Книга выпущена совместно с издательством «az-press»

174 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
го гноем сустава, ибо через него вы не введете дренажной трубки в наибо-
лее отлогое место суставной полости, а если бы даже и ввели, то при лежа-
чем положении больного гной должен был бы вытекать снизу вверх. Уже
это последнее соображение определяет место для вскрытия сустава при гной-
ном воспалении его: разрез должен быть сделан сзади, чтобы при лежачем
положении больного гной мог вытекать вниз. Кроме того, если вы исследуе-
те анатомически суставную сумку и полость ее, то найдете, что самое про-
сторное место этой полости соответствует заднемедиальной части ее, ибо
только здесь довольно свободно помещается палец при отведении плеча под
углом приблизительно в 50-60°. Именно в таком положении устанавливает-
ся само собой плечо при максимальном наполнении суставной сумки жидко-
стью, как это выяснено старинными опытами Бонэ. При наполнении жидко-
стью растягиваются главным образом медиальная и задняя части суставной
сумки, ибо спереди и сверху растяжению ее мешают сухожилия mm. sub-
scapularis, supraspinati, infraspinati, teretis minoris u lig. coracohumerale. Впе-
реди головки и выше нее вы не можете ввести палец, а следовательно, и не
можете ввести дренажную трубку; только ниже анатомической шейки плеча
и кнутри от нее в полости сустава остается место для дренажной трубки, и
как раз здесь скопляется гной в наибольшем количестве.
Итак, не только по физическим, но и по анатомическим условиям сус-
тав должен быть вскрыт сзади. Как это выполнить? Надо, конечно, проло-
жить путь через те мышцы, которые покрывают сустав сзади, и принять в
соображение нервы и сосуды, которые могут быть при этом повреждены.
Необходимо пройти два слоя мышц: первый состоит из дельтовидной
мышцы, задняя часть которой состоит из косых волокон, начинающихся на
лопаточной кости и направляющихся вниз и кнаружи, к tuberositas deltoidea
плечевой кости. По общему хирургическому правилу разрез должен быть
сделан вдоль направления волокон мышцы, чтобы повреждение ее было ми-
нимальным.
Итак, мы сделаем косой разрез достаточной длины для того, чтобы ори-
ентироваться при дальнейшем ходе операции. Можем ли мы, однако, распо-
лагать полной свободой действий при этом разрезе и руководствоваться лишь
соображениями удобства? Конечно нет, ибо как раз здесь по внутренней
поверхности дельтовидной мышцы проходит п. axillaris, предназначенный
для ее иннервации, в сопровождении довольно крупной a. circumflexa humeri
posterior и одноименной вены. Паралич дельтовидной мышцы, который был
бы неизбежным следствием перерезки п. axillaris, представляет весьма тяже-
лое увечье, ибо не только больной потеряет способность отводить и подни-
мать руку, но и плечевой сустав станет болтающимся, ибо нормальный то-
нус дельтовидной мышцы и трех мышц, идущих с задней поверхности ло-
патки к большому бугру плечевой кости (mm. supraspinatus, infraspinatus и
teres minor), играет весьма важную роль в механике плечевого сустава: при
расслаблении этих укрепляющих сустав мышц головка плеча отходит от
суставной ямки лопатки и капсула сустава сильно растягивается. Поэтому
весьма важно знать топографию п. axillaris и помнить, что он проходит на
расстоянии 6 см книзу от заднего угла акромиального отростка лопатки, по-
этому разрез никоим образом не должен доходить до этого уровня. Помимо
направления и длины разреза через дельтовидную мышцу, необходимо точ-
но определить расположение его, ибо он должен привести нас как раз к

---

ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА 175
заднемедиальному отделу суставной сумки и не отклониться в сторону. Эта
цель будет достигнута, если середина косого разреза пересечет вертикаль-
ную линию, проходящую через задний угол акромиального отростка, на 4 см
ниже последнего. Сделав такой разрез и раздвинув края раны крючками
Фарабефа, вы увидите второй слой мышц, состоящий из m. infraspinatus и
т. teres minor. Их волокна расположены в косом направлении, близком к
поперечному, и потому, если бы вы вздумали сделать вертикальный разрез
через них, то почти целиком перерезали бы поперек обе мышцы. Иногда
бывает довольно ясно виден щелевидныи промежуток между обеими мышца-
ми, и тогда, конечно, вы должны использовать его, чтобы проникнуть к
суставной сумке, лежащей непосредственно под мышцами. Если, однако, вы
не видите этого промежутка и не можете раздвинуть мышцы тупым путем,
то сделайте в них небольшой разрез, параллельный их волокнам, т. е. почти
поперечный. Остается вскрыть в том же направлении суставную сумку, и
из нее потечет гной. Отведя плечо больного, введите в сустав палец, и
если он свободно помещается в полости сустава, то остается лишь ввести
дренажную трубку и уменьшить двумя-тремя швами рану дельтовидной
мышцы. После такой операции рука должна быть фиксирована при помощи
картонно-гипсового или проволочного треугольника Мидельдорфа в положе-
нии отведения под углом около 50°, ибо только при таком положении дре-
нажная трубка не будет придавлена головкой плеча
1
.
Так намерен был я поступить, приступая к операции у М. на следую-
щий день после его поступления в больницу.
Сперва я расширил переднюю рану и нашел в полости сустава немного
гноя. Головка плечевой кости оказалась почти неизмененной, и только на
границах хрящевой поверхности ее и по сухожилию m. bicipitis brachii раз-
рослись дряблые грануляции. Такое исследование было необходимо для того,
чтобы выяснить, не нужно ли будет вместо артротомии сделать резекцию
плечевой головки; если бы хрящевой покров ее оказался глубоко изъеден-
ным, чего легко было ожидать при трехнедельной давности болезни, то, ко-
нечно, надо было бы отпилить головку, т. е. произвести типичную резекцию
сустава. Найдя головку неповрежденной, я вскрыл сустав сзади, по только
что описанному способу, но, к моему удивлению, оказалось, что полость
суставной сумки была очень мала и дренажная трубка, введенная в задне-
медиальный отдел ее, совсем сдавливалась плечевой головкой. Была ли это
анатомическая особенность данного случая или суставная сумка сморщилась
и потеряла свою растяжимость вследствие длительного воспаления, я не
могу сказать, но во всяком случае мне не оставалось ничего другого, как
резецировать плечевую головку, чтобы таким образом превратить иделевид-
ную полость сустава в широкую и легко дренируемую. Для резекции суста-
ва передняя рана была расширена вниз, и получился разрез Лангенбека. Дре-
нажная трубка выведена через задний разрез, из передней раны вся полость
сустава выполнена йодоформной марлей. Рука иммобилизована крахмальной
' Иммобилизация с помощью треугольника Мидельдорфа придает конечности функционально не-
выгодное положение. Наилучшим видом иммобилизации является гипсовая повязка в положении отведе-
ния плеча до 90° и установки его на 15° впереди от фронтальной плоскости. Предплечье должно быть
согнуто в локтевом суставе до прямого угла и находиться в среднем положении между пронацией и
супинацией. Такое положение конечности наиболее выгодно в интересах максимального сохранения
функции, если останется анкилоз или тугоподвижность плечевого сустава (Ред.).

---

176 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
повязкой Дезо
1
. На следующий день температура 38,8°, пульс 148. Инъекции
камфоры и вливание солевого раствора не улучшили пульса, и на 4-й день
после операции больной умер. Оперативная помощь опоздала.
Разбирая предыдущий случай, мы коснулись вопроса о флегмонах дель-
товидной области и говорили о причинах, вследствие которых могут образо-
ваться гнойные скопления в spatium subdeltoideum. К ним надо прибавить
еще одну возможность, о которой уместно упомянуть именно теперь, когда
мы закончили рассмотрение вопроса о гнойном воспалении плечевого суста-
ва. Дело в том, что при гнойном омартрите
2
, как и при всяком другом гной-
ном артрите, гной может выйти за пределы суставной сумки и образовать
параартикулярные затеки. Это, конечно, происходит в тех местах, где фиб-
розная капсула наиболее слаба или даже образует щелевидные дефекты, че-
рез которые синовиальная оболочка выпячивается наружу. Таких мест на
плечевом суставе два: одно в sulcus intertubercularis, где синовиальная обо-
лочка образует выворот вдоль сухожилия m. bicipitis brachii, облекая его на
протяжении нескольких сантиметров; другое находится в переднем отделе
суставной сумки под m. subscapularis: здесь расположена весьма постоянная
слизистая сумка, bursa m. subscapularis, всегда сообщающаяся с полостью
сустава через щель в фиброзной капсуле. И эта слизистая сумка, и vagina
mucosa m. bicipitis наполняются гноем при воспалении сустава, и через их
тонкие стенки гной легко может проникнуть под m. subscapularis, resp. в
spatium subdeltoideum.
Итак, мы знаем теперь, каково происхождение глубоких флегмон дель-
товидной области. Травма, остеомиелит, параартикулярные гнойные затеки
и гнойные воспаления слизистых сумок могут лежать в их основе. Чтобы
ознакомиться с клинической картиной и лечением этих флегмон, разберем
следующий весьма типичный случай.
Ахм. X., 38 лет, поступил 6/IX 1946 г. по поводу обширной флегмоны верхней трети
правого плеча в дельтовидной области. Болезнь началась 25 дней тому назад без всякой
видимой причины. Появились боли в дельтовидной области и лихорадка, постепенно образо-
валась припухлость. Движения в плечевом суставе стали болезненными и ограниченными.
Теперь в верхней трети плеча по переднему краю дельтовидной мышцы кожа истончена и
готова прорваться, вся дельтовидная область красна, припухла и обнаруживает зыбление; над
лопаткой также значительная припухлость. Нормальные стройные очертания дельтовидной
области совершенно исчезли; не видно отчетливо выступающей у здорового человека округ-
лой выпуклости под акромиальным отростком, обусловленной головкой плечевой кости. Не
видно моренгеймовой ямки и sulcus deltoideopectoralis, а вместо всего этого видна бесформен-
ная припухлость, которая при ощупывании обнаруживает явственное зыбление. Общее состо-
яние больного довольно тяжелое, температура 39,3°, пульс 116; в моче следы белка.
' При отсутствии разрушения плечевой головки теперь избегают производить ее резекцию. Не
надо стремиться во что бы то ни стало продвинуть дренажную трубку в полость сустава, и ради этого
нет смысла производить удаление головки плеча, как это делали прежде.
Артротомия, орошение полости сустава антибиотиками и введение их в края раны и, конечно,
надежная иммобилизация глухой гипсовой повязкой дают хорошие лечебные результаты и предпочти-
тельнее, чем резекция сустава.
Иммобилизация конечности в положении приведения невыгодна, так как в случае развития анки-
лоза рука фиксируется в положении крайне неудобном для функции (Ред.).
2
Омартрит — воспаление плечевого сустава (Автор).

---

ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА 177
На первый взгляд флегмона производит впечатление подкожной, но есть
основания думать, что это впечатление не верно. Прежде всего, такой бо-
лезненности и ограничения движений в плечевом суставе не было бы, если
бы флегмона была только подкожной. Кроме того, весьма важно, что воспа-
лительная припухлость распространяется и в область лопатки; здесь она
никоим образом не может быть объяснена лишь воспалительной инфильтра-
цией подкожной клетчатки, ибо кожа здесь имеет почти нормальный цвет,
подвижна, и только под ней ощущаются плотные, болезненные, невидимые,
воспалительно инфильтрированные мышцы; если здесь есть гной, то только
между мышцами или под ними. Уже этих двух признаков достаточно для
заключения, что гнойное скопление находится под дельтовидной мышцей,
но это подтверждается и формой воспалительной припухлости: она почти
точно соответствует форме дельтовидной мышцы и лишь спереди и сзади
несколько выходит за ее пределы. Истончение кожи у переднего края
m. deltoidei следует объяснить тем, что здесь гной уже проник из spatium
subdeltoideum наружу через sulcus deltoideopectoralis.
Итак, мы распознали флегмону под дельтовидной мышцей, распростра-
нившуюся, по-видимому, уже в лопаточную область. Каково же может быть
происхождение этой флегмоны? Об остеомиелите плечевой кости приходит-
ся думать меньше ввиду весьма зрелого возраста больного: ведь это болезнь
почти исключительно подростков и детей. Для предположения о гнойном
артрите, давшем обширный затек гноя в spatium subdeltoideum, также нет
оснований, ибо гнойные артриты не возникают беспричинно, а всегда быва-
ют следствием ранения сустава, острых инфекционных болезней или общей
гнойной инфекции. У больного X. болезнь началась вполне самостоятельно,
без всякой видимой причины. Естественнее всего предположить, что в ос-
нове ее лежит гнойное воспаление bursae subdeltoideae. Это самостоятель-
ная болезнь, правда, довольно редкая, и причины ее возникновения мало
известны. Вполне понятно, почему так часто наблюдаются острые и хрони-
ческие воспаления локтевой и надколенной слизистых сумок, которые почти
постоянно травмируются и весьма нередко непосредственно повреждаются.
Здесь же, в дельтовидной области, большая слизистая сумка расположена
глубоко, под дельтовидной мышцей, между ней и большим бугром плечевой
кости; поэтому она мало подвержена травматизации, и неясно, какие имен-
но условия вызывают острые гнойные воспаления ее. Можно считать доста-
точно установленным, что и в дельтовидной слизистой сумке, как в локте-
вой и надколенной, гнойному воспалению обычно предшествует хроничес-
кое серозно-фибринозное воспаление, вследствие чего тонкие стенки сумки
в значительной мере утолщаются; когда же она растягивается серозно-сли-
зистым или фибринозно-гнойным экссудатом, то превращается в кисту вели-
чиной с мандарин и выпячивается в виде округлой опухоли в латеральной
части дельтовидной области, и в ней можно обнаружить флюктуацию. Эта
определенно локализованная опухоль при бурейте настолько характерна, что
видевший ее хотя бы один раз никогда не смешает ее с разлитым бесфор-
менным утолщением в области плечевого сустава при туберкулезном пора-
жении его, а тем более с разлитой флегмоной дельтовидной области. Эта
характерная картина, однако, совершенно исчезает, когда гной выходит за
пределы слизистой сумки и разливается в spatium subdeltoideum. Весьма
возможно, что так началась болезнь и у нашего больного, который, конечно,

---

178 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
не обратил внимания на все детали развития процесса и не мог описать нам
изменения формы воспалительной опухоли.
Впрочем, точное определение этиологии в данном случае имеет почти
только теоретическое значение, и с практической точки зрения нам вполне
достаточно поставить диагноз поддельтовидной флегмоны. Всего же важнее
уметь правильно определить план операции и выполнить его.
Истончение кожи у переднего края мышцы ясно указывает нам, что не-
обходимо здесь сделать разрез, но и без этого истончения мы сделали бы
разрез вдоль переднего края мышцы по простым анатомическим соображени-
ям: именно здесь мы можем проникнуть в поддельтовидное пространство без
всякого повреждения дельтовидной мышцы. Мы сделали этот разрез и, введя
палец под мышцу, нашли, что гной помещается под дельтовидной мышцей,
омывая со всех сторон верхний конец плечевой кости, который, однако, ниг-
де не обнажен от мышц и надкостницы. Но, конечно, одного этого разреза
совершенно недостаточно, ибо поддельтовидное пространство обширно и
сложно по форме. Вспомните форму плечевого сустава и дельтовидной мыш-
цы и вы поймете, что spatium subdeltoideum состоит из тех же трех частей,
какие отмечаются в анатомии дельтовидной мышцы, — передней, латераль-
ной и задней; но этого мало: в нем есть еще верхняя часть, соответствующая
промежутку между акромиальным отростком и головкой плеча. Необходимы
поэтому широкие разрезы, расположенные таким образом, чтобы гной имел
свободный сток из всех частей дельтовидного пространства, особенно же ва-
жен разрез сзади, так как при лежачем положении больного именно здесь
будет застаиваться гной. Кроме того, болезненная припухлость в области
лопатки дает нам основание думать, что здесь уже образовался затек гноя.
Мы сделали второй разрез вертикально через всю латеральную часть дель-
товидной мышцы, от акромиального отростка, где она начинается, до места
прикрепления к tuberositas deltoidea плечевой кости; начать разрез у самого
акромиального отростка нужно было для того, чтобы гной не задерживался в
верхнем отделе поддельтовидного пространства. Конечно, такими разрезами
мы повредим волокна п. axillaris, идущие к передней части дельтовидной
мышцы, но перед этим нельзя было останавливаться, даже если бы неизбеж-
ным последствием такого разреза был паралич передней части мышцы.
Особые трудности представлял задний разрез, так как его надо было
провести вдоль заднего края дельтовидной мышцы, где в нее вступают или,
вернее, под нее направляются, п. axillaris и a. circumflexa humeri posterior,
но при разборе случая гнойного воспаления плечевого сустава я уже указал,
как надо делать разрез через заднюю часть дельтовидной мышцы, чтобы не
повредить нерва и артерии. Именно такой разрез мы сделали бы и здесь,
если бы задача наша сводилась только к дренированию заднего отдела spatii
subdeltoidei, но ввиду признаков гнойного затека в лопаточную область при-
шлось перенести разрез дальше кзади, к верхней половине заднего края
дельтовидной мышцы; этот край можно определить, соединив прямой лини-
ей медиальный конец spinae scapulae с tuberositas deltoidea плечевой кости.
Делая разрез вдоль заднего края дельтовидной мышцы, нужно иметь в виду,
что на всем протяжении этот край прочно фиксирован к подлежащим мыш-
цам крепкими волокнами соединительной ткани, и даже на трупе его отпре-
парировать весьма нелегко. N. axillaris и a. circumflexa humeri posterior рас-
положены на уровне середины заднего края мышцы, и потому в верхней

---

ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА 179
половине последнего мы могли безопасно сделать разрез через дельтовид-
ную мышцу вблизи края ее.
Там оказалось немного гноя в промежутке между m. infraspinatus и
т. teres minor с одной стороны, и m. deltoideus — с другой.
Через все три разреза поддельтовидное пространство дренировано рези-
новыми трубками и большими марлевыми выпускниками. После этой опера-
ции гнойный процесс быстро затих, температура стала нормальной, раны
скоро покрылись здоровыми грануляциями, и через месяц больной был вы-
писан выздоровевшим с узкими полосками грануляций на местах разрезов.
Конечно, к этому времени функции дельтовидной мышцы не могли вполне
восстановиться, и хотя больного мы больше не видели, однако можем быть
уверены, что он пользуется своей рукой почти как здоровой.
Остеомиелит верхнего конца плечевой кости дает картину, очень похо-
жую на поддельтовидную флегмону. Так же, как при последней, при нем
имеется опухоль, занимающая почти всю область дельтовидной мышцы или
преимущественно переднюю часть ее. Опухоль эта резко изменяет нормаль-
ные стройные очертания плечевого сустава, и часто в ней определяется
явственная флюктуация. В отличие от простой флегмоны вы найдете сгла-
живание моренгеймовой ямки и sulci deltoideopectoralis или даже распрост-
ранение опухоли на эту область, а также увеличение объема и отек всего
плеча до локтевого сустава. Нередко на внутренней стороне плеча имеется
даже флюктуирующий затек гноя. Однажды я видел затек, распространив-
шийся на заднюю сторону плеча вдоль лучевого нерва и под длинную голов-
ку т. tricipitis brachii.
Эпифизарный хрящ головки плечевой кости внутренним концом располо-
жен внутри капсулы плечевого сустава, и потому у детей и подростков осте-
омиелит почти всегда сопровождается гнойным артритом и эпифизеолизом го-
ловки. И у взрослых я наблюдал гнойный омартрит при остеомиелите. В боль-
шинстве случаев воспаление сустава и разрушение головки плеча протекают
незаметно, без особых симптомов, и обнаруживаются только при операции.
При этой тяжелой форме остеомиелита часты смертельные исходы.
Приведу два примера.
1. Петр А., 19 лет, поступил в отделение 16/IX 1936 г. Заболел внезапно 10/IX высо-
кой лихорадкой, начавшейся после озноба. В подмышечной ямке 2 недели назад было не-
сколько гнойничков, которые больной выдавливал, и после этого он стал чувствовать боли в
плечевом суставе. Больной попал вначале в терапевтическое отделение, где у него предпола-
гали малярию, но через 4 дня, ввиду появления опухоли в области плечевого сустава, его
перевели в гнойное отделение. Вся дельтовидная область увеличена в объеме, контуры мышц
сглажены. Плечо также увеличено в объеме и отечно. Отек распространяется и в подклю-
чичную область. В подмышечной ямке поперечные валики отечной и покрасневшей кожи.
Больной оберегает руку от всяких движений; даже легкая попытка отвести ее вызывает силь-
ную боль. Распознан остеомиелит верхнего конца плечевой кости, вероятно, с гнойными зате-
ками в подмышечную ямку и на плечо, и 17/IX сделана операция под эфирным наркозом.
Разрез через переднюю часть m. deltoidei; найдено небольшое количество гноя, обнажение от
надкостницы и шероховатость диафиза плечевой кости. Вдоль кости образовался затек гноя,
в который свободно проникал палец по медиальной стороне диафиза. Для дренирования этого
затека сделан второй разрез в sulcus bicipitalis medialis, причем сосуды и нервы были отодви-
нуты кзади. Эпифизарный хрящ плечевой головки разрушен нагноением, головка отделилась
и лежит в суставе в виде секвестра. Под клювовидным отростком лопатки обнаружен гной-
ный затек.

---

180 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
Операция принесла лишь небольшое облегчение. Посев крови дал рост золотистого ста-
филококка. К 23/IX появился большой отек кисти и предплечья. В области локтевого сустава
большая опухоль, но при пробном проколе его ничего не получено. Вторая операция произве-
дена 23/IX. Передний разрез, произведенный во время первой операции, продолжен далеко
вниз по sulcus bicipitalis lateralis, и таким образом обнажен почти весь диафиз плечевой кости.
Появилось сильное и упорное кровотечение, а для наложения жгута не было места. Долотом
вскрыт костномозговой канал на протяжении трех четвертей диафиза, и везде в нем найден
гной. Огромная рана выполнена йодоформной марлей.
И после этой операции состояние больного оставалось очень тяжелым, температура под-
нималась по вечерам до 39 и 40°. Больной стал жаловаться на боли в левом плече, по ночам
бредил. Пульс стал частым и малым.
По настоятельной просьбе отца больного 28/IX сделана в несколько минут экзартику-
ляция плеча под эфирным опьянением. Перед операцией сделано внутривенное вливание глю-
козы со строфантом, а после нее — переливание крови. Вечером больной умер. На вскрытии
найдены абсцессы в легких и почках и гнойный остеомиелит левой плечевой кости.
2. Виктор Б., 11 лет, поступил 17/VII 1936 г. Болен около месяца. Началось с ноющих
болей в левом плече; вскоре повысилась температура, появилась краснота и припухлость на
внутренней стороне верхней трети плеча. Ознобов не было. Больного лечили от воспаления
легкого, а руку — ихтиоловой мазью. Общее состояние мальчика недурное, но он анемичен и
у него имеется компенсированный порок сердца. Температура 37,5°, пульс 100. Вся левая
дельтовидная область увеличена в объеме и деформирована, fossa Mohrenheimii и sulcus
deltoideopectoralis сглажены. На передней стороне плеча, у края дельтовидной мышцы, резко
зыблющийся абсцесс с покрасневшей кожей над ним. Такой же абсцесс на латеральной сторо-
не плеча несколько ниже. Движения в плечевом суставе невозможны.
Распознан остеомиелит плечевой кости, и 18/VII сделана операция под эфирным нарко-
зом. По вскрытии переднего абсцесса сильно потекла венозная кровь и стали выходить под
большим напором сгустки крови. V. cephalica была цела. Полностью разрушена и распалась на
отдельные секвестры отделившаяся головка плеча. Кровоточащий разрез затампонирован; сде-
лан резекционный разрез Лангенбека, но из него тоже сильно потекла кровь. Предположено,
что кровотечение зависит от повреждения больших подмышечных сосудов в результате на-
гноения или острым краем диафиза плечевой кости, и спешно сделана перевязка a. subclaviae
под ключицей. После этого кровотечение значительно уменьшилось, но не вполне прекрати-
лось. Отпилен разрушенный верхний конец диафиза плеча и удалены остатки головки плеча.
Вскрыт абсцесс на латеральной стороне плеча, и только здесь найден в небольшом количе-
стве гной. В сустав введена дренажная трубка, и все дельтовидное пространство рыхло вы-
полнено марлей. Немедленно после операции сделано переливание крови (450 мл).
После операции держалась высокая температура и рана вяло гранулировала. 10/VIII
замечен отек и болезненная припухлость с покраснением кожи в области локтевого сустава,
и на другой день произведена вторая операция. Двумя боковыми разрезами вскрыт большой
гнойник в локтевом сгибе, у самой капсулы сустава. Задним резекционным разрезом Ланген-
бека вскрыт сустав, и из него вытек фибринозно-гнойный экссудат. Суставные хрящи оказа-
лись неизмененными. Плечевая кость только на небольшом участке была лишена надкостницы.
Срезаны блок и eminentia capitata с частью двух ядер окостенения. Резекционная рана заши-
та редкими швами с марлевым выпускником, а абсцесс в локтевом сгибе дренирован резино-
вой трубкой. Сустав фиксирован гипсовой задней шиной в виде желоба.
После этой операции больной стал поправляться. 10/XI был извлечен выдвинувшийся
из резекционной раны секвестр нижнего конца плечевой кости, и через 2 дня больной выпи-
сан в хорошем состоянии, с почти зажившими ранами.
Мы описали редкий случай биполярного остеомиелита плечевой кости.
В другой раз мне пришлось спешно перевязать a. subclavia под ключицей у
больного 53 лет, который был оперирован по поводу флегмоны субдельто-
видного пространства. В обоих случаях в дальнейшем никаких расстройств
кровообращения в руке не было.

---