izotonik veya hipertonik tuz infüzyonu ve YBÜ’de takibi gerektiren dirençli hipovolemi ve hipotansiyondur. Patofizyoloji kesin bilinmemekte ancak renal sodyum atılımı muhtemelen brain natriüretik peptid, ADH salınımı ve azalmış aldosteron sekresyonundan dolayı artmıştır.


2. Övolemik hipotonik hiponatremi: Övolemik hiponatremi geniş bir ayırıcı tanı yelpazesi içerdiğinden klinisyenler için en fazla sıkıntıyı oluşturan durumdur. Çoğu süreç doğrudan veya dolaylı olarak ADH aracılıklı olup, hipotiroidi, adrenal yetersizlik, ilaçlar ve uygunsuz ADH sendromunu (SIADH) kapsar. Primer polidipsi, bira bağımlılığı ve reset ozmostat istisnai durumlardır.
A. HORMONAL BOZUKLUKLAR: Hipotiroidi ve adrenal yetersizlik hiponatremiye neden olabilir. Hpotiroidinin, hiponatremiye nasıl neden olduğu açık değildir ancak ADH ilişkili olabilir. Adrenal yetersizlik, hipoaldosteronizmin nedenli metabolik asidoz ve hipokalemi ile ilişkli olabilir. Kortizol ADH’ın feedback (geridönüşlü) inhibisyonunu sağlar.

B. TİYAZİD DİÜRETİKLER VE DİĞER İLAÇLAR: Tiyazidler tipik olarak yaşlı kadın hastalarda tedaviye başladığı günler içinde hiponatremiye neden olurlar. Sorumlu mekanizma, diüretik nedenli hafif volüm kontraksiyonu, ADH etkisi, su retansiyonu ve hiponatremi ile sonuçlanan normal idrar konsantrasyon yeteneğinin kombinasyonu gibi gözükmektedir. Kıvrım (Loop) diüretikleri bozulmuş medüller konsantrasyon gradiyenti ve idrar konsantrasyonu nedeniyle bu kadar sık hiponatremiye neden olmazlar.

Non-steroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİ) prostaglandin oluşumunu inhibe ederek ADH’ı arttırırlar. Prostaglandinler, selektif serotonin gerialınm inhibitörleri (Ör: flouksetin, paroksetin, sitalopram) özellikle geriatrik (yaşlı) hastalarda hiponatremiye neden olabilirler. Artmış ADH sekresyonu veya etkinliği yüksek seratonerjik etkinlikten kaynaklanabilir. Anjiyotensin-konverting enzim (ACE) inhibitörleri beyindeki anjiyotensin I’in anjiyotensin II’ye dönüşümünü inhibe etmezler Anjiyotensin II susama hissini ve ADH sekresyonunu uyarır. Amiodaron yükleme sırasında bildirilen hiponatremi genelde doz azaltımı ile düzelir.
3,4 metilendioksimetilamfetamin (MDMA; Ecstasy olarak da bilinir), hiponatremi ve nöbet, beyin ödemi ve beyin sapı fıtıklaşmasını içeren ağır nörolojik semptomlara yol açabilir. MDMA ve metabolitleri hipotalamustan ADH salınımını arttırırlar. MMDA kullanıcıları genellikle hipertermiden korunmak için sıvı alımını arttırma çabası içinde olduklarından dolayı primer polidipsinin bir komponenti olabilir.
C. BLANTI, AĞRI, CERRAHİ VE TIBBİ GİRİŞMLER: Bulantı ve ağrı ADH salınımı için güçlü uyarıcılardır. Özellikle premeopozal kadınlar olmak üzere sağlıklı hastalarda elektif cerrahi sonrası ciddi hiponatremi gelişebilir. Artmış ADH düzeylerinde hipotonik sıvılar ciddi ve hayatı tehdit edici hiponatremi meydana getirebilirler. Aynı zamanda kolonoskopi gibi diğer tıbbi prosedürler de hiponatremi ilişkilendirilmiştir.
D. HIV ENFEKSİYONU: Hastanede yatan HIV hastalarının % 50, ayaktan hastaların ise % 20 kadarında hiponatremi görülmektedir. Ayırıcı tanı geniştir; ilaçların etkileri, adrenal yetersizlik, hipoaldosteronizm, santral sinir sistemi veya pulmoner hastalık, SIADH, malignite ve volüm kaybı (hipovolemi).
E. AĞIR EGZERSİZ HİPONATREMİSİ: Ağır egzersiz (Ör; triatlon ve maratonlar) sonrası ortaya çıkan hiponatremi aşırı hipotonik sıvı alımı ve sürekli ADH sekresyonunun kombinasyonu sonucu meydana gelebilir. Splanknik yatakta egzersiz ile oluşan iskeminin reperfüzyonu, egzersiz sırasında alınmış olan aşırı miktardaki sıvının gecikmiş emilimine yol açar. Bu durumda, devamlı ADH yüklsekliği su atılımını engeller. Yeni kılavuzlar koşuculara daha önce önerilen “mümkün olduğunca fazla” sıvı alınması önerisinin aksine 400-800 ml/saat arasında sıvı alınmasını önermektedirler. Ancak bu yeni önerilerin klinik ile ilişkisi saptanmayı beklemektedir.
F. UYGUNSUZ ANTİDİÜRETİK HORMON SALINIMI SENDROMU: Normal koşullar altında hipovolemi ve hiperozmolalite ADH salınımını uyarır. Bu fizyolojik koşullar dışında ADH salınımı uygunsuzdur. ADH salınımının normal regülasyonu, baroreseptörler ve sinir girişleri vasıtasıyla merkezi sinir sistemi ve göğüs ile gerçekleşir. SIADH’nun başlıca nedenleri (tablo 21-2) merkezi sinir sistemini (yapısal, metabolik, psikyatrik ve farmakolojik uygulamalar) veya akciğerleri (infeksiyöz, mekanik, onkolojik) etkileyen bozukluklardır. İlaçlar sıklıkla ADH’yı veya etkinliğini arttırarak SIDH’a yol açarlar. Bazı kanserler, özellikle küçük hücreli akciğer kanseri, otnom olarak ADH salgılayabilirler.