Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ 147
Значительно реже наблюдаются аденофлегмоны, исходящие из нижней
группы глубоких шейных желез. Железы эти расположены под нижним кон-
цом грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в углу слияния яремной и под-
ключичной вен, они являются последним этапом для лимфатических сосудов
головы, шеи, верхней конечности и груди, так как последние непосредствен-
но поступают в верхние шейные, подмышечные, под- и надключичные желе-
зы, и только vasa efferentia этих желез несут лимфу в нижнюю группу
глубоких шейных желез. Вследствие этого аденофлегмоне под нижним кон-
цом грудино-ключично-сосцевидной мышцы почти всегда предшествует вос-
паление желез, служащих первым этапом.
22/X1I 1918 г. в Ташкентскую городскую больницу поступил Дм. Л., 26 лет, приехав-
ший из поселка в тяжелом состоянии. Весь передний отдел шеи у него занят большой при-
пухлостью величиной почти с два кулака, наиболее выдающейся слева от средней линии.
Кожа над этим участком красна и отечна, над нижней ее половиной, особенно слева, ясно
определяется зыбление. Верхняя граница опухания немного выше подъязычный кости, ниж-
няя — несколько заходит на грудину, боковые — соответствуют передним краям грудино-
ключично-сосцевидных мышц; при ощупывании опухоль очень болезненна. Последние 4 дня
сильно затруднены дыхание и глотание. Больной говорит хриплым голосом и тщательно избе-
гает всяких движений головой; он не находит себе места от страданий и просит поскорее
сделать операцию. Температура 38,3°, пульс 120. В моче следы белка.
Ясно, что у больного тяжелая флегмона шеи, но, как видите, совсем не
похожая на те формы флегмоны, которые мы до сих пор рассматривали.
Расспрос больного дал нам весьма ценные сведения для выяснения проис-
хождения этой флегмоны. Он рассказал, что более года тому назад у него
начал расти зоб, локализовавшийся в левой доле щитовидной железы и
постепенно достигший величины яблока; опухоль была подвижна и никакого
беспокойства больному не причиняла. Двадцать восемь дней тому назад он
был в охране против разбойничьей шайки и думает, что простудился; в
зобной опухоли начались боли, появилась лихорадка, и с каждым днем бо-
лезнь все усиливалась.
Этот рассказ сразу же наводит нас на мысль о гнойном воспалении зоба.
И в нормальной, и особенно в пораженной зобом щитовидной железе, очень
обильно снабжаемой кровью, воспалительные процессы вообще, особенно
гнойные, не представляют большой редкости. Почти всегда это бывают гема-
тогенные тиреоидиты или струмиты, с патологоанатомической стороны
представляющиеся в виде одного крупного гнойника или нескольких мелких
в толще железистой ткани. Из различных форм зоба чаще всего гнойным
воспалением поражаются кистозные или узловатые зобы, и тогда нагноение
находят в толще зобного узла или кисты. Пока гнойный процесс ограничи-
вается щитовидной железой, он проявляется при тиреоидите в виде болез-
ненного припухания пораженной доли железы, а при зобе — в виде быстро-
го увеличения объема зоба и сильной болезненности его. И в том, и в
другом случае опухоль при глотании перемещается, и ее можно передвигать
вместе с дыхательным горлом и гортанью. Кожа над такой опухолью может
остаться неизмененной или только краснеет, становится слегка отечной и
менее подвижной, чем в нормальных условиях. При дальнейшем развитии
болезни гной выходит за пределы щитовидной железы, и это может про-
изойти в различных формах. Хуже всего, если гнойник вскрывается в ды-
хательное горло, ибо тогда больной может внезапно умереть от асфиксии;

---

148 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
нехорошо также, если гнойник прорвется в пищевод, ибо гной при этом
может попасть не только в просвет пищевода, но и образовать затек по
поверхности его, и тогда больной погибнет от гнойного медиастинита. Нако-
нец, гной может распространиться из щитовидной железы в глубокую рых-
лую клетчатку шеи, выполняющую те промежутки, которые остаются в
spatium viscerale между заложенными там органами.
Spatium viscerale — самый важный с патологоанатомической точки зре-
ния межфасциальный промежуток шеи. Это обширное пространство, ограни-
ченное спереди поверхностной и средней шейными фасциями, а сзади глубо-
кой фасцией, которая покрывает шейные позвонки и расположенные на них
mm. longi capitis et colli. В этом пространстве заложены глотка, пищевод,
гортань и дыхательное горло, щитовидная железа, сонные артерии и ярем-
ные вены, блуждающие и симпатические нервы и глубокие лимфатические
железы. Органы эти продолжаются вниз, в грудную полость, а вверх (сосу-
ды и нервы) — в зачелюстные ямки и к основанию черепа, и потому рых-
лая клетчатка spatii visceralis, окружающая все заложенные в нем органы,
непосредственно сообщается с клетчаткой переднего и заднего средостения,
а вверху — с клетчаткой зачелюстных ямок и spatii parapharyngei; в сторо-
ны она непосредственно переходит в клетчатку regionis colli lateralis.
Вы понимаете поэтому, какие обширные и опасные затеки может обра-
зовать гной, вышедший за пределы щитовидной железы, в окружающую ее
клетчатку. Таковы анатомические пути распространения гноя из щитовид-
ной железы, таковы теоретические возможности и этого распространения.
Что же можем мы предполагать у нашего больного? Очевидно, что гной
распространился далеко. На это указывает много признаков, но прежде все-
го очень значительная величина воспалительной опухоли, далеко выходящей
за пределы зоба. Уже по этой опухоли можно предполагать, что гной омыва-
ет щитовидную железу со всех сторон и распространяется в spatium vis-
cerale шеи. Об этом же свидетельствует значительное ограничение движе-
ний головы и затруднения дыхания и глотания.
Значительная длительность болезни, тяжесть общих симптомов (темпе-
ратура, пульс, боли) также находятся в полном соответствии с предположе-
нием об обширном распространении гноя.
Имеется еще один симптом, на который следует обратить внимание:
хриплый голос больного. Хрипота может зависеть от коллатерального воспа-
лительного отека слизистой оболочки и подслизистой ткани гортани или от
неврита, омываемого гноем возвратного нерва; нужно думать о левом п. ге-
currens, ибо явным образом воспалительный процесс исходит из левой доли
щитовидной железы. Конечно, точную причину хрипоты легко было бы вы-
яснить ларингоскопией, но при столь тяжелой флегмоне шеи исследование
гортани было бы не только очень тягостным для больного, но и опасным, так
как оно могло бы вызвать внезапную тяжелую асфиксию. Нам нет особой
надобности точно устанавливать причины асфиксии, ибо и отек гортани, и
парез возвратного нерва одинаково свидетельствуют о распространении гноя
в клетчатке spatii visceralis.
Как же оперировать больного? Прежде всего, конечно, операция совер-
шенно неотложна, и я сделал ее немедленно по поступлении больного. При
затруднении дыхания, при ослаблении деятельности сердца было бы, конеч-
но, желательно избежать наркоза, но, к сожалению, его нечем заменить, ибо

---

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ 149
регионарная анестезия корешков шейного нервного сплетения еще недоста-
точно разработана и не особенно часто дает положительные результаты.
Кроме того, у нашего больного эти корешки, вероятно, уже омываются гно-
ем. Впрочем, нет основания особенно бояться наркоза, если оперирует опыт-
ный и технически ловкий хирург, ибо опасность асфиксии быстро устраня-
ется, когда дается сток гною
1
. Я сделал воротникообразный разрез Кохера,
обычный при операциях зоба, и быстро перерезал шейную фасцию с ее
венами и левые грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, не
разбирая при этом точно анатомических слоев, ибо все было пропитано и
спаяно воспалительным экссудатом. Тотчас же потек в большом количестве
серо-желтый гной. Исследование пальцем показало, что левая доля щитовид-
ной железы, пораженная зобом, почти вся омертвела и со всех сторон окру-
жена гноем, который проник вверх до уровня большого рожка подъязычной
кости, вбок — до больших сосудов, а внизу затек до середины задней повер-
хности рукоятки грудины и позади левого грудино-ключичного сочленения.
Впереди и позади перешейка и значительной части правой доли щитовидной
железы также имеются щелевидные продолжения гнойной полости. Омерт-
вевшую левую долю щитовидной железы, конечно, надо было удалить, но
сделать это было весьма непросто, ибо найти и перевязать артерии железы
в флегмонозной полости весьма трудно. Мне удалось довольно скоро пере-
вязать верхнюю щитовидную артерию, но нижнюю я найти не мог. Не оста-
валось ничего другого, как удалить зоб без предварительной перевязки этой
артерии; решиться на это было нетрудно, так как при омертвении зоба мож-
но было с большой вероятностью рассчитывать на то, что ветви нижней
щитовидной артерии тромбированы. Так и оказалось: после удаления зоба,
правда, появилось довольно сильное кровотечение, но не артериальное, и
его легко удалось остановить марлевой тампонадой. После удаления тампона
вся гнойная полость была рыхло выполнена марлей и на рану не наложено
ни одного шва. После операции больной почувствовал полнейшее облегче-
ние, воспалительный процесс быстро затих, и рана заживала без всяких ос-
ложнений. Через 5 недель больной был выписан совершенно выздоровевшим
с полоской грануляций на месте разреза.
Операция флегмоны при гнойном струмите может быть очень трудной и
опасной.
Домна Д., 46 лет, поступила в Ташкентскую городскую больницу 19/Х 1918 г. Недели
3 тому назад она обратилась в амбулаторию больницы по поводу небольшого поверхностного
гнойника на левой стороне шеи, у верхнего края большого зоба (величиной с два кулака),
которым она страдает уже лет двадцать. Зоб уже давно достиг такой величины, но особенного
беспокойства больной не причинял. Абсцесс был вскрыт в амбулатории, но через день нача-
лось очень сильное кровотечение из раны, и больную пришлось принять в больницу. Крово-
течение повторилось еще раз, но больная долго не соглашалась на операцию. Нагноение рас-
пространялось по зобу, кожа над ним стала отечной и воспаленной. 27/X произведена опера-
ция под хлороформным наркозом. Вскрыта обширная подкожная и подфасциальная полость по
всей поверхности зоба и обнаружен глубокий затек под левой грудино-ключично-сосцевидной
мышцей. Для дренажа этого затека сделан разрез у заднего края этой мышцы, причем поране-
на внутренняя яремная вена. Быстро расширен разрез, перерезана мышца, рана затампониро-
вана до перевязки вены, но кровотечение не остановилось, а только уменьшилось. Перевязка
вены представляла огромные трудности, так как вена была сращена с очень толстой фиброз-
ной капсулой зоба и замурована в толстые слои воспаленной и отечной соединительной тка-
1
В таких случаях лучше воспользоваться внутривенным наркозом (пентотал, гексенал) (Ред.).

---

150 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
ни. Вена перевязана в двух местах в нижней ее трети и резецирована. Выделен утолщенный
вдвое отечный блуждающий нерв. По удалении сгустков крови из верхнего полюса зоба, где
был прежде вскрыт абсцесс, снова появилось сильное кровотечение из глубины зоба, времен-
но остановленное тампонадой. Перевязка верхней щитовидной артерии на обычном месте была
совершенно невозможна вследствие массы воспалительных сращений, поэтому пришлось от-
препаровать общую сонную артерию и начало наружной сонной и перевязать щитовидную
артерию у самого начала ее. Место прохождения нижней щитовидной артерии было вполне
доступно, но найти ее было нельзя, по-видимому, вследствие слабого ее развития или ано-
мального расположения. Распадающиеся мозговидные массы зоба удалены из очень толстой
фиброзной капсулы, и через последнюю обколота кровоточившая нижняя щитовидная арте-
рия. Полость зобной капсулы и вся рана выполнены марлей, и раны частично зашиты. К
концу операции, продолжавшейся около 2 часов, пульс очень ослабел; от большой потери
крови больная сильно побледнела. Внутривенно введен 1 л физиологического раствора, и
пульс улучшился, поверхностное дыхание стало нормальным. Вечером больная умерла.
Причиной ранения яремной вены в описанном случае было смещение
этой вены большим зобом и массивные воспалительные сращения вокруг нее.
Обратите внимание на серьезные воспалительные изменения в блуждающем
нерве. Это — пример вредного влияния глубоких флегмон шеи на важные
нервы, в ней проходящие. Иногда наблюдались изменения зрачков вслед-
ствие раздражения симпатического нерва. Воспалительный процесс иногда
переходит и на большие сосуды шеи, в особенности вены, и приводит к
тромбозу их. Примеры этого мы привели в главе о глубоких флегмонах
лица, здесь же сообщим еще одну яркую историю болезни.
Больной Юнус Ю., 41 год, доставлен в очень тяжелом состоянии. Дней 12 тому назад у
него появились без видимой причины боли в области нижнего конца правой грудино-ключич-
но-сосцевидной мышцы и повысилась температура; ему стало больно глотать, дыхание затруд-
нилось. Вечером в день поступления температура 38, Г, утром 37,3°; пульс 120. Отчетливо
флюктуирующая опухоль расположена в области правой доли щитовидной железы и нижней
трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кожа здесь красна и ощупывание очень болез-
ненно. Больной избегает всяких движений головой и держит ее слегка наклоненной вправо.
Левая доля щитовидной железы на ощупь вполне нормальна; зоба у больного не было. 26/XI
— операция под эфирным опьянением. Разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосце-
видной мышцы. Вытекло довольно много бурого зловонного гноя. Обследование пальцем пока-
зало, что полость расположена главным образом под нижним концом грудино-ключично-сосце-
видной мышцы. Она рыхло выполнена марлей. Вечером температура поднялась до 40°, а на
следующий день — до 39,8°. При перевязке 29/XI в ране найдено обширное омертвение
клетчатки, удалявшейся большими клочьями. Под конец удаления клочьев рана стала напол-
няться венозной кровью, но легкая тампонада марлей остановила кровотечение. На следую-
щий день больной был в полубессознательном состоянии, а вечером умер.
На вскрытии найден тромбофлебит v. jugularis internae на протяжении нижней трети ее
и небольшое отверстие в ее стенке, обширное омертвение клечатки переднего и заднего
средостения, надключичной ямки и даже клетчатки, расположенной под лопаткой; множе-
ственные абсцессы в обоих легких.
В этом случае имел место не только тромбофлебит, но и перфорация
вены. Реже происходят перфорации крупных артерий шеи. Monod собрал в
литературе 19 таких случаев; особенно часты они при скарлатинозных аде-
нофлегмонах. Кровотечения при перфорациях больших артерий бывают ог-
ромными, перевязка артерии в гнойной ране крайне трудна и даже невыпол-
нима; большинство больных умирает. Мне пришлось пережить один такой
случай. После удаления изъязвленной раковой опухоли на шее с перевязкой
наружной сонной артерии инфицированная рана рыхло тампонирована и не
зашита. Через неделю при перевязке из раны хлынула высоким фонтаном
толстая струя крови. Мои помощники совсем растерялись, и мне пришлось

---

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ 151
действовать одному. Пальцем левой руки я зажал отверстие в сонной арте-
рии и одной правой должен был обнажить общую сонную артерию в грану-
ляционной ране, в которой невозможно было различить никаких анатоми-
ческих слоев. Это удалось сделать не повредив вены и блуждающего нерва.
После наложения провизорной лигатуры на артерию можно было видеть,
что культя наружной сонной артерии омертвела и образовалось большое
отверстие в стенке общей сонной артерии, из которого, несмотря на прови-
зорную лигатуру, сильно текла кровь. Она остановилась только после пере-
вязки артерии выше и ниже отверстия. Больной выздоровел.
Приведенная выше история болезни Юнуса Ю. представляет также при-
мер гнилостной анаэробной флегмоны шеи. Анаэробные и газовые флегмо-
ны на шее не представляют редкости, и мы наблюдали их много раз. Даже
аденофлегмоны бывают анаэробными, но чаще всего это — обширные перед-
ние флегмоны шеи. О флегмонах, занимающих большую часть передней об-
ласти шеи, мы уже говорили по поводу гнойного воспаления зоба. Но мы
наблюдали 5 случаев очень тяжелых, всегда анаэробных передних флегмон
шеи, имевших совсем иное происхождение. Нигде в литературе мне не при-
шлось найти упоминания о таких флегмонах, и я долго не мог понять их.
Общая для всех этих случаев и весьма своеобразная черта состоит в том,
что центральным и исходным пунктом флегмоны всегда является область
большого и малого рожков подъязычной кости, всегда в большей или мень-
шей степени обнаженной от надкостницы, а иногда и довольно глубоко изъе-
денной — по поверхности. Первый такой случай я счел за остеомиелит
подъязычной кости, но очень сомневался в возможности первичного
остеомиелита в такой маленькой косточке. Дальнейшие наблюдения выяс-
нили, что причиной этих флегмон всегда бывает гнойное воспаление боко-
вой бранхиогенной кисты шеи. Эти кисты помещаются именно в том месте,
в котором мы всегда находили исходный пункт флегмоны, и бывают сраще-
ны с большим рожком подъязычной кости, а часто также с влагалищем сон-
ной артерии и яремной вены. Один из больных нам рассказал, что в этом
месте у него много лет существовала опухоль величиной с куриное яйцо,
временами исчезавшая, а у другого здесь же была «железка», часто воспа-
лявшаяся. При операциях ни в одном случае мы не находили следов кисты,
но иначе и быть не могло, так как тонкостенная киста неизбежно разруша-
ется гнилостным воспалением.
Описывая впервые эту форму передних флегмон шеи, я должен привес-
ти истории болезни.
1. Федот К., 55 лет, пожарник, поступил 31/III 1936 г. Заболел 7 дней тому назад,
после того как сильно прозяб во время ночного дежурства. Наутро почувствовал боль при
глотании. До этого на шее ничего ненормального не замечал. С 29/Ш появилась опухоль шеи
и затруднение глотания. Температура 39,7°; пульс 140, самочувствие очень плохое. Вся перед-
няя область шеи занята огромной воспалительной опухолью, границы которой видны на
рис. 42. Особенно резко выступает в виде шаровидного бугра нижняя часть опухоли, и здесь
наиболее выражена эластичность, свойственная, впрочем, и всей опухоли. Флюктуации нигде
нет. Кожа над нижней половиной опухоли заметно покраснела.
1 /IV произведена операция под эфирным наркозом. Срединным разрезом вскрыта по-
лость, содержавшая гной с очень обильными пузырьками газа. Размеры полости оказались
гораздо меньше, чем границы наружной опухоли. Гнойная полость была хорошо отграничена
со всех сторон и под грудино-ключично-сосцевидные мышцы не простиралась. На дне ее про-
щупывалось обнаженное от надкостницы и глубоко изъеденное по нижнему краю тело подъя-
зычной кости. Передние мышцы шеи были отделены гноем от подъязычной кости. Membrana

---

152
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
hyothyreoidea была явно размягчена, но не перфорирована. От нее гной распространялся вниз
под mm. sternohyoideus и sternothyreoideus. Вдоль левого большого рожка подъязычной кости
гной распространялся в виде слепого мешка по направлению к fossa carotica, но здесь и
кончался. Палец проникал также недалеко под верхний край щитовидной железы. Централь-
ным местом и несомненным исходным пунктом флегмоны была подъязычная кость и membrana
hyothyreoidea. Гнойная полость промыта перекисью водорода и рыхло выполнена йодоформ-
ной марлей.
После операции температура ступенеобразно снижалась и с 6/IV стала нормальной.
Рана быстро очистилась и хорошо заживала. К 16/IV больной выздоровел.
2. Пелагея А., 33 лет, поступила 7/П 1936 г. Больна 6 дней. Вначале были стреляющие
боли в левом ухе, а затем появилась и постепенно увеличивалась опухоль на шее с левой
стороны. Все время была высокая температура, и теперь еще температура 39,3°, пульс 120.
В моче 0,396%о белка, до 12 лейкоцитов в поле зрения и единичные эритроциты. Вся перед-
няя область шеи занята воспалительной опухолью, делящейся на поперечно расположенные
отечные валики. Кожа такого ярко-красного цвета и краснота так резко обрывается по краям.
что при первом осмотре вечером 7/П была предположена рожа, тем более, что опухоль шеи
невелика и ее можно было принять за воспалитель-
ную инфильтрацию и за отек кожи и подкожной клет-
чатки. Ночью у больной гной прорвался в рот, и ут-
ром 8/II найдена воспалительная инфильтрация сли-
зистой оболочки в передней части левой половины
дна рта. Гной прорвался и на шее, где через малень-
кое отверстие вытекает буроватая вонючая жидкость.
8/Н операция под эфирным наркозом. Попереч-
ным разрезом расширено прободное отверстие, причем
вытекло около столовой ложки ихорозной жидкости с
пузырьками газа. Исследование пальцем показало, что
хотя гнойная полость и распространяется по передним
мышцам шеи, но внизу она хорошо отграничена, и
опасности перехода гноя в переднее средостение, по-
видимому, нет. Подъязычная кость в левой половине
ее тела, малый рожок и медиальная половина большо-
го рожка совершенно обнажены от надкостницы и
скелетированы. Membrana hyothyreoidea отделена гно-
ем от подъязычной кости на протяжении 1 см, и при
небольшом насилии можно проникнуть под нее паль-
цем в spatium hyothyreoepiglotticum. Отсюда палец
свободно проник в подчелюстную область и остано-
вился под краем челюсти, по-видимому, на m. mylo-
hyoideus. Сделан второй разрез по краю челюсти, про-
никающий через эту мышцу в дно рта. Здесь гноя не
было, но весьма вероятно, что он распространялся
вверх и вскрылся на дне рта именно по тому пути, по
Рис. 42. Больной Федот К.
Передняя флегмона шеи,
вызванная анаэробной ин-
фекцией (схема).
которому шел палец, введенный снизу, т. е. через spatium hyothyreoepiglotticum в подчелюс-
тную область и затем через m. mylohyoideus. Обе раны выполнены марлей, смоченной пере-
кисью водорода.
Посев гноя дал рост Streptococcus viridans. Конечно, он содержал и анаэробные бакте-
рии, но анаэробной культуры мы не могли получить. После операции быстро исчез белок в
моче, а через 10 дней стала нормальной и температура. Раны быстро очистились, и 2/111
больная выписана.
3. Василий Р., 68 лет, поступил 16/VII 1935 г. Заболел 1 /VII. В правой подчелюстной
области появилась воспалительная припухлость, которая постепенно превратилась в обшир-
ную флегмону шеи. С 1914 г. у больного была на правой стороне шеи, вблизи гортани, болез-
ненная «железа», которая часто воспалялась. Большая воспалительная опухоль с цианотично
покрасневшей кожей занимает всю переднюю область шеи. Ее границы: сверху — край ниж-
ней челюсти, справа и слева — передние края грудино-ключично-сосцевидных мышц, а внизу
она на два пальца не доходит до ключицы. Инфильтрат глубокий, твердый и болезненный, но
на уровне подъязычной кости определяется флюктуация. В последние дни — боль при глота-
нии. Общее состояние больного недурное, температура 39,4°, пульс 92, сердце расширено.

---

ФЛЕГМОНЫ ШЕИ
153
Операция 16/VII. Большим дугообразным разрезом Кохера для верхнего шейного тре-
угольника вскрыто глубокое скопление вонючего гноя, на дне которого прощупывался обнажен-
ный от надкостницы большой рожок подъязычной кости. Все анатомические слои пропитаны
мутным экссудатом. Сделан второй, такой же большой разрез ниже первого и параллельно ему.
Осторожной препаровкой пройдены все анатомические слои; здесь обнажены передние мыш-
цы шеи, пропитанные мутным экссудатом, и сосудистое влагалище сонной артерии и яремной
вены, в верхней части пропитанное гноем. Большие раны рыхло выполнены йодоформной мар-
лей. В гное бактериоскопически флоры не обнаружено; посев стерилен. Немедленно после
операции боли прекратились, а температура быстро упала до нормы. Через 2 дня по извлече-
нии тампонов раны были черны, гнилостно инфицированы, но очищение их шло быстро и хо-
рошо при перевязках с применением йодоформа, 2/VIII больной выписан выздоровевшим.
4. Михаил Л., 40 лет, поступил 30/Х 1934 г. Дней 10 назад начались боли в передней
области шеи, на уровне гортани, больше слева. Вскоре здесь появилась припухлость и посте-
пенно распространилась на всю переднюю область шеи. Кожа над ней ярко-красная, опухоль
была размягчена и флюктуировала в центре, над щитовидной железой. Верхняя граница опу-
холи на два пальца не доходит до подбородка, нижняя — на уровне яремной вырезки грудины,
боковые — у грудино-ключично-сосцевидных мышц. Общее состояние больного удовлетвори-
тельное, температура 38,8°, пульс 102. В том месте, где началось воспаление, у больного
много лет существовала опухоль величиной с куриное яйцо, по временам исчезавшая. Попе-
речным разрезом шеи вскрыта большая гнойная полость в spatium viscerale, с наиболее глубо-
кой бухтой вверху и слева от гортани. В этой бухте отчетливо прощупывалась подъязычная
кость, большой и малый рожки которой были обнажены от надкостницы.
При первой перевязке рана имела некротический вид, но быстро очистилась, и на 8-й
день больной выписан.
Что эта форма передних флегмон начинается именно в том месте, где
локализуются боковые бранхиогенные кисты, с особенной ясностью пока-
зывает наш пятый случай, относящийся к 1916 г.
5. У Алексея 3., 9 лет, за 7 дней до поступления в
Переславскую земскую больницу среди полного здоровья
и без видимой причины появилась болезненная припух-
лость на левой стороне шеи, общее недомогание и жар, а
накануне поступления дыхание стало несколько затруднен-
ным. Над левой пластинкой щитовидного хряща и дальше
вверх, по направлению к подъязычной кости, определяет-
ся припухлость величиной почти с куриное яйцо, эласти-
ческой консистенции, мало болезненная. Кожа над этой
опухолью не изменена, но выше нее, до угла челюсти —
студенистый отек подкожной клетчатки. При ларингоско-
пии виден большой абсцесс в vallecula epiglottica sinistra,
отодвинувший вход в гортань в правую сторону, и значи-
тельный воспалительный отек впереди надгортанника. Тем-
пература 38°, общее состояние удовлетворительное. 4/Н
под бромэтиловым наркозом сделан поперечный разрез над
опухолью и выпущено большое количество зловонного
гноя. Пальцем обследована глубокая гнойная полость. Ока-
залось, что она окружает со всех сторон левый большой
рожок подъязычной кости и продолжается дальше кверху
до надгортанника, т. е. в spatium hyothyreoepiglotticum.
Малый рожок обнажен от надкостницы и торчит в виде
колючего шипа. Полость выполнена марлей. Уже на следу-
ющий день наступило улучшение. Выздоровление прошло
быстро и без осложнений.
Рис. 43. Больная Е. Флегмо-
на шеи, исходящая из нагно-
ившейся передней бранхио-
генной кисты (схема).
Заштрихована область воспали-
тельного инфильтрата; на левой
стороне — распространение ин-
фильтрата такое же.
Не только боковые бранхиогенные кисты, но и передние могут при на-
гноении давать начало флегмонам шеи. Так было у девочки, изображенной
на рис. 43.

---

154
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
В передней области шеи, кроме описанных выше тяжелых разлитых
флегмон при гнойном струмите и нагноившихся бранхиогенных кистах, на-
блюдаются еще редкие, но интересные в клиническом отношении ограни-
ченные флегмоны, периларингеальные и в spatium interaponeuroticum supra-
sternale Gruberi.
Начнем с последней формы.
В 1867 г. Грубером было подробно описано особое межфасциальное про-
странство в самой нижней части переднего отдела шеи. Поверхностная шей-
ная фасция на несколько сантиметров выше яремной вырезки грудины рас-
щепляется на два листка, из которых передний прикрепляется к переднему
краю яремной вырезки, а задний — к заднему. В сагиттальном разрезе про-
межуток между этими листками имеет форму треугольника с острой верши-
ной, обращенной вверх; основание тре-
угольника составляет яремная вырезка
грудины (рис. 44). Если распрепаровать
это пространство спереди, удалив пе-
редний листок фасции, то оно будет
Рис. 44. Spatium interaponeuroti-
cum suprasternale на сагиттальном
разрезе.
Рис. 45. Spatium interaponeuroti-
cum suprasternale при препаровке
спереди. Зонд проникает в saccus
caecus Gruberi.
иметь также треугольную форму (рис. 45), но основание треугольника здесь
находится вверху, а закругленная вершина — внизу.
Spatium interaponeuroticum suprasternale имеет два боковых слепых про-
должения позади нижних концов грудино-ключично-сосцевидных мышц
(saccus caecus Gruberi). Эти слепые дивертикулы соединяются с надгрудин-
ным межфасциальным пространством довольно узкими ходами.
Все пространство Грубера выполнено рыхлой жировой клетчаткой, в
которой находятся 2-5 лимфатических железок. Кроме того, в него входят
нижние концы передних яремных вен и здесь поворачивают кнаружи, в
saccus caecus Gruberi, где соединяются с нижним концом наружной яремной
вены. Эти горизонтальные части передних яремных вен соединены между
собой анастомозом, вместе с которым они образуют arcus venosus juguli,
находящийся целиком в spatium interaponeuroticum и его дивертикулах
(sacci caeci).

---